中华肝脏外科手术学电子杂志
Chinese Journal of Hepatic Surgery
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生健康委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.82
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 28
- 国内刊号： 2095-3232
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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围手术期强化气道管理在预防肝移植术后肺部感染中的应用价值
目的：探讨围手术期强化气道管理在预防肝移植术后肺部感染中的应用价值。方法回顾性分析2004年1月至2014年9月在中山大学附属第三医院实施肝移植术的914例患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者术后均转ICU监护治疗，根据围手术期有否进行强化气道管理，分为实行气道管理组（研究组）和未实行气道管理组（对照组）。其中研究组170例，男152例，女18例；平均年龄（48±11）岁。对照组744例，男655例，女89例；年龄（49±12）岁。强化气道管理措施主要包括加强拍背咳痰和呼吸功能锻炼、保持胃肠减压引流通畅、防止误吸、湿化气道、无菌吸痰等基础护理，缩短呼吸机使用时间，麻醉清醒后12～24 h内雾化吸入布地奈德、氨溴索，必要时行纤维支气管镜吸痰治疗，保证气道痰液有效排出。比较两组患者术后1个月内的肺部感染发生率和病死率。两组感染发生率和病死率的比较采用χ2检验。结果研究组患者术后1个月的肺部感染发生率为17.1%（29/170），明显低于对照组的28.9%（215/744）（χ2=9.91，P<0.05）。研究组患者术后1个月的病死率为4.1%（7/170），明显低于对照组的10.1%（75/744）（χ2=6.03，P<0.05）。结论围手术期强化气道管理能明显降低肝移植术后肺部感染发生率和病死率。
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腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症
目的：探讨腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术（断流术）在治疗肝硬化门静脉高压症中的安全性和应用价值。方法回顾性研究2011年11月至2013年11月在中山大学附属第三医院岭南医院接受腹腔镜断流术的32例肝硬化门静脉高压症患者临床资料。其中男26例，女6例；年龄40～69岁，中位年龄53岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者在气管插管静脉复合麻醉下行腹腔镜断流术。术前1周戒烟、戒酒，行呼吸功能训练和床上排便训练。术后严密监测生命体征，观察引流量等情况。结果全部患者腹腔镜断流术均成功完成。平均手术时间为（110±15）min，术中出血量（200±52）ml，住院时间（7±2）d。术后3个月内定期行凝血功能和门静脉彩色多普勒超声检查，术后发生门静脉血栓7例，根据血小板和血栓情况给予调整抗血小板和抗凝治疗后治愈。围手术期无发生死亡、大出血、消化道瘘及感染。结论腹腔镜断流术是治疗肝硬化门静脉高压症的一种安全、有效方法，严密的围手术期处理可以为手术安全提供保障。
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ERCP在治疗肝移植术后胆道狭窄中的应用价值
