中华肝脏外科手术学电子杂志
Chinese Journal of Hepatic Surgery
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生健康委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.82
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 28
- 国内刊号： 2095-3232
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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肝细胞癌经导管动脉化疗栓塞术后紫尿袋症患者的诊治体会
目的：探讨肝细胞癌（肝癌）TACE治疗术后紫尿袋症的诊断及治疗方法。方法回顾性分析2012年1月至2014年5月在中山大学附属第六医院接受肝癌TACE术的117例患者中，术后发生紫尿袋症的13例患者临床资料。其中男4例，女9例；年龄35～68岁，中位年龄53岁；肿瘤直径≤5 cm 8例，>5 cm 5例，TACE操作时间≤30 min 6例，>30 min 7例。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。以TACE术后尿袋中尿液染色呈粉红色至紫色，且尿常规检查未见血尿作为诊断标准。结果本组肝癌TACE术后患者紫尿袋症发生率为11.1%（13/117）。确诊紫尿袋症后予酸化尿液、水化治疗、定期更换尿管及尿袋、改善胃肠道功能等综合治疗后治愈，均未行抗感染治疗。本组患者导尿管平均留置时间（12±3）d。结论肝癌TACE术后患者发生紫尿袋症并不少见，应当引起重视。其治疗以酸化尿液、水化治疗及改善胃肠道功能为主。
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“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用价值
目的：探讨“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术（LLLS）的临床应用价值。方法本前瞻性研究对象为2009年1月至2014年9月在湖南省人民医院收治的156例采用“两步分层法”行LLLS患者。其中男76例，女80例；年龄18～75岁，中位年龄56岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者取膀胱截石位或分腿位，均采用四孔法、脐周穿刺建立气腹。采用“两步分层法”切肝，首先沿镰状韧带左侧，超声刀离断肝实质至肝左外叶肝蒂-肝左静脉平面，其次应用Endo-GIA切割吻合器，分别离断肝蒂和肝左静脉。结果本组患者均手术成功，无中转开腹。术中行单纯肝左外叶动脉阻断89例，未行入肝血流阻断67例。手术时间的中位数为85（53～150）min，断肝时间17（8～35）min，术中出血量25（10～100）ml。术后住院时间7（5～10）d。本组患者无死亡。术后无严重并发症发生，仅7例术后发生轻微胆漏，经通畅引流后治愈。结论“两步分层法”LLLS安全、易行，适宜作为标准操作广泛推广。
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巨大细菌性肝脓肿经皮穿刺引流和切开引流的疗效比较
目的：比较经皮穿刺引流和脓肿切开引流两种引流方式治疗巨大细菌性肝脓肿的疗效。方法回顾性研究2000年1月至2014年12月在西安交通大学第一附属医院接受治疗的31例单发性巨大细菌性肝脓肿患者临床资料。其中男20例，女11例；年龄13～78岁，中位年龄56岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据外科治疗方式不同分为经皮穿刺引流组（穿刺组，14例）和脓肿切开引流组（切开组，17例），分别行经皮穿刺引流术和脓肿切开引流术。患者入院后均依据药敏实验结果选用敏感抗生素治疗。观察两组患者疗效和术后并发症等情况。两组资料的比较采用Wilcoxon秩和检验、χ2检验或Fisher确切概率法。结果两组患者均全部治愈后出院。穿刺组患者的术后并发症发生率为36%（5/14），明显低于切开组的94%（16/17）（χ2=13.55， P<0.05）。穿刺组的二次治疗率为21%（3/14），明显高于切开组的0（0/17）（P<0.05）。穿刺组患者的住院天数为12（4～36）d，明显少于切开组的29（14～61）d（Z=25.53，P<0.05）。结论对于巨大细菌性肝脓肿行经皮穿刺引流术治疗可能获得与手术切开引流相同的疗效，且其创伤更小，并发症发生率更低，患者住院时间更短。
