劈离式肝移植的临床应用

目的探讨劈离式肝移植（SLT）的安全性及疗效。方法回顾性研究2008年1月至2013年8月在武警总医院器官移植研究所行SLT的10例供者和19例受者临床资料。受者中男9例，女10例；年龄7个月～62岁，中位年龄31岁；儿童9例，成人10例；移植物重量与受体体重比（GRWR）为1.0%～4.3%。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。10例尸体供肝均采用体外劈离的方法。9例供肝劈离后分别移植给9例儿童和8例成人，肝左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）移植给儿童受者，扩大右半肝（Ⅰ、Ⅳ～Ⅷ段）移植给成人受者；另1例供肝实施左、右半肝劈离，移植给2例成人。接受肝左外叶移植的9例儿童及1例接受右半肝的成人受者行背驮式肝移植术，接受扩大右半肝移植的8例成人及接受左半肝移植的1例成人受者行经典原位肝移植术。观察受者围手术期死亡及并发症发生情况，出院后受者接受定期随访，观察存活情况。结果19例受者均顺利完成手术，17例痊愈出院，围手术期死亡2例。2例死亡受者均为儿童，其中1例术后2周死于感染性休克，另1例再次肝移植术后2d死于原发性移植肝无功能。2例儿童受者发生肝断面胆漏，行穿刺引流后治愈。1例胆管细胞型肝癌成人受者术后15个月死于肺、骨多发转移。结论 SLT是一种安全、可行的肝移植术式，在一定程度上可缓解供肝短缺的问题。

肝移植术后新发恶性肿瘤的发生和防治（附九例报告）

目的：探讨肝移植术后新发恶性肿瘤的危险因素和防治措施。方法回顾性研究2003年10月至2008年12月在中山大学附属第三医院肝移植中心行肝移植且接受完整随访的416例中9例新发恶性肿瘤患者临床资料。其中男7例，女2例；年龄30～60岁，中位年龄57岁。术前有吸烟史4例、长期二手烟接触史3例，1例有肝细胞癌（肝癌）家族史。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。肝移植手术方式均为同种异体改良背驮式肝移植术，采用甲泼尼龙+他克莫司（FK506）或环孢素（CsA）免疫抑制方案。患者术后接受随访，观察新发恶性肿瘤的发生、治疗、预后等情况。结果肝移植术后新发恶性肿瘤发生率为2.2%（9/416），其中消化系统恶性肿瘤3例、呼吸系统恶性肿瘤3例、血液系统恶性肿瘤2例、软组织肉瘤1例。肝移植至肿瘤确诊的时间为10～73个月，中位时间49个月。患者接受相应的手术治疗、放射治疗（放疗）、化学药物治疗（化疗）。5例术后免疫抑制剂转换为西罗莫司，4例FK506用量为肿瘤确诊前的半量。随访期间6例死亡，均死于肿瘤进展和多器官功能衰竭。确诊距死亡的时间为2～25个月，中位时间9个月。结论吸烟和免疫抑制剂的应用可能为肝移植术后新发恶性肿瘤发生的高危因素，进行规范化随访并针对高危因素早期防治是提高疗效的关键。

