中华肝脏外科手术学电子杂志
Chinese Journal of Hepatic Surgery
- 主管单位: 中华人民共和国国家卫生健康委员会
- 主办单位: 中华医学会
- 影响因子: 0.82
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 28
- 国内刊号: 2095-3232
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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肝移植患者术后多重耐药鲍曼不动杆菌感染影响因素
目的:探讨肝移植患者术后鲍曼不动杆菌多重耐药状况及其感染的独立危险因素。方法回顾性分析2010年1月至2015年6月在上海交通大学附属第一人民医院行肝移植术的257例患者临床资料。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。其中25例为多重耐药鲍曼不动杆菌感染;男17例,女8例;年龄<50岁10例,≥50岁15例。采用浓度梯度法进行药物敏感性试验,复合纸法进行金属β-内酰胺酶检测,重复序列PCR和凝胶电泳进行细菌基因型检测。对多重耐药鲍曼不动杆菌进行耐药性分析,观察其耐药谱,以及基因型分布和发生感染时间,并分析其感染的影响因素。影响多重耐药鲍曼不动杆菌感染的单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用logistic回归分析。结果多重耐药鲍曼不动杆菌的发生率为9.7%(25/257)。鲍曼不动杆菌菌株对氨基糖苷类、喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类均表现为高耐药,耐药率100%,且96%(24/25)菌株金属β-内酰胺酶阳性。25株鲍曼不动杆菌可分为3个基因型,分别为B型18株,A型5株,C型2株。术后真菌培养阳性(OR=5.470,95%CI:1.402~21.333,P<0.05)和再次气管插管(OR=11.538,95%CI:2.228~59.742,P<0.05)是多重耐药鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。结论肝移植患者术后多重耐药鲍曼不动杆菌感染发生率高,对多种抗生素表现为高耐药,基因型以B型为主。术后真菌培养阳性和再次气管插管是其感染的独立危险因素。
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自制改良式肝蒂阻断带在腹腔镜特殊部位肝切除中的应用
目的:探讨自制改良式肝蒂阻断带在腹腔镜特殊部位肝切除术中的应用价值。方法本前瞻性研究对象为2014年7月至2015年7月在南昌大学第二附属医院行腹腔镜特殊部位肝切除术的45例患者。所有患者均签署知情同意书,符合医院伦理学规定。其中男17例,女28例;年龄28~71岁,中位年龄50岁。手术方式:肝Ⅳb段切除5例,Ⅴ段切除8例,Ⅶ段切除10例,Ⅷ段切除9例,Ⅵ+Ⅶ段切除8例,Ⅴ+Ⅶ段切除5例。根据随机数字表法将患者分为自制改良式肝蒂阻断带阻断入肝血流组(改良组,18例)和传统手术组(传统组,27例)。传统组未阻断或采用Pringle法阻断。两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较采用t检验。结果两组患者均顺利完成手术。改良组无中转开腹,传统组中转开腹率为22%(6/27)。改良组手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为(226±95)min、(421±90)ml、(10±4)d,传统组相应为(286±95)min(、501±91)ml(、14±4)d,差异有统计学意义(t=-2.104,-2.899,-2.913;P<0.05)。结论在腹腔镜特殊部位肝切除术中应用自制改良式肝蒂阻断带安全、可行,能够便捷、有效控制入肝血流。
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原发性肝淋巴瘤诊断与治疗
目的:探讨原发性肝淋巴瘤(PHL)的临床诊断、治疗及预后。方法回顾性分析2008年3月至2015年12月中山大学附属第三医院收治的9例PHL患者临床资料。其中男6例,女3例;年龄46~61岁,中位年龄53岁。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。分析其临床表现、诊断经过、治疗方案及预后。结果9例患者中,4例因发现肝占位性病变就诊,3例上腹痛,2例伴发热;9例合并慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)。3例术前血清乳酸脱氢酶升高。超声检查表现为肝内低回声实质光团,CT平扫显示肝内低密度病灶。9例患者均经病理学检查确诊。2例行单纯手术切除,2例行手术+化疗,5例行肝穿刺活检+化疗。截止至投稿日期,存活6例,其中生存时间超过12个月者4例。结论 PHL临床及影像学表现无特异性,确诊需依靠病理学检查,手术切除联合化疗是有效的治疗方法。