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CT/MRI-CEUS影像融合在原发性肝癌消融治疗中的临床价值
目的：探讨CT/MRI-CEUS影像融合在原发性肝癌（肝癌）消融治疗中的临床价值。方法本前瞻性研究对象为2010年4月至2014年2月在中山大学附属第三医院行根治性热消融治疗的171例肝癌患者。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男151例，女20例；平均年龄（53±11）岁；患者采用射频消融（RFA）或微波消融（MWA）治疗，同时术中采用CT/MRI-CEUS影像融合即时评估及指导补充消融，记录CT/MRI-CEUS影像融合操作成功率、术中即时补充消融率、术后并发症发生率等。以术后1个月增强CT/MRI结果评价完全消融率。术后根据术中消融情况将患者分为满足消融边界组和未满足消融边界组，随访12个月监测两组局部肿瘤进展情况。两组局部肿瘤进展率比较采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。结果200个病灶中，CT/MRI-CEUS影像融合操作成功率为86.0%（172/200），术中即时补充消融率为16.9%（29/172）；其中108个病灶满足消融边界，64个病灶未满足消融边界。未发生与治疗相关的死亡，并发症发生率为1.2%（2/171）。术后增强CT/MRI检查证实肿瘤完全消融率为100.0%（172/172）。满足消融边界组与未满足消融边界组1年累积局部肿瘤进展率分别为1.9%、6.5%，差异无统计学意义（χ2=2.16，P>0.05）。结论 CT/MRI-CEUS影像融合技术能够即时评估及指导肝癌消融治疗，提高肿瘤完全消融率。
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腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合的临床应用
目的：探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合的安全性及疗效。方法回顾性研究2011年1月至2014年12月在潮州市中心医院接受诊治的178例胆总管结石患者临床资料。其中男83例，女95例；平均年龄（46±3）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者均行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，根据胆总管切口处理方式不同将患者分为一期缝合组和T管引流组，取石后一期缝合组采用胆总管一期缝合；T管引流组采用“T”管引流。观察两组患者手术时间、排气时间、住院时间、住院费用、术后并发症等指标。两组患者观察指标比较采用t检验或χ2检验。结果两组患者均手术顺利。一期缝合组患者的手术时间、排气时间、住院时间、住院费用分别为(119±18）min、（25±7）h、(6±1）d、（1.2±0.2）万元，与T管引流组的(136±20）min、（38±8）h、(10±1）d、（1.5±0.2）万元相比，差异有统计学意义（t=2.38，5.00，7.21，3.87；P<0.05）。一期缝合组患者术后并发症发生率为8%（3/37）明显低于T管引流组的12%（17/141）（χ2=3.28， P<0.05）。一期缝合组术后发生胆漏3例，切口感染1例；T管引流组胆漏1例，胆囊窝积液5例，切口感染11例，粘连性肠梗阻10例，所有患者均经对症处理后治愈。结论腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合术安全、有效，具有恢复快，费用低、并发症发生率低等优势。
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术前预后营养指数在评价肝细胞癌患者术后生存预后中的价值
目的：探讨术前预后营养指数（PNI）在肝细胞癌（肝癌）患者术后生存预后中的价值。方法回顾性分析2006年1月至2009年12月在中山大学附属第一医院行根治性切除的322例肝癌患者临床资料。其中男286例，女36例；年龄21～79岁，中位年龄51岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据患者术前1周检查结果计算PNI值，将患者分为高PNI组（253例）和低PNI组（69例），观察PNI与肝癌患者术后生存时间的关系，分析术前PNI在生存预后中的价值。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验进行生存分析。多因素分析采用Cox比例风险模型。