肝移植术后早期急性肾损伤的预测指标

目的探讨肝移植术后早期急性肾损伤（AKI）的预测指标。方法本前瞻性研究对象为2007年4月至2012年12月在中山大学附属第三医院接受原位肝移植术的64例终末期肝病患者。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男59例，女5例；平均年龄（44±11）岁。根据术后3 d 有否发生 AKI，将患者分为 AKI 组（30例）和非 AKI 组（34例）。术前抽取外周静脉血检测胱抑素 C，同时留取尿液检测β2微球蛋白和 N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）；围手术期检测Scr。两组正态分布数据比较采用 t 检验，偏态分布数据比较采用非参数秩和检验。结果 AKI 组术前Scr 为（80±26）μmol/L，非 AKI 组为（76±19）μmol/L，两组比较差异无统计学意义（t=0.596，P>0.05）。AKI 组术前血胱抑素 C、尿β2微球蛋白、尿 NAG 分别为（1.06±0.24）mg/L、1.49（0.19～22.63）mg/L、43(11～188）U/L，明显高于非 AKI 组的（0.95±0.20）mg/L、0.21（0.19～14.10）mg/L、21（2～101）U/L （t=2.129，Z=1.963，Z=3.840；P<0.05）。结论肝移植术前血胱抑素 C、尿β2微球蛋白、尿 NAG 可作为预测术后早期 AKI 的敏感指标。

湿性疗法在肝病患者术后切口愈合不良中的应用

目的探讨湿性疗法在肝病患者术后切口愈合不良中的应用价值。方法回顾性分析2011年1月至2014年1月在中山大学附属第三医院行手术治疗的54例术后切口愈合不良患者临床资料。其中男45例，女9例；年龄24～70岁，中位年龄47岁；均合并肝病。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。对愈合不良的切口按照湿性疗法换药，对患者进行局部及整体评估，根据评估结果选择合适的清洗液，根据切口基底组织的活性、位置及患者的凝血功能选择机械性清创、保守锐性清创、自溶性清创，通过渗液管理、密闭伤口来营造有利于伤口愈合的微环境，选择适宜的磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料、高渗盐敷料、藻酸钙敷料、亲水性纤维敷料、亲水性纤维银离子敷料等包扎固定伤口。了解导致患者切口愈合不良的原因，观察湿性疗法处理后切口愈合情况。结果导致切口愈合不良的原因包括皮下脂肪液化30例、切口感染16例、皮下血肿8例。54例患者切口经湿性疗法处理5～21 d后肉芽生长良好，其中42例行二期手术缝合，12例行3M 免缝胶带加压拉合，切口均完全愈合，治愈率达100%。结论对术后切口愈合不良肝病患者采用湿性疗法换药，能有效促进切口肉芽组织生长，为二期愈合提供有利条件。

肝移植受者术后性功能调查及其影响因素分析

目的探讨肝移植受者术后性功能状况及其影响因素。方法回顾性研究2007年7月至2012年7月在中山大学附属第三医院肝移植中心接受肝移植的69例受者临床资料。所有受者均签署由医院伦理委员会批准的知情同意书，符合医学伦理学规定。受者均为男性；年龄30～55岁，中位年龄43岁；患病前性功能均正常。采用自制“肝移植受者性生活状况问卷调查表”和直接询问相结合的方式对受者进行调查。根据肝移植术后有否发生性功能障碍将受者分为性功能障碍组（23例）和性功能正常组（46例）。分析受者性功能障碍与临床参数的关系。两组率的比较采用χ2检验。结果69例肝移植受者术后性功能障碍发生率为33%（23/69），明显低于术前的88%（61/69）（χ2=7.56， P<0.05）。原发病为慢性重型肝炎及肝硬化（失代偿期）的受者术后性功能障碍发生率为49%（17/35），明显高于肝硬化（代偿期）及肝脏炎性肉芽肿受者的18%（6/24）（χ2=4.52，P<0.05）；认为性生活会对移植肝产生不良影响的受者术后性功能障碍发生率为83%（20/24），亦明显高于认为无影响的受者的7%（3/45）（χ2=11.63，P<0.05）。结论肝移植受者术后性功能较术前明显改善，性功能障碍的发生与原发病及受者对性生活的认知密切相关。