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CT值对原发性肝癌肝周淋巴结转移的诊断价值
目的:探讨CT值在原发性肝癌(肝癌)肝周淋巴结转移中的诊断价值。方法回顾性分析2001年10月至2015年1月在上海交通大学医学院附属新华医院行肝癌切除+淋巴结清扫术的14例患者临床资料。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。其中男8例,女6例;年龄36~73岁,中位年龄51岁。14例患者经术前增强扫描检查发现15组淋巴结可疑阳性,根据术后病理学检查分为阳性组(8组)和阴性组(7组)。比较两组淋巴结平扫、动脉期CT值及动脉期CT值变异系数(CV)的差异等,并分析上述指标诊断淋巴结转移的准确率。两组观察指标比较采用t检验,诊断淋巴结转移的准确率分析采用受试者工作特征(ROC)曲线。结果阳性组平扫CT值、动脉期CT值及其CV分别为(30±4)HU(、45±10)HU(、30±10)%,阴性组相应为(43±5)HU(、65±18)HU、(17±6)%,两组差异有统计学意义(t=-5.400,-2.660,2.990;P<0.05)。ROC曲线分析显示平扫CT值、动脉期CT值及其CV诊断分界值分别为38 HU、54 HU及22%,诊断准确率分别为100%、80%、80%。结论CT值定量分析对肝癌肝周淋巴结转移具有诊断价值。当肝周淋巴结平扫CT值<38 HU、动脉期CT值<54 HU、动脉期CT值CV>22%时,提示转移可能性大。
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门静脉血栓形成对内镜下食管静脉曲张套扎术临床疗效的影响
目的:探讨门静脉血栓形成(PVT)对内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血(EVH)疗效的影响。方法回顾性分析2005年1月至2014年12月在中山大学附属第三医院接受内镜下EVL治疗且随访超过6个月的314例肝硬化EVH患者临床资料。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。根据治疗时有否PVT将患者分为PVT组和对照组。其中PVT组72例,男61例,女11例;平均年龄(50±11)岁。对照组242例,男206例,女36例;年龄(47±11)岁。比较两组患者的临床疗效,分析PVT与食管静脉曲张(EV)消除率、EV再出血率的关系。两组EVL疗程数比较采用t检验,率的比较采用χ2检验。PVT与EV消除率、EV再出血率的关系采用单因素logistic回归分析。结果PVT组发生急性EVH 36例,对照组115例,经EVL治疗后两组急诊止血率均为100%。PVT组EV消除率为76%(55/72),明显低于对照组的90%(218/242)(χ2=9.166,P<0.05)。PVT组EVL疗程数为(3.4±1.6)个,明显多于对照组的(2.8±1.1)个(t=3.065,P<0.05)。PVT组EV再出血率为36%(26/72),明显高于对照组的21%(51/242)(χ2=6.779, P<0.05)。PVT是影响患者EV消除率的危险因素(OR=0.356,95%CI:0.179~0.709,P<0.05),亦是影响患者EV再出血的危险因素(OR=2.383,95%CI:1.354~4.196,P<0.05)。结论 PVT是影响内镜下EVL治疗肝硬化EVH患者EV消除率及再出血率的危险因素。
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单中心胰十二指肠切除术围手术期疗效20年变化分析