双重对比超声造影与增强磁共振成像检出壶腹周围病变的效果比较

目的：探讨双重对比超声造影（D-CEUS）在壶腹周围病变检出中的应用价值。方法回顾性分析2006年7月至2012年12月在中山大学附属第三医院均接受D-CEUS和增强MRI检查的43例壶腹周围病变患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男29例，女14例；平均年龄（56±2）岁。43例患者中共有45个病灶，其中30个为恶性病灶，包括十二指肠乳头癌13个，胆总管下端癌7个，胰腺钩突癌6个，壶腹癌4个；15个为良性病灶，均为胆总管下端结石。所有病灶均经手术病理活组织检查或胆道镜直视证实。对比D-CEUS与增强MRI对壶腹周围病变的检出率，以及对壶腹周围恶性病变与周围组织关系的显示率。两组率的比较采用χ2检验。结果两种检查方法均能较清晰显示壶腹周围病变。D-CEUS对壶腹周围病变的检出率为98%（44/45），增强MRI为96%（43/45），差异无统计学意义（χ2=0.345，P>0.05）。D-CEUS对壶腹周围恶性病变与周围组织关系显示清的病灶占77%（23/30），显示欠清的病灶占20%（6/30），显示不清的病灶占3%（1/30）；增强MRI相应为86%（26/30）、7%（2/30）、7%（2/30），差异无统计学意义（χ2=2.517，P>0.05）。结论 D-CEUS对壶腹周围病变有较高的检出率，其检出能力与增强MRI相近，可作为增强MRI的重要补充甚至替代方法。

IgG4相关自身免疫性胰腺炎的临床特点

目的：探讨IgG4相关自身免疫性胰腺炎（AIP）的临床特点。方法回顾性研究2003年1月至2012年12月在中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科接受诊治并经病理学确诊的12例IgG4相关AIP患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者均为男性，平均年龄为（54±13）岁，均被误诊为胰头癌行胰头十二指肠切除术。收集患者临床表现及实验室、影像学、病理学检查等资料。患者术后接受随访，观察治疗情况及疗效。结果12例患者中腹痛7例、黄疸7例、消瘦6例、无明显症状1例，合并糖尿病3例、慢性下颌下腺炎1例。患者血、尿淀粉酶均正常，血GGT升高12例、糖链抗原19-9（CA19-9）轻度升高9例、癌抗原（CA）125升高3例、癌胚抗原（CEA）升高2例。增强CT示胰头局部肿大11例，伴胰管轻度扩张3例。MRI示胰体呈“腊肠样”改变4例，胰周呈“包鞘样”改变5例。磁共振胰胆管成像（MRCP）示胰头段胰管及胆总管下段狭窄，其中4例远端胰管轻度扩张。影像学检查未发现局部侵犯。病理学检查表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，免疫组织化学方法（免疫组化法）染色IgG4阳性。12例术后患者间断出现腹痛，其中7例需服用止痛药。1例患者经泼尼松治疗后症状缓解。结论 IgG4相关AIP临床表现与胰腺癌相似，易误诊为胰腺癌。其主要临床特点为血CA19-9轻度升高；影像学检查见胰头局部肿大、胰体呈“腊肠样”、胰周呈“包鞘样”改变，且无局部侵犯；病理学检查为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，免疫组化法染色IgG4阳性；肾上腺皮质激素治疗有效。

血浆置换在妊娠期重症肝病患者治疗中的应用价值

目的：探讨血浆置换在妊娠期重症肝病患者治疗中的作用及安全性。方法回顾性分析2009年3月至2013年11月在中山大学附属第三医院外科ICU接受诊治的28例妊娠期重症肝病患者临床资料。根据患者治疗方案分为治疗组与对照组，其中治疗组12例，年龄21～28岁，中位年龄25岁；对照组16例，年龄18～29岁，中位年龄24岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。入组患者均分娩后转入外科ICU，予以抗感染、抗病毒、护肝、利胆、补充人血白蛋白和丙种球蛋白、输注凝血物质等治疗。治疗组在上述治疗的基础上予以新鲜同型血浆置换治疗。比较两组临床检验指标和临床疗效，观察治疗组血浆置换后的不良反应情况。两组患者检验指标比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。结果治疗组患者治疗后血TB、ALB、Scr、空腹血糖(FPG)、凝血酶原活动度(PTA)和动脉血乳酸(Lac)分别为（197±69）μmol/L、（30±7）g/L、（111±42）μmol/L、（5.7±2.4）mmol/L、（55±24）%、（2.3±0.6）mmol/L，对照组相应为（299±113）μmol/L、（24±6）g/L、（165±82）μmol/L、（3.7±1.7）mmol/L、（33±11）%（、4.4±1.5）mmol/L，治疗组较对照组明显改善（t=-3.453，2.389，-4.892，2.798，6.079，-3.339；P<0.05）。治疗组有效率为92%（11/12），明显高于对照组的56%（9/16）（χ2=4.215，P<0.05）。治疗组患者中1例输注血浆后出现一过性低血压，予小剂量血管活性药物调控，1h后血压恢复正常。结论血浆置换能改善妊娠期重症肝病患者的临床检验指标，提高临床疗效，是一种安全、有效的治疗方法。

