全动脉优先离断法在Ⅱ型胰头癌根治性切除中的应用价值

目的探讨全动脉优先离断法（TADF）在Ⅱ型胰头癌根治性切除中的应用价值。方法回顾性分析2012年5月至2014年1月在华中科技大学同济医学院附属同济医院采用TADF行根治性胰头十二指肠切除术的86例Ⅱ型胰头癌患者临床资料。其中男51例，女35例；年龄42～78岁，中位年龄65岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者胰腺血管的处理均采用TADF，预置肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）及肠系膜上动脉（SMA）阻断带，切断胰颈部，沿SMA前方、右侧和后方，完全离断胰头部与SMA、腹腔动脉干之间的血管、神经结缔组织；剥离或切除、重建SMV/PV，从而整块切除肿瘤。观察患者围手术期情况，包括手术完成情况、手术方式、术中出血量、术后并发症发生情况。结果86例患者均顺利完成根治性胰头十二指肠切除术，手术时间为4.6～8.3 h，术中出血量为200～600 ml。SMV血管侧壁切除修补26例，SMV血管切除端端吻合12例。围手术期无死亡患者。患者术后出血、胰瘘发生率分别为6%（5/86）、8%（7/86）。结论Ⅱ型胰头癌采用TADF行根治性切除术能保障手术安全性，减少术中出血量，并可提高其总体切除率和根治性切除率，降低SMV/PV的误切率。

机器人辅助胰头十二指肠切除术治疗胰头部恶性肿瘤

目的探讨机器人辅助胰头十二指肠切除术治疗胰头部恶性肿瘤的临床应用价值。方法回顾性分析2010年5月至2014年4月上海瑞金医院应用达芬奇机器人辅助胰头十二指肠切除术治疗的38例胰头部恶性肿瘤患者临床资料。其中男25例，女13例；平均年龄（59±10）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。采用“五孔法”置入3枚机器人专用套管（Trocar）及1枚镜头Trocar和1枚辅助Trocar，放入机器人臂，机器人辅助下行胰头十二指肠切除术。观察患者围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、手术情况、术后并发症和生存情况等。结果38例均顺利完成，完全切除（ R0）切除率97%（37/38），R1切除率3%（1/38），中位手术时间413（210～520）min，术中出血量320（50～1100）ml，淋巴结清扫数15(2～24)个。术后住院时间20(7～36) d，术后并发症发生率42%（16/38），其中胰瘘8例、胆瘘2例、术后感染6例。术后生存时间25（3～42）个月，无瘤生存时间14（5～28）个月。结论采取机器人辅助胰头十二指肠切除术切除胰头部恶性肿瘤安全、可行。

肝移植术后缺血型胆道病变并发门静脉高压症患者临床分析

目的探讨肝移植术后缺血型胆道病变（ITBL）并发门静脉高压症的发生、发展及其治疗、预后。方法回顾性分析2003年1月至2009年4月在中山大学附属第三医院肝移植中心行肝移植术且术后确诊为ITBL并发门静脉高压症的32例患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男28例，女4例；平均年龄（46±14）岁。对患者进行定期随访，观察患者门静脉高压症发生、发展及其治疗和预后情况。结果 ITBL确诊时患者合并轻度脾肿大11例，中度脾肿大14例，重度脾肿大4例，无脾肿大3例。随访期间5例病情稳定，脾肿大保持在轻度或由中度转为轻度；余27例脾肿大等门静脉高压症状随着ITBL病变进展而加重，其中发展至重度脾肿大者11例。53%（17/32）患者出现食管胃底静脉曲张，其中食管下段轻度静脉曲张2例，食管下段胃底轻-中度静脉曲张8例、中-重度静脉曲张7例。所有患者均接受经内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）或经皮经肝胆道造影术（PTC）途径介入治疗，行再次肝移植术11例、胆肠吻合术4例、胆总管切开取石+胆道探查术1例。患者存活18例，死亡14例，其中死于黄疸加深肝功能恶化4例、肝癌复发4例、上消化道大出血3例，再次肝移植术后重度感染1例、多器官功能衰竭1例、肾衰竭1例。结论大部分肝移植术后ITBL并发门静脉高压症患者随着ITBL进展而病情逐渐加重。治疗方式主要包括介入治疗、再次肝移植、胆肠吻合，患者预后极差。

