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疾病诊断术语与ICD-10编码
病案不可缺少的内容之一是医生对诊断的书写,诊断是医患关系建立的支点,又是对医疗处理卫生统计、医疗付款、医患纠纷的重要依据之一.临床医生能否严格地、科学地填写诊断,对医院的医疗质量管理,病案质量管理、疾病分类、避免医疗纠纷以及即将实施的病种付费均有着重要的现实意义.不规范的诊断对ICD-10的影响是直接的.
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疾病分类中主导词选择的技术探讨
目的 寻找ICD-10编码主导词查找的佳途径,提高ICD-10编码的准确率.方法 提取1000个常用诊断术语ICD-10编码的主导词,然后将它们进行技术整理、归纳总结.结果 ICD-10编码主导词的寻找是有规律可行的,能在索引中找到正确编码的主导词才是正确的主导词,必须多实践、多思考、多学习才能掌握其规律.
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ICD-10以人名、地名命名的诊断术语剖析
我国将开展使用新的国际疾病分类法ICD-10,由于ICD-10是多轴心分类法,疾病名称是原文直译,例如:米诺尔病是脊髓中央部出血、班德尔环是病理性子宫收缩环等均以首次报告者命名;有些疾病诊断术语以首先发现该病的医疗单位命名,例如:惠特莫尔病是类鼻疽,惠特莫尔是印第安医疗局;有些病同时由多人发现,故中文是同一疾病诊断术语,但ICD-10中的疾病译名却有几个.
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解决病案首页存在问题的对策
一、存在的问题(一)诊断名称书写不规范、不符合ICD要求:多数医师习惯于传统方式书写疾病诊断,与ICD分类对诊断书写要求不尽相同.医师们不了解ICD分类原则,例如"某某术后"、"某某息肉摘除术"、"颅脑外伤"、"老年性哆嗦症"等做为疾病诊断."某某术手"既可是手术后的放疗或化疗,又可以理解为外科手术史或手术后的残存状态;"某息肉摘除术"应该是手术操作名称而不能做为疾病诊断;"颅脑外伤"分不清是皮外伤还是颅骨骨折,是脑震荡抑或脑挫伤,是开放性还是闭合性损伤;临床根本不存在"老年性哆嗦症"这一诊断术语.
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疾病诊断书写存在的问题
我国使用国际疾病分类已有十多年的时间,但临床医生对它的认识却不容乐观.据有关人员调查显示,目前在我国医科院校中,有关国际疾病分类知识教育仍很薄弱,临床医师对ICD-9的知识、用途、临床诊断术语与国际疾病分类的联系也了解甚少.因此在工作中往往临床医师填写的诊断与国际疾病编码要求有一定的差距,造成部分疾病分类错误,直接影响今后病案的开发利用.
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基于ISNTCM的壮医诊断术语英译策略
壮医作为广西特色的民族医药,其简便廉验具有极其重要的对外推广价值,在国家《壮瑶医药振兴计划》《中华人民共和国中医药法》颁布的背景下,壮医已经走出国门,得到越来越多国家人民群众的欢迎和依赖.然而由于其语言的特殊性,至今少有学者对其英译策略进行研究,限制了壮医的推广应用.故首次选取壮医诊断术语作为研究内容,通过对比壮医诊断方法与中医诊断方法的异同,探讨壮医诊断术语的英译思路,提出在其英译过程中采用或借鉴中医诊断术语英译原则及方法等策略.