累及下腔静脉的右上腹肿瘤患者的外科治疗

目的：探讨累及下腔静脉的右上腹肿瘤患者外科手术治疗的安全性和疗效。方法回顾性分析2006年1月至2012年12月郑州大学第一附属医院肝胆胰外科收治的77例右上腹肿瘤患者临床资料。其中男36例，女41例；年龄22～71岁，中位年龄51岁；右肾癌20例，右肾错构瘤2例，右肾上腺肿瘤30例，腹膜后肿瘤25例。下腔静脉受侵犯55例，其中25例伴下腔静脉癌栓，包括Ⅰ型癌栓4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型17例，Ⅳ型2例。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。行右上腹肋缘下切口或胸腹联合切口，游离、显露肿瘤及下腔静脉，术中根据情况阻断下腔静脉、肾静脉及第一肝门。对于Ⅰ、Ⅱ型癌栓，在切除肿瘤的同时取出癌栓。Ⅲ、Ⅳ型癌栓在体外循环辅助下先切除肿瘤再取出癌栓。观察患者围手术期情况，包括下腔静脉血流阻断时间、术中出血量、手术时间、术后住院时间，死亡和并发症发生等情况。结果77例患者均切除肿瘤及下腔静脉癌栓，手术顺利。下腔静脉血流阻断时间中位数为20（13～28）min，术中失血量800（200～1800）ml，手术时间156（120～180）min，术后住院时间15（10～18）d。围手术期死亡1例，死于窒息；围手术期无其他严重并发症发生。随访期间死亡10例，均死于肿瘤复发、转移。结论对于累及下腔静脉的右上腹肿瘤患者，选择合适的手术入路和方法行肿瘤及癌栓切除是安全、有效的。

3D腹腔镜下解剖性肝切除术治疗肝脏肿瘤的应用价值

目的：探讨三维（3D）腹腔镜下解剖性肝切除术治疗肝脏肿瘤的应用价值。方法回顾性分析2013年9月至11月在中山大学孙逸仙纪念医院行3D腹腔镜下解剖性肝切除术的10例肝脏肿瘤患者临床资料。其中男7例，女3例；年龄36～62岁，中位年龄49岁。原发病：原发性肝癌（肝癌）8例，肝血管瘤2例。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者均在气管插管全身麻醉下行3D腹腔镜下解剖性肝切除术，手术者及助手均佩戴专用的3D眼镜，从脐部切口插入3D腹腔镜后，分别于上腹部不同位置置入5 mm或10 mm套管针3～4个，建立操作通道，然后按病变部位进行解剖性肝切除术。观察患者手术方式、术中出血量、住院时间和术后并发症发生情况。结果全组10例患者均在3D腹腔镜下完成解剖性肝切除术，术中无中转开腹。其中行右半肝切除术和肝Ⅴ+Ⅵ段切除术各3例，肝左外叶切除术2例，肝中叶切除术和肝Ⅴ段切除术各1例。行右半肝切除术患者的平均手术时间为（270±26）min，肝Ⅴ+Ⅵ段切除术为（122±8）min，肝左外叶切除术为（90±7）min，肝中叶切除术为245 min，肝Ⅴ段切除术为95 min。术中出血量相应为（483±104）、（233±29）、（125±35）、450、180 ml。住院时间相应为（17±5）、（11±1）、（9±1）、13、10 d。行右半肝切除术患者中有1例术后出现肝功能不全，行肝中叶切除术患者术后并发右下肺感染，其余8例患者术后无发生并发症。结论3D腹腔镜对于精确分离肝内管道结构具有一定优势，并有助于控制术中出血，适用于肝脏肿瘤解剖性肝切除术，尤其适用于半肝切除术。