结果高PNI组1、3、5年无瘤生存率分别为48.0%、34.9%、31.3%，低PNI组相应为33.3%、15.8%、11.7%，高PNI组无瘤生存明显优于低PNI组（χ2=9.990，P<0.05）。高PNI组1、3、5年总体生存率分别为72.3%、49.0%、42.6%，低PNI组相应为65.2%、36.2%、25.9%，高PNI组总体生存明显优于低PNI组（χ2=8.172，P<0.05）。多因素分析结果显示，AFP、肿瘤数量、肿瘤直径、门静脉癌栓（PVTT）和PNI是患者无瘤生存率的独立危险因素（HR=1.355、0.783、2.295、1.920、0.710；P<0.05）；肿瘤数量、肿瘤直径、PVTT和PNI是总体生存率的独立危险因素（HR=0.780、2.340、2.013、0.653；P<0.05）。结论术前PNI是肝癌患者术后生存预后的独立危险因素，可作为预测肝癌患者术后生存预后的常用指标。
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器官移植患者鲍曼不动杆菌药敏情况分析
目的：探讨器官移植患者鲍曼不动杆菌感染的药敏情况。方法回顾性分析2012年6月至2015年6月在中山大学附属第三医院检出鲍曼不动杆菌感染的66例患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男55例，女11例；平均年龄（47±12）岁。患者中包括肝移植术前11例，肝移植术后52例，肾移植术后1例，肝移植状态2例。收集患者痰液、尿液、血液、伤口分泌物、引流液行细菌培养及药敏试验。结果从66例患者的标本中培养出73株鲍曼不动杆菌，对13种抗生素的耐药率分别为：哌拉西林钠78%，头孢噻肟钠75%，头孢他啶74%，头孢曲松钠73%，头孢吡肟74%，美罗培南/亚胺培南-西司他丁钠73%，替卡西林钠-克拉维酸钾75%，环丙沙星73%，左氧氟沙星71%，妥布霉素73%，庆大霉素73%，阿米卡星73%，甲氧苄胺嘧啶/磺胺嘧啶69%。2014年和2015年培养出的鲍曼不动杆菌对于上述抗生素的耐药率均高于2012年和2013年。其中对碳氢酶稀类抗生素的耐药率2012年为17%，2013年为33%，2014年升至86%，2015年的耐药率高达92%。结论目前器官移植患者多重耐药鲍曼不动杆菌感染的发生率有逐年升高趋势，需要在治疗中加以重视。
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β-arrestin 1在小鼠非酒精性脂肪性肝病至肝癌自然病程中的作用
目的：探讨β-arrestin 1在小鼠非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）至肝癌自然病程中的变化和作用。方法健康雄性C57BL/6小鼠80只，按随机数字表法随机分为素食组和高脂饮食组，每组各40只，分别给予素食（脂肪含量占总热量13%）和高脂饮食（脂肪含量占总热量58%），两组9、24周末时分别各处死8只小鼠，48周末时处死剩余小鼠。观察两组小鼠的肝癌发生率。Western blot法检测小鼠肝组织β-arrestin 1蛋白表达，TaqMan实时荧光定量RT-PCR检测其β-arrestin 1的mRNA水平。两组小鼠肝癌发生率的比较采用Fisher确切概率法，β-arrestin 1蛋白及其mRNA水平比较采用t检验。高脂饮食组β-arrestin 1蛋白和mRNA水平与高脂饮食时间的关系分析采用Spearman相关分析。结果高脂饮食组小鼠肝癌的发生率为18%（4/22），明显高于素食组的0（0/23）（P=0.034）。高脂饮食组小鼠9周时肝组织β-arrestin 1蛋白表达水平为2.4±0.5,明显高于素食组的1.5±0.4（t=2.779，P<0.05）。高脂饮食组小鼠9、24、48周肝组织β-arrestin 1的mRNA水平分别为4.1±0.8、7.8±2.1、12.5±1.2，明显高于同期素食组的2.6±0.7、3.6±0.6、6.9±1.2（t=4.029，5.522，9.487；P<0.05）。高脂饮食组小鼠48周时肝癌组织的β-arrestin 1蛋白和mRNA水平为4.6±0.5、22.0±3.2，明显高于同期肝组织的1.6±0.4、12.5±1.2（t=9.600，7.837；P<0.05）。高脂饮食组的β-arrestin 1蛋白和mRNA水平与高脂饮食时间呈正相关（r=0.949，0.922；P<0.05）。结论小鼠高脂饮食易发生NAFLD，且发生肝癌的几率明显升高。β-arrestin 1在此过程中可能起促进作用。
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5 mm腔镜吸引器在达芬奇机器人胰腺手术中的应用技巧