隐源性肝细胞癌的临床特点及预后

目的探讨隐源性肝细胞癌（肝癌）的临床特点及预后。方法回顾性分析2001年1月至2012年12月在中山大学附属第三医院接受诊治的177例隐源性肝癌患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男138例，女39例；年龄30～82岁，中位年龄56岁。收集患者临床特征资料，调查HBV血清学标志物分布情况。根据不同的治疗方式将患者分为手术切除组（24例）、综合治疗组（88例）和保守治疗组（65例），比较3种治疗方法对患者生存率的影响。结果177例患者中男女比约为4∶1，年龄>60岁者占48.0%（85/177）；合并肝硬化者占90.4%（160/177），合并非酒精性脂肪性肝病、糖尿病者分别占19.2%（34/177）和21.5%（38/177）；抗-HBc阳性者占70.6%（125/177），AFP>400μg/L者占31.6%（56/177）；肝功能Child-Pugh分级A级占62.7%（111/177）；肿瘤直径≤5 cm者占35.6%（63/177），肿瘤单发者占54.2%（96/177）；巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期A期占9.6%（17/177）， B～D期占90.4%（160/177）。手术切除组患者1年生存率为92%，综合治疗组为65%，保守治疗组仅为8%。结论隐匿性HBV感染可能是隐源性肝癌的主要病因，非酒精性脂肪性肝病及糖尿病也可能对发病起重要作用。隐源性肝癌多发生在肝硬化基础之上，就诊时常常为中晚期，治疗效果及预后不佳，定期随访、早期诊断是改善预后的关键。

AFP阳性肝内胆管细胞癌患者的临床特征及其预后影响因素

目的探讨AFP阳性肝内胆管细胞癌（ICC）患者的临床特点及预后影响因素。方法回顾性研究2004年9月至2013年12月在中山大学附属第三医院接受诊治的57例ICC患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男34例，女23例；平均年龄（52±13）岁。根据入院后血清AFP检测结果将患者分为AFP阳性组（16例）和AFP阴性组（41例）。比较两组患者的年龄、性别、HBsAg，合并肝硬化、胆道病变，术前糖链抗原19-9（CA19-9）、手术方式、淋巴结转移、组织学分化程度等临床病理学参数。对患者进行随访，记录两组生存情况。临床病理学参数比较采用t检验、χ2检验或Fisher确切概率法，生存预后影响因素分析采用Log-rank检验和Cox比例风险回归模型多因素分析。结果 AFP阳性组中男性占94%(15/16)，明显高于AFP阴性组的46%(19/41)（χ2=10.747，P<0.05）。AFP阳性组合并肝硬化患者占88%(14/16)，明显高于AFP阴性组的37%(15/41)（χ2=11.937，P<0.05）。AFP阳性组患者无合并胆道病变，AFP阴性组12例合并胆道病变，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。手术方式为AFP阳性组患者预后的独立危险因素，根治性切除患者预后好（RR=26.813，P<0.05）。结论 AFP阳性ICC患者多合并肝硬化，较少合并胆道病变。手术方式为影响患者预后的独立危险因素，根治性切除是改善AFP阳性ICC患者预后的有效手段。

保留半肝动脉血流的肝门阻断在肝细胞癌肝切除术中的应用

目的探讨保留半肝动脉血流的肝门阻断（半肝阻断）在肝细胞癌（肝癌）肝切除术中的应用价值。方法回顾性分析2007年1月至2013年1月在南方医科大学南方医院肝胆外科行肝切除术的422例肝癌患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据术中采用入肝血流阻断法不同将患者分为半肝阻断组（140例）和Pringle组（282例）。半肝阻断组男114例，女26例；平均年龄（45±12）岁；采用半肝阻断法，沿肝固有动脉向上解剖游离出健侧肝动脉支，其余肝蒂包括患侧肝动脉、全肝门静脉及胆管以阻断带阻断。Pringle组男230例，女52例；年龄（47±13）岁；采用Pringle阻断法。比较两组手术时间，阻断时间，术中出血量，术后5 d内血ALT、TB峰值和术后并发症发生情况。观察两组患者2007～2009年和2010～2013年两个时间段数量的变化。两组数据比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。结果半肝阻断组患者术后5 d内血ALT、TB峰值分别为（179±53）U/L、（24±9）μmol/L，Pringle组相应为（291±126）U/L、（30±15）μmol/L，差异有统计学意义（t=-12.757，-5.777；P<0.05）。两组手术时间、阻断时间、术中出血量、术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。2007～2009年半肝阻断组患者占24.2%（53/219），2010～2013年升至42.9%（87/203）；2007～2009年Pringle组患者占75.8%（166/219），2010～2013年降至57.1%（116/203），两组数量变化差异有统计学意义（χ2=16.540，P<0.05）。结论与Pringle阻断法相比，采用保留半肝动脉血流的肝门阻断法患者肝癌肝切除术后肝损害较轻，其临床应用近年有增加趋势。