目的：探讨ERCP在肝移植术后胆道狭窄治疗中的应用价值。方法回顾性分析2008年1月至2014年1月在中山大学附属第三医院采用ERCP治疗的47例肝移植术后胆道狭窄患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男41例，女6例；年龄24～62岁，中位年龄51岁；吻合口狭窄31例，非吻合口狭窄16例。患者行ERCP，确定胆道狭窄部位后在导丝的支撑下行乳头肌切开术，通过导丝应用扩张导管或柱状球囊行狭窄段逐级扩张。根据胆道造影情况决定行鼻胆管引流术或塑料支架放置术。疗效评定标准分为治愈、好转、无效、再狭窄。结果47例患者均成功完成ERCP治疗，共治疗112次，鼻胆管引流79人次，放置支架33人次。31例吻合口狭窄患者中，治愈28例，好转3例。16例非吻合口狭窄患者中，治愈5例，好转3例，无效8例。本组患者的总治愈率为70%（33/47），有效率83%（39/47）；并发症发生率9%（4/47），其中轻型胰腺炎2例，高淀粉酶血症1例，胆道感染1例。结论 ERCP治疗肝移植术后胆道狭窄具有安全、可靠、诊疗一体化等优点，是非手术治疗的首选方式。
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他克莫司缓释胶囊在肝移植术后患者中的应用价值
目的：探讨他克莫司缓释胶囊在肝移植术后患者中的应用价值。方法回顾性研究2011年1月至2013年12月在中山大学附属第三医院接受诊治的48例肝移植术后患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男43例，女5例；平均年龄（45±12）岁。根据术后有否应用他克莫司缓释胶囊将患者分为缓释组（18例）和对照组（30例）。两组患者术后早期均采用他克莫司+甲泼尼龙二联免疫抑制方案。缓释组术后20 d开始改用等剂量他克莫司缓释胶囊。比较两组患者他克莫司血药浓度谷值的变化及排斥反应和不良反应的发生率。两组他克莫司血药浓度谷值比较采用t检验；排斥反应及不良反应发生率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果缓释组患者血药浓度谷值逐渐下降并于30 d趋于稳定，对照组血药浓度谷值波动较大。缓释组60 d时血药浓度谷值为（7±2）μg/L，明显低于对照组的（10±1）μg/L（t=-15.61，P<0.05）。缓释组排斥反应的发生率为0（0/18），明显低于对照组的7%（2/30）（P<0.05）。缓释组肺炎、消化道症状、高血糖、睡眠障碍的发生率分别为33%（6/18）、28%（5/18）、6%（1/18）、6%（1/18），明显低于对照组的77%（23/30）、37%（11/30）、17%（5/30）、23%（7/30）（χ2=18.90，31.53，12.41，45.19；P<0.05）。结论肝移植术后患者应用他克莫司缓释胶囊可以维持稳定的他克莫司血药浓度谷值，具有良好的抗排斥疗效，并可降低不良反应发生率。
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腹腔镜肝癌切除术后早期肠内营养的临床应用价值
目的：探讨腹腔镜肝癌切除术后早期肠内营养的临床应用价值。方法本前瞻性研究对象为2013年11月至2014年6月在中山大学孙逸仙纪念医院行腹腔镜肝癌切除术的49例患者。采用随机数字表法将患者分为肠内营养组和静脉营养组。肠内营养组25例，男20例，女5例；平均年龄（49±17）岁。静脉营养组24例，男18例，女6例；年龄（51±14）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。肠内营养组术后24 h开始给予安素营养液口服，维持至术后7 d。静脉营养组术后24 h内即开始给予静脉营养，维持至术后7 d。比较两组患者术后补充人血白蛋白总量、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院时间和住院费用等。观察营养支持相关并发症发生情况。两组资料比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。结果肠内营养组术后静脉补充人血白蛋白总量为（40±11）g，明显少于静脉营养组的（45±10）g（t=-16.089，P<0.05）。肠内营养组术后胃肠功能恢复时间为（25±8）h，明显短于静脉营养组的（43±11）h（t=-36.928，P<0.05）。肠内营养组术后住院时间为（8±2）d，明显短于静脉营养组的（10±3）d（t=-12.025，P<0.05）。肠内营养组的总住院费用为4.5(3.7～6.1)万元，明显少于静脉营养组的4.9(4.2～6.7)万元（Z=-18.495，P<0.05）。肠内营养组发生腹胀、腹泻5例，静脉营养组发生腹胀、腹泻8例，调整剂量或输液速度后缓解。结论腹腔镜肝癌切除术后早期肠内营养有助于患者胃肠功能恢复，可有效减轻患者经济负担，总体疗效优于静脉营养。
