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活体肝移植的术后护理
活体肝移植是90年代初刚刚兴起的一项治疗终末期肝脏疾病的新方法,具有供肝来源广泛,适合我国未建立"脑死亡法"的国情;由于经过认真的术前准备,且供肝冷保存时间短,所获取的供肝质量高;由于有血缘关系,故移植术后免疫排斥发生率低;免疫抑制剂用量相对小、费用低等优点.
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关于脑死亡临床诊断标准的刍议
继1959年法国神经外科医师Mollaret和Goulon[1]对严重脑外伤呼吸停止状态提出"超昏迷"的新概念和1968年美国哈佛大学医学院首先提出"脑死亡"命名以来[2], 迄今为止,世界上已有80多个国家以及我国港、台地区颁布了脑死亡法并按脑死亡的临床诊断标准执行.在此期间, 对"脑死亡"的定义曾存在两种不同观点: 脑干死亡和全脑死亡.其实两者并不矛盾, 因脑死亡是一个渐进过程,颅内神经元并非同时步入死亡,其先后顺序为脑干-大脑皮质-海马-下丘脑.脑干死亡是脑死亡的基本条件,故也可以代表脑死亡.不过当前国际上对"脑死亡"定义的共识是[3]:"脑死亡"系指枕骨大孔以上颅腔内(包括颈髓1)全部神经元功能的永久性丧失.遗憾的是,目前各国对脑死亡的临床诊断指标尚缺乏统一的标准,需要进一步取得共识.笔者根据近年来个人在脑死亡临床诊断工作中的经验体会, 提出脑死亡临床诊断指标标准的刍议如下.
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肝脏移植热缺血损伤的研究进展
肝脏移植历经30余年的努力,已取得较大进展.进入90年代以后,肝移植每年以5*!000~8*!000例速度递增,成绩斐然.然而由于供肝来源远较受体为少,同时在脑死亡法尚未通过的国家如中国、日本等无法实施有心跳供者(heart-beating donor,HBD)供肝,迅速膨大的等待供肝人数与供体短缺的矛盾日益突出.目前在我国所采用的供肝几乎均来自无心跳供者(non-heart-beating donor,NHBD),供肝不可避免地经历了一段热缺血损伤,而且在冷保存及肝复流过程中会进一步遭受损伤.除经济、技术等因素外,供肝质量不好被认为是制约我国肝移植长期疗效提高的重要因素.供肝的缺血时间与灌注保存方法均影响肝移植并发症的发生和预后.在供肝保存的研究中,一般将供肝血循环的阻断到冷灌注开始这段时间,称热缺血.临床实践中全肝离体的热缺血时间一般认为不宜超过5 min.而一些实验证据提示肝脏所能耐受的实际热缺血时限可达60 min以上[1].进一步探讨肝脏移植热缺血损伤的时限及其与术后并发症及预后的关系有着极其重要的临床意义,并可大限度地缓解供体器官短缺的现状,挽救更多濒临死亡的病人.
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国外脑死亡研究近况
当前,我国正在讨论和制订"脑死亡法",现将国外脑死亡研究近况介绍如下,以供参考.
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论人体器官有偿捐赠的可行性及伦理学问题
继公开讨论脑死亡法和器官移植法之后,移植学家、社会学家、伦理学家和法律界人士又对是否给予器官捐献者个人或家属经济补偿展开了讨论[1, 2].本文以美国和伊朗为例介绍目前移植器官短缺的现状及对捐赠模式的影响,论述实施有偿器官捐赠面临的伦理学问题,以及在我国施行器官有偿捐赠的可能性与设想,为中国器官移植事业的发展提供参考,并促进其与国际接轨.
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中国大陆活体肝移植的概况
1963年,Dr.Starzl施行了第一例人体原位肝移植.随着肝脏外科技术进步、移植免疫学、药物学等学科的迅猛发展,全世界迄今已施行肝移植11万余例,1年生存率达85%~90%以上,肝移植已经成为治疗终末期肝病的惟一途径,其技术得以迅速推广和发展,术式和病例数日益增多.供肝匮乏来源一直是影响肝移植深入发展的世界性难题.在欧美国家,由于严重供肝来源不足,每年只能有1/5~1/4的患者能获得移植的机会;在尚未制定"脑死亡法"的国家,供肝缺乏的矛盾更加突出,每年数以万计的患者在等待供肝的过程中死亡或者病情加剧.
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亲情感天动地医术精益求精--亲体部分肝移植纵横谈
亲体部分肝移植(以下简称亲体肝移植)是指切取健康亲属的部分肝脏移植给罹患晚期肝胆疾病患者的一种治疗方法,它是20世纪90年代才兴起的一项新医疗技术.目前,这项技术仅在日本、欧美少数国家和地区普遍开展.与常规肝移植相比,亲体肝移植具有以下优点:①拓宽了供肝来源,在尚没有<脑死亡法>的我国,更具有实际意义.只要是身体健康的亲属,均可作为供体.②因为有血缘关系,所以组织相容性好,排斥反应小.③手术前准备可以做得充分,故手术成功率高,预后好.④整个手术的费用低,只有常规肝移植费用的1/2~1/3.总之,亲体肝移植比较适合我国国情,它将是我国肝移植发展的主要方向.
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日本亲属活体肝移植的现状
至2000年6月止,日本已成功施行亲属活体供肝移植约1 000例,自1997年6月脑死亡法通过以来,已有4例脑死亡者的肝脏用于移植。现将日本开展肝移植的情况介绍如下。 一、适应证 日本肝移植研究会1998年登记报告[1]的627例亲属活体部分肝移植,受者的原发病中,胆汁淤滞性疾病占80!%,其中88.8!%为小儿患者,主要为胆道闭锁症(94%),除此之外为终末期肝功能衰竭、代谢性疾病、包括乙型肝炎和丙型肝炎在内的肝细胞性疾病、血管性疾病以及肝脏肿瘤等。而在1999年6月15日统计的890例亲属活体部分肝移植中,胆汁淤滞性疾病占71.6!%,因急性肝功能不全施行亲属活体部分肝移植的手术病例增多至91例(9.8!%)[2]。
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从"脑死亡法"的鼓与呼看医学与社会的发展与进步
千百年来,深受儒教文化浸润的中国人,形成了"乐生而恶死"的独特死亡观,人们对死讳如莫深,日常生活中,谈论死亡是不合适宜的,甚至连"死"这个字也成为人们为厌恶的字词,恶毒的诅咒也是"你去死"之类,出于对死亡的厌恶和恐惧,即使在生活中,连正常文字应用也被其它文字所取代.某人死了,被说成"某某走了"、"他去了"、"升天了"等等.在这样一种文化背景下,现在许多专家教授正在大张旗鼓地鼓吹与呼吁"脑死亡"立法,咋一听,简直天方夜谭:人死了就死了,还要立法?不可理解,简直不可理喻!静心思之,它寓示着医学与社会的发展与进步,也是对死亡认识的一个重新认识的过程,是人类文明的进步,是整个人类对待死亡的一次飞跃.
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弄清什么是脑死亡,才能解决立法争论
2002年8月,卫生部副部长黄洁夫在接受中央电视台的采访时明确表示:中国制定脑死亡法是十分必要的,卫生部组织有关专家深入讨论、起草制订的符合中国国情的脑死亡诊断标准初稿已完成,目前正在广泛征求各方面意见,进行修改完善.据悉,这也是1986年以来中国医学专家多方呼吁为脑死亡立法之后,国家卫生部官员首次公开表示给予支持.