钇-90微球经动脉放疗栓塞治疗不可切除原发性肝癌疗效的Meta分析

目的评价钇-90微球经动脉放疗栓塞（TARE）治疗不可切除原发性肝癌（肝癌）的疗效。方法在Medline、Web of Science、Cochrane Controlled Trial Register (CENTRAL)和EMBASE数据库中检索2009年1月至2013年12月文献，英文检索词主要包括radioembolization、transarterial radioembolization、TARE、selective internal radiation therapy、SIRT、Yttrium-90、90Y、chemoembolization、transarterial chemoembolization、TACE及 hepatocellular carcinoma、HCC、liver cancer、liver tumor、liver neoplasm。辅以手工检索查找相关文献。将纳入文献的数据合并后，根据不同治疗方法将患者分为TARE组和经导管动脉化疗栓塞（TACE）组，提取患者肿瘤治疗反应情况和1、2、3年生存率的数据。采用Q检验进行文献异质性检验，采用绘制漏斗图和线性回归模型检验发表偏倚。结果经过筛选纳入的5篇文献质量为中高水平，共计591例患者，TARE 组292例，TACE组299例。采取固定效应模型进行Meta分析，TARE组患者对肿瘤治疗反应优于TACE组（RR=1.50，P<0.05）。TARE组患者2、3年生存率高于TACE组（RR=1.56，2.04；P<0.05）。结论与TACE 相比，TARE能明显提高不可切除肝癌患者的肿瘤治疗反应率和远期生存率。

缺血后处理对肝硬化大鼠肝脏缺血-再灌注损伤保护作用的免疫机制

目的探讨缺血后处理（IPO）对肝硬化大鼠肝脏缺血-再灌注损伤（IRI）的保护作用及其免疫机制。方法按随机数字表法将30只肝硬化模型SD大鼠随机分为IPO组、IRI组和单纯肝切除组（肝切组），各10只。IPO组先切除40％肝脏，阻断第一肝门20 min，然后反复缺血-再灌注3次，后持续再灌注；IRI组，切除40％肝脏，阻断第一肝门20 min后持续再灌注；肝切组切除40％肝脏。分别于术后6、24 h抽取大鼠下腔静脉血，检测ALT、AST、分化群（CD）4+、CD8+、调节性T细胞（Treg）百分率、白细胞介素（IL）-4、IL-10水平。3组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。结果恢复灌注6 h后，IPO组的ALT、AST分别为（1623±378）、（1993±469）U/L， IRI组相应为（2690±549）、（3020±577）U/L，IPO组ALT、AST明显低于IRI组（LSD-t=-4.21，-3.72；P<0.05）。恢复灌注24 h后，IPO组的ALT、AST分别为（307±76）、（555±137）U/L，IRI组相应为（518±105）、（1050±355） U/L，IPO组ALT、AST亦明显低于IRI组（LSD-t=-4.06，-3.37；P<0.05）。恢复灌注6 h后，IPO组CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+比值、Treg、IL-4、 IL-10分别为（57±5）%、（25±3）%、2.3±0.5、（8.9±0.4）%、（1.27±0.25）mg/L、（0.61±0.03）mg/L，IRI组相应为（52±6）%、（12±3）%、4.5±0.8、（7.3±0.3）%、（0.66±0.11）mg/L、（0.34±0.06）mg/L，IPO组CD8+、Treg、IL-4、IL-10较IRI组明显升高，CD4+/ CD8+比值明显降低（LSD-t=7.74，6.67，5.52，9.31，-6.69；P<0.05）。结论 IPO可能通过减轻免疫损伤发挥对肝硬化大鼠肝脏IRI的保护作用。