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外伤性肝破裂的个体化治疗
目的：探讨外伤性肝破裂的个体化治疗方法。方法回顾性分析2011年4月至2013年12月在武警四川省总队医院接受诊治的58例外伤性肝破裂患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男31例，女27例；年龄2～76岁，中位年龄44岁；美国创伤外科协会（AAST）肝损伤分级Ⅱ级33例，Ⅲ级16例，Ⅳ级9例。患者入院后行常规腹部检查，闭合性肝破裂行腹腔穿刺术检查，急诊行血常规、凝血功能、肝肾功能、腹部超声、CT检查，了解肝破裂位置、裂口大小和深浅、失血量、基础疾病、复合损伤等情况。根据患者AAST肝损伤分级及综合情况制订个体化治疗方案，包括非手术治疗、手术治疗。结果24例患者采用非手术治疗，其中9例3～7 d后行超声、CT检查见腹腔积液明显增多，遂行腹腔镜探查，术中发现5例仍有少量渗血，使用电刀、超声吸引刀或钛夹止血成功，4例见肝脏破裂口出血停止。2例2～3周后复查CT示肝右叶旁包裹性积液；1例肝肾隐窝积液，均在CT定位下穿刺引流治愈。34例患者行急诊剖腹探查术，其中25例清除失活肝组织，缝合创面；6例行规则性肝叶（段）切除术；2例行肝动脉分支结扎及创口缝合；1例行大网膜填塞缝合。1例术后发生肝周脓肿，穿刺引流后治愈。58例患者均治愈出院，其中45例获随访1～6个月，无再出血、胆漏、感染、肝功能不全等并发症发生。结论外伤性肝破裂可采取个体化治疗方案，对于裂口较小、较浅的肝破裂患者可在严密观察下行非手术治疗，对于生命体征不稳定、肝破裂处进行性出血患者则行手术治疗，两种方法均可取得良好疗效。
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手指由上往下分离绕肝提拉法在半肝切除中的应用
目的：探讨手指由上往下分离绕肝提拉法在半肝切除术中的应用价值。方法回顾性分析2013年9月至2014年8月在佛山市第一人民医院行半肝切除术的12例患者临床资料。其中男8例，女4例；年龄29～71岁，中位年龄51岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。手术方法为下降肝门板，游离第三肝门，手指由上往下游离第二肝门、肝后隧道，建立绕肝提拉，然后行半肝切除。观察患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生情况等。结果12例患者中11例采用该方法完成手术，建立绕肝提拉过程中均未出现大出血，仅1例需用小指分离，其余均用无名指分离完成。10例行右半肝切除，2例左半肝切除。患者中位手术时间为224（150～320）min，术中出血量550（200～1000）ml，术后住院时间11（7～18）d。术后出现胆漏1例，腹腔积液1例，胸腔积液1例，均经保守治疗治愈。结论手指由上往下分离建立绕肝提拉安全、有效，使复杂的半肝切除手术更安全，可避免损伤大血管和肿瘤破裂。
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siRNA沉默c-jun基因对肝硬化大鼠肝切除术后肝再生的影响及其机制
目的：探讨siRNA沉默c-jun基因对肝硬化大鼠肝切除术后肝再生的影响及其机制。方法建立肝硬化大鼠模型,采用随机数字表法将50只肝硬化大鼠随机分为治疗组和对照组，每组25只。治疗组行肝大部分切除术的同时门静脉内注射慢病毒包装的Pcmv6-AC-GFP/c-jun-siRNA质粒。对照组行肝大部分切除术的同时门静脉内注射PBS。两组大鼠于术后14 d检测门静脉压力、血清ALT及肝重量体重比，采用Western blot法检测肝脏c-jun和增殖细胞核抗原（PCNA）蛋白相对表达量。两组间的数据比较采用t检验。结果治疗组术后平均门静脉压力为（1.18±0.11） kPa，明显小于对照组的（1.67±0.24） kPa（t=-26.74，P<0.05）。