三维可视化技术在精准肝切除术前规划中的应用

目的探讨三维可视化技术在精准肝切除术前规划中的应用价值。方法回顾性分析2013年1月至2013年12月在南方医科大学珠江医院肝胆一科行精准肝切除的19例肝细胞癌（肝癌）患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男15例，女4例；平均年龄（45±4）岁。患者术前经64排 CT 扫描，获取亚毫米扫描数据，导入三维可视化软件 MI-3DVS 中，分别进行图像分割、三维重建、肝脏个体化分段、体积计算、设计虚拟切除平面、制定手术规划。结果全部患者进行了肝脏三维重建、肝脏分段、体积计算，重建肝内血管分支均达到三级以上，能清晰显示肝内各血管系统立体解剖形态、肝脏个体化分段及肿瘤部位、大小、数量。术中所见与术前三维重建符合率100%（19/19）。根据个体化三维重建结果制定术前规划，实际手术过程与术前手术规划符合率100%(19/19)。手术顺利，围手术期无发生死亡，6例术后胸腔积液，经引流治愈。结论三维可视化技术可实现肝脏肿瘤的术前精确诊断，手术规划帮助术中精确操作。

腹腔镜胆囊切除术中转开腹30例临床分析

目的探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施。方法回顾性分析2007年2月至2013年1月在广东省潮州市中心医院收治的770例行腹腔镜胆囊切除术中30例中转开腹患者临床资料。其中男13例，女17例；年龄25～81岁，中位年龄48岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者采用气管插管全身麻醉，常规“四孔”法行腹腔镜胆囊切除术。观察患者腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及术后并发症发生情况。结果本组患者腹腔镜胆囊切除术中转开腹发生率为3.9%（30/770）。中转开腹原因为胆囊三角粘连12例，胆囊床出血6例，胆囊动脉出血4例，胆囊周围粘连致密分离困难4例，胆囊管残端处理不满意2例，肝面裂伤1例，胆囊癌1例。患者中转开腹后均一次性完成手术。患者术后均无发生并发症。结论腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因为胆囊三角及胆囊周围解剖不清楚、胆囊床或胆囊动脉出血、胆囊管残端处理不满意、肝面裂伤、胆囊癌等。完善术前评估、术中合理处理胆囊三角和胆囊床是预防腹腔镜胆囊切除术中转开腹的关键。

射频消融联合化疗治疗乳腺癌肝转移六例疗效分析

目的探讨射频消融（RFA）联合化学药物治疗（化疗）对乳腺癌肝转移的治疗效果。方法回顾性分析2009年1月至2012年12月在中山大学附属第三医院接受诊治的6例乳腺癌肝转移患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者均为女性；年龄35～65岁，中位年龄54岁；肝转移灶均为单发；肿瘤直径1.5～4.5 cm，中位直径2.5 cm；治疗前6～30个月曾行乳腺癌改良根治术；术后均接受过化疗。肝内转移灶均经超声、CT 和 MRI 检查证实,并在超声引导下经皮穿刺行 RFA 治疗。RFA 治疗后1周，根据患者既往化疗方案结合肝转移情况行个体化化疗。RFA 治疗后1个月复查增强 CT 或 MRI 明确病灶坏死情况。根据影像学检查结果，评价 RFA 治疗疗效；根据患者存活和肿瘤复发情况，绘制 Kaplan-Meier 生存曲线，进行生存分析。结果6例患者肝转移灶经过第1次 RFA 治疗后，病灶完全坏死5例、不完全坏死1例。1例不完全坏死病灶再次行RFA。随访期间肿瘤局部复发1例，全部患者存活，中位无瘤生存时间为18个月。结论 RFA 联合化疗治疗乳腺癌肝转移疗效确切，是一种安全、有效的综合治疗方案。

Cylex ImmuKnow 免疫细胞功能检测在肝移植术后感染诊断中的价值

目的探讨 Cylex ImmuKnow 免疫细胞功能检测在肝移植术后感染诊断中的价值。方法前瞻性研究对象为2010年7月至2012年12月在中山大学附属第三医院肝移植中心接受同种异体原位肝移植术的48例患者。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据肝移植术后有否临床感染将患者分为感染组（14例）、非感染组（34例），另设健康对照组（对照组，20例）。其中感染组男11例，女3例，平均年龄（47±10）岁；非感染组男29例，女5例，年龄（45±9）岁；对照组男10例，女10例，年龄（42±10）岁。患者肝移植术后7 d 和对照组入组时，抽取外周静脉血2 ml，应用 Cylex ImmuKnow 免疫细胞功能测定试剂盒检测分化群（CD）4+淋巴细胞的三磷酸腺苷（ATP）含量，检测数据比较采用 t 检验。结果感染组、非感染组和对照组的 ATP 含量分别为（178±58）、（345±62）、（467±84）mg/L，感染组 ATP 含量明显低于非感染组（t=-4.6，P<0.05）。Cylex ImmuKnow 免疫细胞功能检测诊断肝移植术后感染的灵敏度为0.79，特异度为0.85；阳性预测值为0.69，阴性预测值为0.91。结论 Cylex ImmuKnow 免疫细胞功能检测能够简便、快速检测患者免疫细胞功能水平，对肝移植术后感染具有一定的监测和诊断价值。