改良全骨髓贴壁法分离与纯化大鼠骨髓间充质干细胞

目的探讨有效的分离与纯化大鼠骨髓间充质干细胞（BMSCs）方案，并研究BMSCs基本生物学特性。方法取SPF级4周龄健康SD大鼠1只，采用改良全骨髓贴壁法分离提取BMSCs，用倒置相差显微镜观察细胞形态变化及其生长特性，利用流式细胞仪检测P3代细胞表面标志物，细胞计数试剂盒（CCK）-8法绘制P3代细胞生长曲线。结果体外分离的原代细胞可见典型的贴壁生长，形态以梭形和多角形为主，呈旋涡状细胞集落，约8 d可达80%以上融合。传代纯化后细胞形态均一，具有较强的增殖能力。生长曲线提示BMSCs呈S形趋势。P3代 BMSCs代表面标志物分化群（CD）29、CD90阳性表达，而CD11b、CD45阴性表达。结论改良全骨髓贴壁法可获得高纯度、增殖活跃、生物学特性稳定的BMSCs，BMSCs的生长曲线呈S形趋势。

siRNA沉默蛋白激酶Cε基因抑制胆管细胞癌生长及其作用机制

目的探讨小干扰RNA（siRNA）沉默蛋白激酶Cε(PKCε)基因抑制胆管细胞癌的生长及其作用机制。方法分别将PKCε-siRNA及阴性对照（NC）-siRNA转染至人胆管细胞癌QBC939细胞中，设立PKC组和NC组。另设未转染对照组（CTRL组）。采用细胞计数试剂盒（CCK）-8法检测细胞增殖抑制率，流式细胞术检测细胞凋亡率，蛋白质印迹法检测PKCε、survivin蛋白表达情况。3组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。结果PKC组细胞24、48、72 h的细胞增殖抑制率逐渐增高，分别为（7.52±0.33）%、（15.28±0.20）%和（37.12±0.45）%，与CTRL组比较差异有统计学意义(LSD-t =15.37，27.12，35.05；P<0.05)。PKC组细胞凋亡率（56.9±6.1）%明显高于CTRL组的（12.5±1.3）%(LSD-t=28.55，P<0.05)。PKC组PKCε、survivin蛋白表达水平较NC组、CTRL组降低。结论 siRNA沉默PKCε基因可能通过下调survivin蛋白表达，促进细胞凋亡从而抑制胆管细胞癌的生长。

门静脉动脉化对肝硬化大鼠肝再生的影响

目的探讨门静脉动脉化（PVA）对肝硬化大鼠肝再生的影响。方法取50只肝硬化模型大鼠，按随机数字表法随机分为PVA组（40只）和对照组（10只）。PVA组行PVA+门-腔静脉分流术，对照组未行任何处理。检测每组大鼠术后或入组后1周(T1)、2周(T2)、4周(T3)、8周(T4)4个时间点的肝脏湿重与体重比、增殖细胞核抗原（PCNA）阳性肝细胞百分率、DNA合成期（S期）肝细胞百分率。组内各时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用t检验。结果 PVA组大鼠T1、T2、T3、T4时间点的肝脏湿重与体重比分别为（3.72±0.26）%、（3.81±0.27）%、（3.83±0.31）%、（3.78±0.31）%，对照组为（2.84±0.37）%，PVA组较对照组明显增大（t=6.11，6.64，6.49，6.17；P<0.05）。PVA组T1、T2、T3、T4时间点的PCNA阳性肝细胞百分率分别为（76±6）%、（69±8）%、（20±5）%、（15±4）%，对照组为（11±2）%， PVA组较对照组明显增大（t=34.48，22.87，5.69，2.93；P<0.05）。随着时间的延长，PVA组内各时间点的PCNA阳性肝细胞百分率逐渐下降，差异有统计学意义（F=316.20，P<0.05）。PVA组T1、T2、T3、T4时间点的S期肝细胞百分率分别为（27.0±1.2）%、（20.5±1.4）%、（16.2±1.3）%、（13.5±1.3）%，对照组为（11.6±1.9）%，PVA组较对照组明显增大（t=21.97，12.15，6.30，2.68；P<0.05）。随着时间的延长，PVA组内各时间点的S期肝细胞百分率逐渐下降，差异有统计学意义（F=208.00，P<0.05）。结论 PVA能有效促进肝硬化大鼠肝再生，该效应随着时间的延长而下降。