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对WHO前列腺癌伴神经内分泌分化诊断标准的解读
前列腺神经内分泌癌因具有抵抗雄激素受体( AR)信号的抑制而具有高度侵袭的生物学行为,因此可能代表一种特殊类型的前列腺癌。从近来经雄激素去势治疗的患者中获得的新临床和分子学方面的资料来看,高度强调了完善前列腺癌中神经内分泌( neuroendocrine)分化谱系和细化其诊断术语的必要性。2013年7月31日,国际前列腺癌基金会( the Prostate Cancer Foundation)成立了一个工作委员会,主要探讨前列腺癌伴神经内分泌分化的病理学分类及其分子生物学特征[1]。其分类主要包括:(1)普通型前列腺腺癌伴神经内分泌分化;(2)腺癌伴潘氏细胞样神经内分泌分化;(3)类癌;(4)小细胞癌;(5)大细胞神经内分泌癌;(6)混合性神经内分泌癌-腺泡性腺癌。本文旨在重点介绍前列腺腺癌伴神经内分泌分化的形态学分类、诊断标准、免疫表型特征和治疗预后等,以提高对本病的认识。
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重新评价非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤的组织学分级
组织学分级是评估膀胱癌预后重要的特征之一[1]。自从1973年世界卫生组织( WHO)对乳头状尿路上皮肿瘤引入3级分级系统以来,尿路上皮癌的组织病理学分类和分级一直是争论的焦点[2-3]。1998年,国际泌尿病理协会( ISUP)针对膀胱乳头状尿路上皮肿瘤举行了一次共识会议,对1973 WHO分级系统进行了部分修正,并正式引入“低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤( PUNLMP)”这一诊断术语。1999年的WHO分类又介绍了一种新的分类系统,除了引入PUNLMP之外,仍然保留了1973年WHO的3级分级系统。1973年WHO分类的1级肿瘤在1999年分类中被再分为PUNLMP和1级肿瘤,由此进一步造成了诊断和理解的困惑。随后的2004年WHO分类则延续了1998年ISUP的分类方法,将非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤分为四个范畴:乳头状瘤、PUNLMP、低级别癌以及高级别癌(表1)[1-3]。
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国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会国际多学科肺腺癌分类(2011年版)解读
世界上发病率及病死率高的恶性肿瘤是肺癌,腺癌是其中常见的组织学类型,约占肺癌的半数.近年来,由于临床和基础研究的进展,特别是确定了肺腺癌中存在表皮生长因子受体(EGFR)突变及对EGFR酪氨酸激酶抑制性药物有着治疗反应,目前医药界投入了大量的人力和物力,从事临床治疗和分子生物学研究.而组织学分类、诊断术语及诊断标准的统一,是观察疗效和比较各试验是否有效的重要基础,因此迫切需要修订世界卫生组织( WHO)2004年版分类.
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白质损害的进展
白质损害在1987年由加拿大神经病学家 Haehniski用"白质疏松"来定义.脑白质疏松症(Leukoaraiosis,LA)是一个影像学诊断术语,用于描述头颅CT扫描时发现的脑室周围白质异常低密度或磁共振(MRI)检查时T2加权图像上见到的双侧性、弥漫性大脑白质高信号即白质高信号灶[1].
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对老年性肺炎有关问题的认识
老年性肺炎(geriatric pneumonia,pneumonia in the elderly)不是一个标准的诊断术语,但将之单纯看做是发生在老年人的“肺炎”是不合适的,因为老年性肺炎在病因、发病及临床表现各个方面有其特殊性,与一般成人肺炎相差较大。对其缺乏认识或错误认识,或重视不够,将导致误诊、误治或延误治疗。早在1892年,William Osler即对老年性肺炎进行了描述:“老年人肺炎可以是隐匿的,没有寒战,咳嗽、咳痰轻微”[1]。研究发现,人类生命的两端是肺炎的高发年龄段,呈V字形或倒钟形,在60岁后发病率明显升高,且老年人肺炎较为严重[2]。欧美国家研究显示,超过65岁老年人肺炎患病为8.4‰,而超过90岁人群,肺炎患病率升高6倍以上[3]。我国尚缺乏相关数据。对于年龄划分,目前没有统一的标准,通常以65岁以上为老年人,但随着生活和保健水平的提高,人类健康状况改善,寿命延长,从医学意义上考虑,目前更倾向为以70岁为界。
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小脑蚓部畸形产前超声诊断的新进展
胎儿小脑蚓部畸形包括小脑蚓部缺失、发育不良、发育不全等,临床上常见于Dandy-Walker综合征(Dandy-Walker syndrome,DWS).胎儿小脑蚓部畸形是胎儿超声检查的难点,也是产前超声诊断的焦点,近年来倍受关注.传统小脑蚓部畸形产前诊断存在很多问题,如产前超声诊断及MRI误诊率很高,产前和产后诊断存在明显的差异,预后差异也很大等.有学者对DWS的传统分类方法提出质疑,一些文献中常混用蚓部畸形的诊断术语,但目前尚未提出明确的病理诊断标准.本文主要从诊断术语、认识、技术及病理等方面分析小脑蚓部畸形产前超声诊断存在的问题、原因及其解决对策.
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胃肠道活检标本诊断中病理诊断术语与认识的进展
胃肠道上皮性肿瘤既往由于缺乏统一的国际病理分类,同一病例的病理诊断在西方和日本不同病理学家之间会出现很大分歧.因此急需统一的国际分类,本文介绍1998年Vienna国际胃肠上皮性肿瘤分类、2000年WHO胃肠上皮性肿瘤诊断分类的新标准,以及根据上述分类原则修改的2002年Vienna分类方案,介绍新诊断术语的定义、标准和与旧术语的关系,应用新分类在结肠黏膜活检中可能出现结肠癌诊断不足的问题及建议.