治疗组术后ALT为（43±5）U/L，明显低于对照组的（257±14）U/L（t=-31.11，P<0.05）。治疗组术后肝重量体重比为（6.94±0.31）%，明显大于对照组的（2.76±0.14）%（t=23.57，P<0.05）。治疗组术后c-jun和PCNA蛋白相对表达量分别为0.143±0.014、0.195±0.027，对照组相应为0.742±0.057、0.029±0.003，差异有统计学意义（t=-37.17，14.86；P<0.05）。结论慢病毒负载的c-jun-siRNA可能通过下调肝细胞c-jun，上调PCNA蛋白表达来促进肝再生，改善肝硬化大鼠肝切除术后肝功能。
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人源电压门控质子通道蛋白在肝细胞癌中的表达及其在生存预后中的意义
目的：探讨人源电压门控质子通道蛋白（HVCN1）在肝细胞癌（肝癌）组织中的表达及其对肝癌根治性切除术后患者生存预后的影响。方法回顾性分析2008年8月至2009年12月在广州医科大学附属肿瘤医院行肝癌根治性切除术的92例患者临床资料，并选取其肝癌及癌旁组织进行研究。其中男82例，女10例；平均年龄（51±12）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。采用免疫组化法检测肝癌及癌旁组织HVCN1表达。观察肝癌组织中HVCN1的表达，分析HVCN1阳性表达与患者临床病理学参数的关系，并对患者的生存预后及其影响因素进行分析。HVCN1的表达及其与临床病理学参数的关系采用χ2检验或Fisher确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。生存预后影响因素分析采用Cox比例风险回归模型。结果肝癌组织HVCN1阳性表达率为29%（27/92），明显高于癌旁组织的12%（5/40）（χ2=2.076, P<0.05）。肝癌组织中HVCN1高表达与肿瘤包膜（P<0.05）、血管侵犯（χ2=4.937, P<0.05）、术后早期复发有关（χ2=8.081， P<0.05）。HVCN1阳性表达患者的1、3、5年累积生存率分别为81.5%、41.0%、29.3%，HVCN1阴性表达患者为92.1%、61.0%、61.0%，HVCN1阳性表达患者的总体生存率明显低于HVCN1阴性表达患者（χ2=8.226，P<0.05）。HVCN1阳性表达患者的1、3、5年无瘤生存率分别为51.9%、13.5%、13.5%，HVCN1阴性表达患者为70.6%、34.0%、34.0%，HVCN1阳性表达患者的无瘤生存率明显低于HVCN1阴性表达患者（χ2=5.302，P<0.05）。多因素Cox回归分析显示，HVCN1阳性表达、肝硬化是影响肝癌根治性肝切除术后患者生存预后的独立危险因素（RR=2.520,2.408；P<0.05）。结论HVCN1在肝癌组织中高表达，与肿瘤包膜、血管浸润、术后早期复发相关，是影响肝癌根治性切除术后患者生存预后的独立危险因素，可作为肝癌患者根治性切除术后的预测指标。
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改良脾-肺固定术治疗门静脉高压症的研究进展
脾-肺固定术初由Akita于1960年设计，并随后成功用于巴德-吉亚利综合征患者的治疗。该手术通过在脾脏与肺之间建立侧枝循环以实现门-肺分流，从而达到缓解门静脉压力、降低出血风险的目的。Akita初设计的脾-肺固定术需要行胸、腹两个切口，并且需要在术中变换患者的体位。许培钦教授团队率先引进并对该术式加以改进，称之为改良脾-肺固定术，用于治疗各类型门静脉高压症患者[1-4]。其主要做了以下几方面改进：（1）将胸、腹双切口改为单一胸部切口。（2）增加了大网膜与肺的固定。（3）对曾有上消化道出血或食管胃底静脉重度曲张的患者附加贲门周围血管离断（或缝扎）术。（4）对伴有巨大脾脏者行脾下极的部分切除术。该改良脾-肺固定术经过多年的临床实践证实效果较为满意，现对其治疗门静脉高压症的设计原理、优缺点、适应证、禁忌证、手术步骤及注意事项、并发症、预后等方面做一综述。
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肝硬化门静脉高压症个体化治疗策略的探索与实践