腹腔镜胰头十二指肠切除术手术流程优化

腹腔镜手术切口小、视野清晰，微创优势明显，已成为21世纪外科学发展的主旋律。然而，腹腔镜胰头十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）切除脏器多，操作困难，消化道重建复杂，风险高。自1994年首次报道以来，LPD的发展经历了1994年至2007年的“山重水复疑无路”，2007年至2010年的“柳暗花明又一村”。2010年后，LPD在Mayo 诊所等医疗中心进入实用阶段[1]。2003年卢榜裕等[2]报道了国内首例LPD。笔者搜索万方数据库，发现仅有2篇文献的报道例数超过20例，多仅26例[3]，可见国内LPD发展缓慢，仍处于探索阶段，尚未形成成熟的手术流程。我们团队到Mayo 诊所观摩学习，体会到Kendrick和Cusati[4]提出的“六孔法”并不适合中国人相对瘦小的体型。因此建立适合中国人体型的LPD手术流程是在国内推广LPD的关键之一。

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《中华肝脏外科手术学电子杂志》2014年第3卷主题词索引

2015年第1期重点内容推介

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肝移植治疗Caroli病合并原发性肝癌一例体会

患者男，32岁。既往有乙型病毒性肝炎（乙肝）病史10余年。因反复腹痛4年，加重伴腹胀10 d入院。患者4年前因反复腹痛于外院诊断为“肝内胆管扩张症、胆管结石”，予保守治疗后好转。10 d前患者腹痛加重并出现腹胀，上腹部持续性疼痛，无发热、恶心等不适。体检：皮肤、巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，腹膨隆，未见胃肠蠕动波，全腹软，轻压痛，无反跳痛，未触及肿大胆囊，肝、脾未触及，移动性浊音阳性。实验室检查示血常规、肝功能基本正常，AFP 4.88μg/L。超声检查示腹腔大量积液；腹部CT示肝Ⅲ段原发性肝癌（肝癌），肝内胆管扩张并肝内胆管多发结石，胆源性肝硬化伴门静脉高压症（图1）。入院诊断：先天性肝内胆管扩张症（Caroli病），肝癌，胆源性肝硬化伴门静脉高压症。

胰头癌的外科治疗：理念变革与争议

根治性切除是胰头癌患者获得长期生存的关键手段。近年来，手术技术的发展和术式的改进已使胰头癌患者围手术期并发症发生率和死亡率显著降低，但其总体生存时间并未明显提高。随着人们对胰头癌生物学行为认识的深入，胰头癌的治疗理念发生了变化，其外科治疗虽取得了一定进展，但仍然存在较多争议。本文针对目前胰头癌外科治疗的热点与争议问题，包括胰头癌淋巴结清扫、胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision， TMpE）、联合血管切除、微创胰头十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）、姑息性切除、复发灶的处理及胰头癌合并肝转移的手术治疗等进行探讨。

胃癌切除术后胰瘘的影响因素及防治

胃部分切除或全胃切除加D2淋巴结清扫已在日本和许多国家地区作为进展期胃癌的标准术式。2010年欧洲医学肿瘤学学会也将D2淋巴结清扫作为进展期胃癌的标准术式[1]。随着外科技术的进步及胃癌（D2）标准根治术式的推广，术后感染、出血、吻合口瘘等以往较常见的并发症发生率有所下降，而术后胰瘘的发生率则呈上升趋势，尤其在联合脾、胰切除患者中有较高的发生率[2]。由于目前世界上尚无统一的胰瘘定义，各地报道胰瘘发生率也不同，从5.3%到49.7%各异[3]。胃癌术后并发胰瘘者，引流液每日可达数十至数百毫升，恢复快者常需数周，慢者可长达数月。此外，严重胰瘘常继发其他并发症，如电解质紊乱、腹腔脓肿、大出血、吻合口瘘、脓毒血症、多器官功能衰竭甚至死亡，给患者增加极大的痛苦和经济负担。因此，研究胃癌术后胰瘘的相关危险因素及诊治具有重要的临床意义。

胰头癌胰腺全系膜切除术

目前，包括胰头癌区域淋巴结清扫、胰头癌扩大根治术、动脉优先处理原则、联合血管切除重建技术等各种胰腺外科新技术都期望提高胰头癌外科切除率和完全切除（redical rection, R0）切除率，但大多数的患者未能达到真正意义上的R0切除[1-3]。复发转移是胰头癌患者行胰头十二指肠切除术后1年内再次住院的主要原因[4]，胰腺系膜是术后复发的重要部位[5-7]。目前关于胰头癌胰腺全系膜切除术(total mesopancreas excision，TMpE)在国外有少数的报道，但手术方法、切除范围各有差异[8-14]。本文结合本单位开展的胰头癌TMpE [15-16]，探讨其方法和策略。