目的:分析单中心胰十二指肠切除术(PD)围手术期疗效20年变化。方法回顾性分析1994年1月至2013年12月中山大学孙逸仙纪念医院行PD且有完整病历资料的523例患者临床资料。根据手术实施的年代将患者分为后10年组和前10年组。后10年组396例,其中男246例,女150例,年龄19~97岁,中位年龄58岁;前10年组127例,其中男69例,女58例,年龄6~79岁,中位年龄56岁。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。比较并分析两组患者围手术期情况。两组围手术期情况比较采用秩和检验,率的比较采用χ2检验。结果后10年组中位手术时间340(187~920)min明显长于前10年组的310(180~730)min(Z=3.12,P<0.05),术中出血量300(50~4500)ml明显少于前10年组的600(200~18000)ml(Z=-7.62,P<0.05),术后住院时间23(5~148)d明显短于前10年组的25(11~309)d(Z=-2.82,P<0.05),围手术期死亡率6%(24/396)明显低于前10年组的12%(15/127)(χ2=4.61,P<0.05)。后10年组术后并发症发生率、术后并发症患者二次手术率分别为39%(156/396)、29%(45/156),前10年组相应为46%(58/127)、16%(9/58),后10年组的二次手术率明显高于前10年组(χ2=3.98,P<0.05)。二次手术常见原因为腹腔出血。结论随着术中失血量的降低、术后住院时间的缩短和围手术期死亡率的降低,PD已成为一种安全有效的术式。术后发生严重并发症时,及时行二次手术可能对降低围手术期死亡率有重要意义。
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原发性肝癌合并非霍奇金淋巴瘤两例分析并文献复习
目的:探讨原发性肝癌(肝癌)合并非霍奇金淋巴瘤的临床特点。方法回顾性分析2006年1月至2015年7月在中山大学附属第三医院收治的2例及文献检索的18例肝癌合并非霍奇金淋巴瘤患者临床资料。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。观察患者的发病情况、诊疗过程、治疗方案及疗效预后。检索PubMed数据库1994年1月至2015年12月的相关文献,进行文献复习。结果患者男17例,女3例;发病年龄为35~80岁,中位年龄64岁。肝细胞癌19例,混合型1例。90%(18/20)的患者有肝炎病毒感染,其中HBV感染8例,HCV感染10例。所有患者均为B细胞性非霍奇金淋巴瘤,以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主,占60%(12/20),其余依次为滤泡性淋巴瘤5例,黏膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤1例,边缘区淋巴瘤1例,未确定类型淋巴瘤1例。本组患者的非霍奇金淋巴瘤主要病变部位依次为肝脏9例,脾脏3例,淋巴结3例,胃3例,椎体1例,其他非组织脏器1例。治疗方案为手术切除+化疗9例,射频消融或TACE+化疗6例,肝移植1例,姑息治疗4例。患者术后中位生存时间为48(5~105)个月,而姑息治疗患者的生存时间均小于1个月。结论肝癌合并非霍奇金淋巴瘤患者以男性为主,非霍奇金淋巴瘤的病理类型均为B细胞性,其发病与HBV感染密切相关,无特异性临床表现,确诊依靠病理学检查,治疗方式首选根治性手术切除。
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原发性肝癌热消融后局部肿瘤进展的后继治疗及疗效分析
目的:探讨原发性肝癌(肝癌)热消融后发生局部肿瘤进展(LTP)的后继治疗方法及其疗效。方法回顾性分析2008年1月至2012年12月中山大学附属第三医院收治的22例肝癌热消融后LTP患者临床资料。其中男17例,女5例;年龄38~77岁,中位年龄56岁。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。22例患者共30个LTP病灶纳入本研究。根据不同的后继治疗方法将病灶分为单一治疗组(21个)和联合治疗组(9个)。单一治疗组仅采用射频消融或微波消融治疗。联合治疗组采用TACE或无水乙醇注射联合射频消融治疗。两组均选择了适当的辅助消融手段,如人工胸/腹腔积液、单肺通气、超声造影等。比较两组肿瘤完全消融率及并发症发生率。率的比较采用χ2检验或确切概率法。结果73%(22/30)的病灶采用了辅助消融手段。单一治疗组完全消融率为90%(19/21),联合治疗组为7/9,两组比较差异无统计学意义(P=0.563)。两组均无发生严重并发症。结论对于肝癌消融术后LTP病灶,随着多样化辅助手段的应用,单一热消融治疗可获得与联合治疗相似的良好疗效。
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超声吸引刀联合高频电刀在活体肝移植供肝切取中的应用价值