活化态肝星状细胞调控肝细胞癌微血管形成的机制

目的：探讨活化态肝星状细胞(aHSC)调控肝细胞癌（肝癌）微血管形成的机制。方法组织标本来源于2013年1月至12月在中山大学附属第三医院肝胆外科行肝切除术的25例肝癌患者。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男21例，女4例；年龄29～75岁，中位年龄54岁。分别取肝癌组织（肝癌组）、癌旁组织（癌旁组），同时选取21例正常肝组织作对照组。免疫组织化学方法（免疫组化法）检测平滑肌肌动蛋白（SMA）、血管生成素（Ang）-1、分化群（CD）34表达。蛋白质印迹法（Western blot）检测Ang-1表达水平。肝癌组织SMA高表达为aHSC的标志。3组比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。蛋白表达的相关性采用Spearman相关分析。结果肝癌组、癌旁组和对照组SMA平均光密度值分别为（4.56±0.64）×104、（2.71±0.37）×104、（2.25±0.48）×104，肝癌组明显高于癌旁组和对照组（LSD-t=7.09，7.42；P<0.05）。3组Ang-1光密度值分别为（3.11±0.27）×105、（2.28±0.20）×105、（1.26±0.15）×105，肝癌组明显高于癌旁组和对照组（LSD-t=3.00，3.14；P<0.05）。3组Ang-1表达相对灰度值分别4.33±1.17、1.62±0.33、1.60±0.38，肝癌组明显高于癌旁组和对照组（LSD-t=2.71，2.74；P<0.05）。3组CD34光密度值分别为（18.30±0.36）×103、（5.75±1.17）×103、（2.75±0.72）×103，肝癌组明显高于癌旁组和对照组（LSD-t=3.21，3.36；P<0.05）。SMA与Ang-1、CD34，Ang-1与CD34两两之间均呈正相关（r=0.442，0.449，0.582；P<0.05）。结论肝癌组织中SMA、Ang-1、CD34呈高表达，且三者密切相关。肝癌组织中存在SMA标记的aHSC，aHSC可能通过分泌Ang-1促进肝癌微血管形成。

siRNA沉默多药耐药相关蛋白3基因对肝癌细胞耐药性的影响

目的：研究小干扰核糖核酸（siRNA）沉默多药耐药相关蛋白（MRP）3基因（MRP3-siRNA）对原发性肝癌（肝癌）细胞耐药性的影响。方法应用不同梯度浓度的多柔比星（ADM）制备肝癌耐药细胞株HepG2/ADM，用携带MRP3-siRNA的lipofectamine 2000脂质体转染HepG2/ADM细胞。分为HepG2细胞组（对照组）、HepG2/ADM细胞组（耐药组）和转染MRP3-siRNA的HepG2/ADM细胞组（干扰组）。采用实时荧光定量聚合酶链反应检测3组细胞MRP3基因信使核糖核酸（mRNA）含量，用蛋白质印迹法检测MRP3蛋白表达，噻唑蓝法检测肝癌细胞对ADM、氟尿嘧啶（5-FU）、长春新碱、奥沙利铂的半数抑制浓度（IC50），并计算耐药指数（RI）。3组实验数据比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 或t检验。结果耐药组的MRP3 mRNA平均含量（5.16±0.31）较对照组（3.08±0.27）和干扰组（2.85±0.23）明显升高（LSD-t=8.765，10.363；P<0.05）。耐药组的MRP3蛋白含量（21063±274）较对照组（14476±217）和干扰组（6660±153）明显升高（LSD-t=21.836，79.578；P<0.05）。耐药组对ADM、5-FU、长春新碱、奥沙利铂的RI分别为14.40±0.31、26.68±0.22、28.70±0.49、20.23±0.54，干扰组相应为3.55±0.16、9.60±0.27、2.11±0.17、3.15±0.13，干扰组的RI明显低于耐药组（t=53.873，84.933，88.811，53.258；P<0.05）。结论 siRNA沉默肝癌细胞MRP3基因可提高肝癌细胞对化疗药物的敏感性，逆转肝癌细胞对化疗药物的耐药性。