选择5 mm腔镜吸引器更为合适，尤其对于精细程度较高的胰腺手术。本文结合我们医院的手术经验，根据功能类别介绍5 mm吸引器在达芬奇机器人胰腺手术中的应用技巧。
上海瑞金医院自2010年以来共完成达芬奇机器人微创胰腺手术350例[1-7]，其中难度较大、含复杂消化道重建的Whipple手术100余例[7-11]。目前庞大且复杂的达芬奇机器人手术系统已足以完成手术中的大部分操作[12-15]，除4个供机械臂进入患者体内的孔道，还有1个12 mm的辅助孔，助手借由这个孔道协助操作者完成整台手术。辅助孔通常采用12 mm Trocar，以便术中10 mm钛夹、Hemolock夹的使用，或Endo-GIA切割吻合器的进入。虽然Trocar的直径可容纳10 mm吸引器进入，但大直径吸引器的吸力较难控制，容易造成气腹压力过低、组织误吸、损伤出血等。 -
肝脏未分化肉瘤一例报告
患者女，59岁。因反复右上腹隐痛1个月入院。体检：腹软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性。实验室检查：血常规、ALT、AST、AFP、CEA、CA19-9、癌抗原（CA）125无异常。乙肝两对半：HBsAg（-），HBeAg（-），抗-HBs（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+）。上腹部CT检查示：肝右叶囊实性占位，考虑胆管细胞囊腺瘤与其他占位病变鉴别，恶变待排（图1）。临床初步诊断：肝囊腺瘤。
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胆胰肠结合部医源性损伤的诊断与治疗
胆胰肠结合部（junction of biliary-pancreatic-duodenum），又称为胆肠结合部、胰肠结合部、壶腹周围等，对于其确切边界范围目前仍有诸多争议。狭义的概念仅包括胆管、胰管与十二指肠交汇的区域，即Vater壶腹区或十二指肠乳头部；而广义上的范围指胆总管十二指肠壁内段和胰腺段、胰头、十二指肠降部及这些结构周围的血管、神经、淋巴等组织[1]。该区域有胆管、胰腺、十二指肠等重要器官，并且有丰富而重要的血运管道，结构错综复杂，管道纵横交错，解剖层次繁多，且位于腹膜后，具有隐蔽性、密闭性、高吸收性。由于该部位特殊的解剖结构和组织学特性，进行手术时易发生损伤，且多为医源性损伤[2]。与胆总管十二指肠上段的医源性损伤相比，胆胰肠结合部医源性损伤发生率低，但涉及多器官损伤，且位于腹膜后，一旦损伤往往后果严重，病死率高，处理时既紧急又棘手。近年来，随着内镜、腔镜等技术的广泛开展，胆胰肠结合部医源性损伤的发生率呈逐年升高趋势。因此，了解胆胰肠结合部医源性损伤的发生原因、诊断及治疗方法，从而预防其发生至关重要[3]。
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全胰腺切除术在胰腺疾病治疗中的应用进展
1884年Billroth实施了世界上首例全胰腺切除术，1978年Lahey等为25例患者实施了全胰腺切除术，结果12例死于继发的糖尿病并发症。在医学发展的早期，治疗胰腺方面疾病时往往避免施行全胰腺切除术，因为胰腺的缺失可导致难以控制的消化功能和血糖调节障碍，患者终不得不忍受巨大的痛苦，甚至死于胰腺疾病本身。随着各种胰岛素及口服消化酶制剂的研制和对内分泌疾病治疗水平的提高，胰腺缺失并不会造成以前那样难以控制的后果，需要重新审视全胰腺切除术在治疗胰腺疾病中的应用价值。
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肝移植治疗淋巴瘤合并慢性乙型病毒性肝炎化疗后急性肝衰竭三例分析
目的：探讨肝移植治疗淋巴瘤合并慢性乙型病毒性肝炎（慢乙肝）化疗后急性肝衰竭的疗效。方法回顾性分析2009年3月至2014年7月在中山大学附属第三医院接受肝移植的3例淋巴瘤合并慢乙肝化疗后急性肝衰竭患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。3例患者术前诊断为淋巴瘤合并慢乙肝，多次化疗后出现乙型病毒性肝炎（乙肝）重新活动，导致急性肝衰竭。分析3例患者术中、术后免疫抑制方案和抗病毒治疗情况，观察术后淋巴瘤和乙肝复发情况及生存预后。结果3例患者均急诊行肝移植治疗。患者术后早期免疫抑制方案为他克莫司（FK506）+肾上腺皮质激素（激素），术后3个月及早停用激素，改FK506单药免疫抑制治疗。术后加强抗乙型肝炎病毒治疗，抗病毒方案为恩替卡韦联合乙肝免疫球蛋白。随访至投稿日期，1例患者术后1个月余死于胆道狭窄、感染性休克；余2例恢复良好，未见淋巴瘤和乙肝复发。结论淋巴瘤合并慢乙肝化疗后急性肝衰竭患者行肝移植治疗，术后早期停用激素，加强抗病毒治疗，定期随访，可获得良好的治疗效果。