肝硬化门静脉高压症（portal hypertension, PH）是我国的常见病、多发病。1983年我院刘效恭教授等首创直视下胃冠状静脉栓塞术成功治疗PH食管胃底静脉曲张出血。30余年来我们不断探索和实践，逐渐形成了具有我院特色的PH个体化治疗策略（图1），现结合该领域的进展进行简要评述。
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长链非编码RNA在肝细胞癌中的研究进展
人类基因组中约70%～90%的基因可以转录为RNA[1]。在这些RNA中只有2%可以翻译为蛋白质，其他不能翻译蛋白质的RNA统称非编码RNA[2]。根据长度是否大于200核苷酸可将非编码RNA分为短链非编码RNA和长链非编码RNA（long non-coding RNA，lncRNA）[3]。lncRNA在许多生物学过程中发挥着关键的作用，已成为包括肝细胞癌（肝癌）在内的肿瘤学研究热点[4]。本文就lncRNA在肝癌中的研究进展作一综述，旨在探讨lncRNA在肝癌的基础和临床研究中的应用前景。
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微小RNA在肝细胞癌中的研究进展
微小RNA（microRNA, miR）是一类内源性非编码RNA，作为重要的调控因子，可以通过影响功能基因的表达，实现对肿瘤细胞增殖、凋亡、分化和转移功能的转录后水平调节。miR在包括肝细胞癌（肝癌）在内的多种恶性肿瘤中存在异常表达，有望成为肿瘤诊断筛查的生物标记或基因治疗的良好靶点[1]。肝癌的发生、发展是一个多基因参与、多步骤完成的过程[2]。既往普遍认为，由DNA突变引起的抑癌基因异常失活或癌基因激活是肿瘤发生、发展的主要分子生物学机制[3]。近年随着肿瘤学研究的深入，发现miR在肿瘤的发生、发展过程中也起到非常重要的作用。本文就miR在肝癌中的调控作用作一综述，旨在探讨miR在肝癌基础和临床研究中的应用前景。
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急性胰腺炎诊治指南（2014版）
2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发表的《重症急性胰腺炎诊治指南》在我国急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的规范化诊断与治疗及临床疗效的改善中发挥了重要作用[1-2]。近年来，AP的研究取得了巨大进展，并对其诊断与治疗产生影响。为此有必要对其诊治指南进行修订，修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南（2014版）》，且依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗[3]。
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腹腔镜脾切除术
自1991年腹腔镜脾切除术被报道以来，由于其具有创伤小、出血少、输血量少、恢复快、并发症发生率低和手术死亡率低等优点而得到广泛认可。腹腔镜脾切除术需要医师在具有开腹手术经验的基础上经过严格的腹腔镜技术训练才能完成。由于术中可能出现大出血等并发症，以往仅在我国一些大的医疗中心开展。近年来随着腹腔镜技术的普及和腹腔镜器械的发展，越来越多的中小医院也相继开展腹腔镜脾切除术，相关的文献报道也逐渐增多[1]。本文结合第三军医大学第一附属医院肝胆外科近10年的手术经验和相关文献，对腹腔镜脾切除术的适应证、手术方式、并发症进行初步阐述。
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脾脏外科手术的进步与改良
自1549年意大利的Zaccaelli成功施行世界首例脾切除术以来，脾脏外科已经历了400多年的发展。迄今，脾脏外科的发展经历了3个阶段，即随意切脾阶段、非选择性保脾阶段和选择性保脾阶段。近半个世纪以来，随着对脾脏解剖和生理功能研究的不断深入，外科手术技术的进步和手术器械的不断发展，现代脾脏外科理念的不断完善，脾脏外科手术方式及技术也取得了长足的进步[1-2]。