糖原合成酶激酶3β抑制剂CHIR99021诱导人胚胎干细胞分化为限定性内胚层细胞

目的：探讨糖原合成酶激酶(GSK)3β抑制剂CHIR99021诱导人胚胎干细胞分化为限定性内胚层细胞的可行性。方法将人胚胎干细胞H1细胞置于无滋养层培养基（Essential 8）培养。采用免疫荧光法检测人胚胎干细胞多能性标志物Oct4、Nanog的表达。于细胞中加入0.33、1.00、3.00、9.00、27.00μmol/L浓度的CHIR99021培养3 d，以不加CHIR99021的细胞作对照。采用荧光定量聚合酶链反应（PCR）检测细胞多能性相关基因OCT4、SOX2和限定性内胚层相关基因GATA4、SOX17的表达水平。实验数据比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。结果免疫荧光法能够检测到人胚胎干细胞多能性标志物Oct4、Nanog的表达。经0.33、1.00、3.00μmol/L CHIR99021处理后的人胚胎干细胞生长状态良好，CHIR99021浓度较高时细胞生长状态较差或死亡。经1.00、3.00μmol/L CHIR99021处理后的细胞多能性相关基因OCT4表达均下调(LSD-t=-40.54，-59.12；P<0.05），SOX2表达亦明显下调(LSD-t=-20.46，-3.87；P<0.05）。经1.00、3.00μmol/L CHIR99021处理后的细胞限定性内胚层相关基因GATA4表达上调(LSD-t=137.21，65.29；P<0.05），SOX17表达亦明显上调(LSD-t=50.93，6.56；P<0.05）。结论人胚胎干细胞应用无滋养层培养仍然保持良好的干细胞生物学特性。CHIR99021可以高效诱导人胚胎干细胞向限定性内胚层细胞分化。

SIAH2蛋白在肝细胞癌发生、发展中的作用研究

目的：探讨SIAH2蛋白在肝细胞癌（肝癌）发生、发展中的作用。方法取对数生长期的人肝癌细胞Bel-7404，分别将空载体小干扰核糖核酸（siRNA）及SIAH2 siRNA转染至人肝癌细胞Bel-7404中，将转染后细胞分为control-siRNA组和SIAH2-siRNA组。以β-肌动蛋白（β-actin）为对照，采用蛋白质印迹法检测两组人肝癌细胞Bel-7404的SIAH2蛋白表达情况。采用噻唑蓝法检测两组细胞增殖情况，采用细胞划痕实验观察两组细胞迁移情况，采用Transwell实验观察两组细胞侵袭情况。两组间的数据比较采用t检验。结果 control-siRNA组和SIAH2-siRNA组的SIAH2蛋白平均相对表达量分别为0.71±0.02、0.33±0.01。与control-siRNA组相比，SIAH2-siRNA组的SIAH2蛋白相对表达量明显减少（t=-4.629，P<0.05），增殖速度亦明显下降。control-siRNA组的细胞迁移率为（45.3±0.4）%，SIAH2-siRNA组为（14.3±0.4）%，SIAH2-siRNA组明显低于control-siRNA组（t=-3.689，P<0.05）。control-siRNA组的穿膜细胞数为（563±10）个，SIAH2-siRNA组为（122±7）个，SIAH2-siRNA组明显少于control-siRNA组（t=-3.428，P<0.05）。结论 SIAH2蛋白能促进肝癌细胞增殖、迁移、侵袭，从而加速肿瘤的发生、发展。