目的:探讨超声吸引刀(CUSA)联合高频电刀在活体肝移植供肝切取中的应用价值。方法回顾性分析2012年5月至2015年7月在郑州人民医院行活体肝移植的8例供者临床资料,供肝切取均采用CUSA联合高频电刀的方法。其中男4例,女4例;年龄30~56岁,中位年龄45岁。所有供者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。供肝切取手术中充分游离肝脏,解剖第一肝门,不阻断第一肝门血流,术中超声确定脉管走行及肝切除线,高频电刀切开肝被膜,CUSA分离肝实质。观察供者的手术时间、术中出血量、术后肝功能变化、住院时间、并发症发生情况、围手术期死亡率,并对供者进行术后随访。结果本组供者均手术顺利,6例行右半肝切除术,其中1例含肝中静脉切除;2例行左半肝切除术,均不含肝中静脉切除,平均手术时间(437±96)min,术中出血量(467±216)ml,所有供者术中均未输血。供者术后1、7 d血清ALT水平分别为(221±56)、(77±25)U/L,血清TB水平分别为(34±11)(、16±6)μmol/L。术后住院时间(18±5)d,术后伤口脂肪液化1例,经保守治疗后治愈,无供者死亡。结论 CUSA联合高频电刀在活体肝移植供肝切取中有一定的临床应用价值,是一种安全、有效的供肝切取方法。
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Glisson鞘解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石
目的:探讨Glisson鞘解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的手术方式、特点及其临床疗效。方法回顾性分析2009年5月至2014年7月在南方医科大学附属顺德第一人民医院行Glisson鞘解剖性肝切除术的37例肝内胆管结石患者临床资料。其中男9例,女28例;年龄27~83岁,中位年龄53岁。按2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组肝内胆管结石分型,Ⅰ型27例,Ⅱ型10例。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。患者行Glisson鞘解剖性肝切除术及术中胆道镜取石。观察患者手术情况、术后胆漏、肝衰竭、腹腔感染等并发症发生情况及结石清除率。结果所有患者均顺利完成手术。单个肝段切除术4例,Ⅲ段及部分Ⅷ段切除1例,左外叶切除10例,左半肝切除13例,Ⅳ段及Ⅴ段切除1例,右前叶切除1例,右后叶切除4例,右半肝切除2例,左外叶及右后叶切除1例。患者的中位手术时间300(140~450)min,术中出血量350(10~800)ml。无围手术期死亡。术后无胆漏、肝衰竭及腹腔感染发生。Ⅰ型结石患者结石清除率为93%(25/27),Ⅱ型结石清除率为6/10,总的结石清除率为84%(31/37)。结论 Glisson鞘解剖性肝切除术具有肝脏管道解剖相对简便,胆管误伤机会低,肝脏切除边界较易判断,易于保护正常尾状叶以及术中解剖清晰等优点,是治疗肝内胆管结石安全、实用的肝切除方式。
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CT门静脉成像分型个体化手术治疗在肝硬化门静脉高压症中的应用价值
目的:探讨CT门静脉成像(CTPV)分型个体化手术治疗在肝硬化门静脉高压症中的应用价值。方法本前瞻性研究对象为2010年6月至2014年12月在安徽医科大学附属省立医院行手术治疗的156例肝硬化门静脉高压症患者。根据手术方式的不同分为CTPV分型个体化手术组(分型组)和传统手术组(传统组)。其中分型组84例,男56例,女28例;年龄19~67岁,中位年龄45岁。传统组72例,男47例,女25例;年龄23~62岁,中位年龄43岁。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。分型组患者根据术前CTPV分型采取个体化手术方式,传统组行脾切除术+贲门周围血管离断术。观察两种手术方式对患者门静脉高压症、术中和术后情况以及术后生存率的影响。两组观察指标比较采用t 检验,生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。结果分型组患者术后自由门静脉压(FPP)为(27±3)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),明显低于传统组的(33±8)cmH2O(t=-3.355,P<0.05);手术前后FPP下降幅度为(13±6)cmH2O,明显大于传统组的(9±5)cmH2O(t=3.016,P<0.05)。分型组的手术时间、术中出血量为(188±84)min(、378±49)ml,明显少于传统组的(240±76)min、(463±57)ml(t=-2.687,-3.015;P<0.05)。分型组的术后住院时间、住院费用为(12±4)d、(3.1±1.5)万元,明显低于传统组的(15±5)d、(3.6±1.5)万元(t=-2.061,-2.104;P<0.05)。分型组的1、3年累积生存率分别为94.05%、85.71%,传统组分别为87.50%、68.05%,分型组的总体生存率明显高于传统组(χ2=7.000,P<0.05)。结论对肝硬化门静脉高压症患者进行术前CTPV分型并采取个体化手术治疗,能有效降低门静脉压力,且具有创伤较小、预后较好等优点。