肝血管周上皮样细胞瘤一例报告并文献复习

目的探讨肝血管周上皮样细胞瘤（PEComa）的临床特点。方法回顾性分析2011年浙江大学医学院附属第二医院收治的1例肝 PEComa 患者临床资料。患者已签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者女，25岁，因体检发现肝占位性病变入院。体检及实验室检查基本正常。CT 平扫示肝多个低密度类圆形肿块，边界不清，增强扫描示动脉期肿块明显强化，延迟期呈等或稍低密度。MRI 示肝病灶 T1WI 中等信号，T2WI 稍高信号，增强后动脉期肿块明显强化，延迟期强化消退。临床初步诊断为肝局灶性结节增生。结果经过积极术前准备，于2011年12月8日在气管插管全身麻醉下行肝肿瘤切除术。术后病理学检查示肿瘤由类上皮细胞的多边形细胞组成，不含脂肪细胞或异常血管。免疫组织化学方法检测示肿瘤细胞抗人黑色素瘤特异性抗体（HMB）45、平滑肌肌动蛋白(SMA)表达强阳性和波形蛋白、分化群（CD）34阳性，病理学诊断为肝 PEComa。患者恢复良好，术后1周出院，定期随访至投稿日期未见复发或转移。结论肝 PEComa 是一种极为罕见的病例，临床无特异性表现，确诊依赖于病理学检查。手术切除是治疗肿瘤的可靠手段，预后较好。

肝移植术后上消化道大出血患者急诊内镜治疗

目的探讨肝移植术后上消化道大出血患者急诊内镜治疗经验及疗效。方法回顾性分析2012年5月至2013年12月在中山大学附属第三医院消化内镜中心行急诊内镜治疗的3例肝移植术后上消化道大出血患者临床资料。3例患者均为男性，年龄分别为44、54、61岁，均出现不同程度的呕血、大量黑便和休克症状。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。术前给予禁食、补充血容量、心理疏导，准备内镜器械、药品及抢救物品。患者保持呼吸道通畅，术中医护人员默契配合，密切观察患者生命体征，保持内镜视野清晰，根据不同情况采用相应止血措施。待术后病情稳定后护送患者回病房，与病房医师、护士做好交接班工作。结果例1十二指肠球部上角对侧裸露血管活动性出血，采用止血夹止血，局部注射硬化剂。例2见食管静脉曲张破裂口活动性出血，COOK 套扎器套扎止血；胃底静脉重度曲张见出血点，注射组织胶止血。例1、例2止血成功。例3胃内大量血凝块及暗红血液，反复冲洗、吸引后仍无法观察，行出血动脉栓塞术，术后患者由于肺部感染、失血性休克、心功能不全死亡。结论肝移植术后上消化道大出血患者在行急诊内镜止血的过程中，应做好充分的术前准备，术中医护默契配合、密切观察病情、保持内镜视野清晰、采用合适的止血方法等以提高治疗效果。

miR-214对人肝细胞癌增殖能力影响的体外实验研究

目的探讨微小 RNA（miR）-214对肝细胞癌（肝癌）增殖能力的影响及其相关机制。方法应用终浓度50 nmol/L 的 miR-214模拟物 mimics 及其阴性对照 mimics 分别转染 MHCC97L 肝癌细胞建立 M214组、阴性对照组（NC214组），另设未转染对照组（Ctrl 组）。采用荧光定量聚合酶链反应（PCR）检测3组肝癌细胞 miR-214含量。采用细胞计数试剂盒（CCK）-8法检测细胞增殖抑制率，平板克隆形成实验检测细胞克隆形成能力，流式细胞术检测细胞凋亡率，蛋白质印迹法（Western blot）检测 c-myc、Bax、B 细胞淋巴瘤（Bcl）-2蛋白表达。3组比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD-t 检验。结果 M214组 MHCC97L 细胞 miR-214的含量为 Ctrl 组的（2536±7）倍，差异有统计学意义（LSD-t=58.75，P<0.05）。M214组24、48、72 h 时细胞增殖抑制率分别为（15.33±0.62）%、（24.07±0.75）%和（41.02±0.91）%，与 Ctrl 组比较差异有统计学意义(LSD-t =14.64，19.87，31.86；P<0.05)。M214组细胞平板克隆形成数量（5.3±0.7）个/孔，明显低于 Ctrl 组的（37.1±1.0）个/孔(LSD-t =-12.51，P<0.05)。M214组细胞凋亡率（42.1±3.2）%明显高于 Ctrl 组的（7.0±0.7）%(LSD-t=35.66，P<0.05)。M214组 c-myc、Bcl-2蛋白表达量降低，Bax 蛋白表达量升高。结论miR-214可能通过下调 c-myc 蛋白表达及 Bcl-2/Bax 比值抑制人肝癌细胞的增殖能力。