高强度聚焦超声治疗胰腺癌的适应证选择

胰腺癌是一种恶性程度非常高的肿瘤，其发病率逐年升高。据2009年资料显示，美国胰腺癌发病率居肿瘤的第4位[1]。由于胰腺癌起病隐匿，早期常无明显症状，80%患者在确诊时已属中晚期，无法手术切除。文献报道，胰腺癌患者5年生存率<5%，整体生存时间≤2年[1-4]。对于失去手术机会的胰腺癌患者，只能进行化学药物治疗（化疗）、放射治疗（放疗）、生物治疗以及局部物理治疗等辅助性治疗，以改善生活质量，减轻痛苦。

重视肝细胞癌合并胆管癌栓的诊断与治疗

肝细胞癌（肝癌）是常见的肝脏恶性肿瘤，常有血管侵犯，而胆道侵犯相对较少。肝癌合并胆管癌栓是肝癌的特殊类型之一，尸检发现其发生率为1.2%～9.0%[1]。目前，人们对肝癌合并胆管癌栓的认识仍存在误区，认为此类患者已属晚期，多放弃手术治疗。实际上，肝癌合并胆管癌栓如能早期诊断、早期积极手术干预可获得满意的疗效，因此应提高对此类疾病的认识水平和重视程度。为此笔者根据经验，结合相关文献，对肝癌合并胆管癌栓的发生机制、临床病理学特点及诊治情况作一阐述。

高强度聚焦超声在肝胆胰脾外科中的应用及展望

高强度聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound， HIFU）是一种非侵入性局部消融新技术。HIFU是利用适当频率超声波的束射会聚特性、在人体组织中的良好穿透性和组织固有的吸声特性，将吸收的声能转化为热能，使组织升温至蛋白质变性、凝固性坏死，将组织损伤由点到线、由线到面、由面到体无间隔累积，终使病灶发生整体性消融[1]。HIFU具有升温快、温度高、精确度高、无创伤性的优点。近年来HIFU在肝胆胰脾外科中的应用越来越受到重视。

2014年第4期重点内容推介

出版物中数字的用法

使用汉字的情形
　　1.必须使用
　　（1）定型的词、词组、成语、惯用语、缩略语或具有修饰色彩的词语。例：一方面、一律、解放军第三〇九医院。
　　（2）相邻的两个数字并列连用表示概数，连用的两个数字不能用顿号隔开。例：二三米、三五天、十三四岁、七八十种。
　　（3）带有“几”字的数字表示约数。例：一百几十次、十几天。
　　（4）星期几一律用汉字。
　　（5）并列的几个阿拉伯数字与其复指数相连时，复指数用汉字。例：这几组数据中都含有6、7、8三个数字。
　　（6）形容词前面的数字要用汉字。例：试验方法有四大优点。
　　（7）名词前面的数字“一”必须用汉字。例：这一性质十分奇特。
　　（8）“一”与量词组成数量词组定语表示泛指时，用汉字表示。如：一种全新的试验方法。
　　（9）叙述和不定数字一律用汉字。例：无一例死亡，任何一个患者。

本刊可直接使用的医学缩略语

肝切除手术方式的发展

1888年德国外科医师Carl Langenbuch成功完成世界首例择期肝切除术，标志着肝脏外科时代的到来。从20世纪50年代起，随着对肝脏解剖、生理和再生能力的深入研究，肝切除手术方式日益完善。在100余年的探索历程中，肝切除手术方式经历了规则性肝切除术、不规则性肝切除术、前入路肝切除术、离体肝切除术、精准肝切除术等不同发展阶段。目前，已可以实现肝脏任何部位病变的切除，即所谓的“肝脏手术无禁区”。

2014年中华医学会外科学分会外科手术优秀视频展评活动通知