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小鼠肝切除术后肝种植瘤模型的建立
目的:探讨肝癌组织块种植法小鼠肝切除术后肝种植瘤模型的建立。方法小鼠H22肝癌细胞接种至2只BALB/c(nu/nu)裸鼠肩胛部,2周后成瘤。按照随机数字表法将18只裸鼠分为无肝切除组(A组),30%肝切除组(B组)和70%肝切除组(C组),每组6只。建立裸鼠肝切除模型,A组裸鼠游离肝左外叶及中叶,B组结扎切除肝左外叶组织,C组结扎切除肝左外叶及中叶组织。取肩胛部肿瘤组织接种至3组裸鼠肝脏。比较3组成瘤率和种植瘤体积。成瘤率比较采用Fisher确切概率法。3组种植瘤体积比较采用Kruskal-Wallis秩和检验及Bonferroni法。结果2周后A、B、C组的成瘤率分别为6/6、6/6、5/6,差异无统计学意义(P=1.000);A、B、C组的种植瘤体积中位数分别为19(6~33)、22(8~44)和150(58~186)mm3,C组明显大于A组和B组(Z=9.03,7.12;P<0.0167)。组织病理学检查证实3组种植瘤均为肝细胞癌,伴有不同程度的坏死和炎症细胞浸润。结论肝癌组织块种植法可以建立理想的小鼠肝大部分切除术后肝种植瘤模型,具有实验周期短,成瘤率高以及稳定性好等优点。
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重视纱布填塞在严重肝外伤中的应用
纱布填塞法应用于肝外伤,是将纱布垫的一端用力插入肝脏裂创深部以达到压迫止血的目的,而将纱布垫的另一端通过宽松的腹壁开口引到体外。纱布填塞法早应用于战伤救治,在一定程度上挽救了部分肝脏破裂患者的生命,然而由于纱布本身在体内的异物反应等原因,其在严重肝外伤中的应用存在较多争议,现结合我中心的经验探讨纱布填塞法在临床中的应用。
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肝脏外科要重视炎症与损伤控制
损伤控制性外科(damage control surgery, DCS)理念萌芽于第二次世界大战创伤手术较多的时期,真正成熟于20世纪90年代。初DCS主要是指针对危重创伤患者,改变以往从一开始就进行复杂、完整手术的策略,而采用分期手术的方法,首先行快捷、简单的处理,维护患者的生理功能,防止伤情进一步恶化,使遭受严重创伤的患者获得复苏的时间和机会,然后再进行完整、合理的手术。目前,DCS理念已经超出了针对濒死的危重创伤患者救治的范围并逐渐扩展至临床的各个领域,是采用简便、可行、有效但损伤相对较小的方法来处理疾患的一种手术方式[1-2]。
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间充质干细胞促进肝再生的研究进展
肝脏是人体大的实体器官,具有非常强大的自我再生能力。当肝脏受到严重损伤刺激后,机体会启动肝再生程序,促进残肝细胞增生。早在1931年科学家发现大鼠肝脏被切除70%后,2周内肝脏即可恢复至原来的重量。而在正常生理状态下肝脏却仅约0.0012%~0.01%的微量细胞进行有丝分裂。肝脏的这种再生并不同于其它器官的再生过程,这是一种残肝细胞的增生过程,而不是重新再生出原来被切除的肝叶组织[1]。终末期肝病阶段由于不可逆的肝损害,导致肝细胞数量减少,肝功能降低,伴肝再生能力下降,终引起机体肝功能严重失代偿甚至衰竭。肝移植是目前终末期肝病唯一确切有效的治疗方法,但由于供肝短缺、手术费用昂贵等因素限制了其在临床上的应用。因此,研究如何提高肝再生能力具有非常重要的临床意义和应用前景。
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microRNA-122在肝脏疾病中的作用
microRNA-122(miR-122)是早被发现,且表达量多的一种具有肝组织特异性的microRNA,其编码基因位于人18号染色体上,成熟序列为UGGAGUGUGACAAUGGUGUUUG[1]。miR-122可促进肝细胞分化和肝脏发育,并可通过过氧化物酶增殖物激活受体下调胆固醇7α-羟化酶基因的表达,抑制胆固醇向胆汁酸转化,从而导致血胆固醇水平升高[2]。目前大量研究显示miR-122在肝脏疾病发生、发展中起重要作用,为此本文就近年来miR-122在肝脏疾病中作用的研究进展作一综述。