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关于不完全性大动脉转位命名的商榷
不完全性大动脉转位广义上讲包括右心室双出口、Taussig-Bing畸形及除完全性大动脉转位、矫正性大动脉转位以外的几乎所有形式的大动脉异位连接.这种内容庞杂、包罗万象的分类命名显然缺乏真正的临床意义,也给临床工作带来诸多不便.因此近年来有的学者主张取消不用,从而避免目前工作中将不完全性大动脉转位与右心室双出口两个病名重叠应用的混乱现象.同时不完全性大动脉转位作为一种诊断术语也就失去其存在的意义.
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慢性喘息型支气管炎应循支气管哮喘治疗原则行糖皮质激素吸入治疗
编辑同志:目前国内慢性喘息型支气管炎(简称慢喘支)这个诊断术语用的比较普遍,某些地方似乎有些偏乱.实际上,临床上慢喘支尤其是激发试验和(或)扩张试验阳性的慢喘支与支气管哮喘(简称哮喘)的鉴别十分困难.以致使同一患者在不同医院、同一医院不同医生,甚至同一医生不同时间的诊治过程中诊断出现不一致.
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是否应该继续采用"肺原性心脏病"诊断术语
近拜读到<21世纪医师丛书刊-呼吸内科分册>(现改名<高级医师案头丛书-呼吸内科学学>),了解了呼吸内科近进展,受益非浅.然而,在有关慢性阻塞性肺疾病( COPD)合并急性呼吸衰竭的诊断与治疗一章中提到,文献上已对肺原性心脏病(肺心病)作为临床诊断术语提出异议,认为世界卫生组织(WTO)有关肺心病诊断的定义"是一个病理学上的定义,而不是功能上的定义.其临床价值有限",文中还引用了1994年有人提出应该放弃肺心病这一诊断术语的主张.并提出,目前文献上已将肺心病合并合并急性呼吸衰竭称为COPD合并急性呼吸衰竭,而肺心病只是COPD的一个并发症[1].
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关于是否该采用"肺原性心脏病"这一诊断术语答读者问
李羲医师提出的问题是我国呼吸内科领域中普遍存在的一个问题,值得共同讨论一下,使我国呼吸内科临床医学对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的认识能走向世界,并与国际接轨.
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澄清后循环缺血的临床概念提高诊疗水平
后循环缺血(posterior circulation ischemia)是指供应脑部的椎基底动脉缺血引起的病变[1],是临床常见的缺血性脑血管病.按照缺血的程度和持续时间,可分为短暂性脑缺血发作和脑梗死.但是,由于脑干和小脑缺血临床表现的多样性和非特异性,临床产生了许多混乱的概念,延误和影响了患者的治疗.澄清概念、规范诊断术语和程序,是目前面临的急迫任务.
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肝脏良性占位性病变的诊断与治疗
肝脏占位性病变是医学影像学诊断术语,指超声、CT或MRI等影像学检查时,肝实质内检出的异常回声区、密度区或信号区。肝脏占位性病变分为良性占位性病变和恶性占位性病变,肝脏良性占位性病变进一步分为肝瘤样病变和肝良性肿瘤。临床上肝脏良性占位性病变相对少见,约占肝脏占位性病变的4%~5%[1]。近年来随着影像学诊断技术的发展和健康体检的普及,其检出率逐渐升高。一些常见的肝脏良性占位病变如肝血管瘤、肝囊肿等,均能及时得到确诊与治疗。然而,由于肝脏良性占位病变种类较多,术前鉴别诊断困难,特别是一些少见、罕见的病种,容易被误诊,给患者带来沉重的精神及经济负担。如何提高肝脏良性占位性病变的鉴别诊断,选择合适的治疗方式,已成为肝胆外科医师关注的热点。为此本文对常见的肝脏良性占位性病变的诊治要点作一阐述。
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对"阑尾黏液囊肿致回盲部及末段回肠绞窄坏死一例"一文的点评
阑尾黏液囊肿(mucocele of the appendix)是一临床诊断术语,是对疾病的肉眼或大体描述,指因异常的黏液聚集造成的阑尾管腔扩张,可伴有管腔梗阻也可无明显管腔梗阻.