荧光成像技术活体示踪裸鼠肝细胞癌肺转移

目的探讨荧光素酶标记肝细胞癌（肝癌）细胞的荧光成像技术在活体示踪裸鼠肝癌肺转移中的价值。方法应用低转移潜能 HCC97L、高转移潜能HCC97H 肝癌细胞建立稳定表达荧光素酶的肝癌细胞株 HCC97L-FL、HCC97H-FL。24只裸鼠按随机数字表法随机分为HCC97L-FL 组和 HCC97H-FL 组。分别将5×106个 HCC97L-FL 和 HCC97H-FL 细胞加入磷酸盐缓冲液（PBS）50μl，制成细胞悬液。将细胞悬液注入裸鼠尾静脉，建立荧光素示踪的裸鼠肝癌肺转移模型。观察荧光成像示踪肺转移瘤大体标本及组织标本情况。两组数据比较采用 t 检验。结果荧光检测发现，HCC97L-FL、HCC97H-FL 细胞均可发出强烈荧光。建模后2～3周，HCC97H-FL 组裸鼠的肺部收集到荧光信号，3～4周荧光强度逐渐增强；HCC97L-FL 组裸鼠无可见的肺部荧光信号。建模后4周 HCC97H-FL 组荧光强度为（1.73±0.16）×104 a.u.，明显高于 HCC97L-FL 组的（0.03±0.01）×104 a.u.（t=23.652, P<0.05）。建模后4周 HCC97H-FL 组裸鼠肺脏密布大小不等转移瘤病灶，部分较大病灶突出于肺脏表面；HCC97L-FL 组中未观察到转移瘤。转移瘤癌细胞核异型性明显，具备肝癌特征。结论荧光素酶标记肝癌细胞的荧光成像技术可对裸鼠肝癌肺转移进行活体、动态示踪。该技术为体内肝癌细胞生长、侵袭、转移的研究提供了可靠的量化研究手段。

肝硬化大鼠门静脉动脉化对肝脏血流动力学的影响

目的探讨肝硬化大鼠门静脉动脉化（PVA）对肝脏血流动力学的影响。方法取50只肝硬化模型大鼠按随机数字表法随机分为 PVA 组（40只）和对照组（10只）。PVA 组行 PVA+门-腔静脉分流术，对照组未行任何处理。检测每组大鼠术后或入组后1周(T1)、2周(T2)、4周(T3)、8周(T4)4个时间点的门静脉内径、大血流速度、流量及门静脉压力的变化。组内各时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD-t 检验，组间比较采用 t 检验。结果 PVA 组术后门静脉均呈动脉血流信号，T1、T2、T3、T4时间点门静脉内径为（2.23±0.19）、（2.34±0.26）、（2.43±0.27）、（2.47±0.22）mm，对照组为（1.91±0.19）mm，PVA 组 T1、T2、T3、T4时间点的门静脉内径均较对照组明显增大（t=3.77，4.22，5.01，6.05；P<0.05），T4时间点的门静脉内径较 T1时明显增大（LSD-t=2.61，P<0.05）。PVA 组 T1、T2、T3、T4时间点门静脉大血流速度为（39.5±2.0）、（40.4±2.5）、（39.4±2.7）、（38.8±2.6）cm/s，对照组为（11.3±2.1）cm/s，PVA 组 T1、T2、T3、T4时间点的门静脉大血流速度均较对照组明显增大（t=30.57，28.13，26.05，26.25；P<0.05）。PVA 组 T1、T2、T3、T4时间点门静脉流量为（53±10）、（60±14）、（67±15）、（64±10）ml/min，对照组为（11±4）ml/min，PVA 组T1、T2、T3、T4时间点的门静脉流量均较对照组明显增大（t=12.71，10.66，11.44，16.00；P<0.05）， T3时间点的门静脉流量较 T1时明显增大（LSD-t=2.39，P<0.05）。PVA 组 T1、T2、T3、T4时间点门静脉压力为（18.3±1.6）、（18.5±1.4）、（18.3±1.5）、（18.2±1.4）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），对照组为（16.3±1.7）cmH2O，PVA 组 T1、T2、T3、T4时间点的门静脉压力均较对照组明显升高（t=2.80，3.14，2.93，2.83；P<0.05）。结论 PVA 能够有效增加入肝血供，且不会使门静脉内径、血流速度、流量、压力持续增加，可维持在稳定的高位水平。

活体供肝切取对肝脏外科的推动和启迪

肝脏外科已经进入精准肝切除时代，在追求彻底切除病灶的同时要确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积大化，并大限度控制手术出血和全身性创伤，终使患者获得佳康复效果[1]。活体肝移植中的供肝切取则是精准肝切除的典型范例，既要切取结构完整、功能体积足够的供肝满足受者需要，又要确保供者的剩余肝脏结构完整和功能充分代偿。在活体供肝切取这一过程中，应用了一系列外科新技术、新理念，随着这些技术和理念向常规肝脏外科的推广应用，极大地推动了肝切除术向精准化方向发展[2-3]。

肝门部胆管癌的外科治疗

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma）是指原发于胆囊管开口以上的肝总管、肝左右管及其汇合部的黏膜上皮癌，是胆道系统常见的恶性肿瘤，约占胆管癌的67%，也被称为近端胆管癌、高位胆管癌或 Klatskin 瘤[1]。由于肝门部胆管癌局部的解剖位置特殊，以及具有肿瘤浸润性生长的生物学特点，其早期诊断困难，发现时多已侵犯肝门部重要结构，根治性手术切除率低，但手术切除仍然是其获得治愈的唯一方法[2-3]。据文献报道，肝门部胆管癌术后5年生存率仅为20%～40%[4]。近数十年随着影像学技术和外科技术的发展，以及外科治疗理念的不断更新，肝门部胆管癌的预后有一定改善。本文就肝门部胆管癌外科治疗的几个相关问题作一探讨。

《中华肝脏外科手术学电子杂志》订阅须知

《中华肝脏外科手术学电子杂志》征稿启事

《中华肝脏外科手术学电子杂志》是由国家新闻出版广电总局批准，国家卫生和计划生育委员会主管，中华医学会主办，中山大学附属第三医院承办，中华医学电子音像出版社有限责任公司出版，面向国内外公开发行的学术性期刊。本刊于2012年8月正式创刊，双月刊，国际刊号 ISSN 2095-3232，国内刊号 CN 11-9322/R。

间充质干细胞在终末期肝病及原发性肝癌中的应用

原发性肝癌（肝癌）是全球第5位常见的恶性肿瘤和第3位癌症死因，其起病隐匿，生长快，大部分患者确诊时已属中晚期，无法行根治性切除术，且对放射治疗（放疗）、化学药物治疗（化疗）不敏感，预后极差，5年生存率仅7%左右[1]。间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSC）是一类来源于中胚层，具有自我更新和多种分化潜能的多能干细胞。MSC 具有很强的可塑性，体外培养易扩增，并在特定条件下可分化为多种细胞，包括脂肪细胞、成纤维细胞、肝细胞等[2]。MSC 可以迁徙至肿瘤组织中，参与构成肿瘤微环境，进而影响肿瘤细胞增殖、分化、转移等生物学特性[3-4]。MSC 与肿瘤细胞的相互作用可重塑肿瘤微环境，并使肿瘤细胞和 MSC 的生物学行为发生相应的变化[5]。本文就 MSC 在肝癌中的作用作一综述，旨在探讨MSC 在肝癌中的应用前景。

2014年第6期重点内容推介

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腹腔镜肝尾状叶切除（附视频）

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜已被广泛应用于肝切除术中，但腹腔镜肝尾状叶切除鲜见报道[1]，这主要是由于肝尾状叶紧贴下腔静脉前方，暴露较困难，且术中出血难以控制，手术风险大，手术并发症发生率较高等所致[2]。肝尾状叶曾经被视为肝切除的禁区，腹腔镜肝尾状叶切除对于肝脏外科医师来说是一项巨大的挑战[3]。佛山市第一人民医院肝脏外科成功完成1例腹腔镜肝尾状叶切除，并取得良好疗效，现报告如下。