中华肝脏外科手术学电子杂志
Chinese Journal of Hepatic Surgery
- 主管单位: 中华人民共和国国家卫生健康委员会
- 主办单位: 中华医学会
- 影响因子: 0.82
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 28
- 国内刊号: 2095-3232
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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虚拟导航计划系统辅助肝细胞肝癌射频消融
目的 探讨虚拟导航计划系统辅助肝细胞肝癌(肝癌)射频消融(RFA)的可行性、准确性和治疗效果.方法 该前瞻性研究选择2011 年6 至12 月在中山大学附属第三医院收治,经病理或临床诊断为肝癌,并拟行RFA 治疗的18 例患者.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.男性17 例,女性1 例,年龄41~70 岁,平均58 岁.18 例患者共有20 个直径为10~20 mm 的肝癌病灶,利用虚拟导航计划系统制定术前穿刺消融计划,术中根据术前计划对病灶及周边5 mm的消融安全边界进行RFA 治疗.记录RFA 术前制定消融计划所需时间、计划消融次数、实际消融次数、术中图像对位所用时间、图像融合成功率等指标;观察患者出血、腹水、胸腔积液等并发症和死亡发生情况;术后1 个月行计算机断层摄影术(CT)或磁共振成像(MRI)检查及复查甲胎蛋白(AFP),了解完全消融率.采用两独立样本非参数检验比较实际消融次数与计划消融次数的差异.结果 18 例患者术前制定穿刺消融计划所需时间为13~22 min,中位时间18 min;计划消融次数2~4 次,中位次数3 次;术中图像对位时间5~15 min,中位时间8 min,图像融合成功率100%(20/20);实际消融次数2~4 次,中位次数3 次,与计划消融次数相比差异无统计学意义(Z=-0.311,P=0.820).本组18 例患者无发生消融相关死亡及严重并发症.术后1 个月,18 例患者均行增强CT 或MRI 检查提示20 个病灶均完全消融,完全消融率100%(20/20).结论 虚拟导航计划系统辅助肝癌RFA 治疗是安全可行的,能准确地引导病灶穿刺,取得良好的临床治疗效果.
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肝胰十二指肠器官簇移植术后急性单核细胞白血病诊治特点
目的 探讨肝胰十二指肠器官簇移植术后急性单核细胞白血病的诊治特点.方法 回顾性分析2011 年10 月在中山大学附属第三医院血液科诊治的1 例肝胰十二指肠器官簇移植术后急性单核细胞白血病患者的临床资料.患者男性,62 岁,已签署知情同意书,符合医学伦理学规定.总结分析患者的临床表现,血常规检查、骨髓形态学检查、染色体核型分析及融合基因检测结果,诊治经过,并复习相关文献.结果 该例肝胰十二指肠器官簇移植术后白血病患者缺乏特异性临床表现,术后22 d 血常规检查发现全血细胞减少,其后多次出现全身出血点和肺部感染.经骨髓形态学检查、染色体核型分析及融合基因检测等确诊为急性单核细胞白血病.给予大剂量化学药物治疗(化疗)仍未缓解,治疗过程中多次出现感染,终因并发感染死亡.结论 肝胰十二指肠器官簇移植术后急性单核细胞白血病临床少见,缺乏特异性临床表现,确诊主要依靠实验室检查,化疗效果较差,病死率高.
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单层连续缝合法行胰肠套入式端侧吻合在胰十二指肠切除术中的应用
目的 探讨胰十二指肠切除术中采用单层连续缝合法行胰肠套入式端侧吻合对预防胰瘘发生的价值.方法 回顾性研究对象为2008 年1 月至2011 年12 月在郑州大学第一附属医院肝胆胰外科行胰十二指肠切除术的32 例患者.男性19 例,女性13 例,平均年龄58 岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.胰十二指肠切除术中首先切断胰腺,寻找主胰管,准备空肠,胰腺空肠吻合,采用4-0 Prolene 线单层连续缝合法行胰肠套入式端侧吻合.记录胰肠吻合时间,胰瘘、胆瘘等并发症和死亡发生情况.结果 32 例患者均顺利完成手术,胰肠吻合时间8~18 min,平均12 min.无发生胰腺残端及空肠袢出血、手术相关死亡及胰瘘.1 例患者出现胆瘘,经保守治疗后痊愈.术后平均住院日15 d.结论 胰十二指肠切除术中采用单层连续缝合法行端侧套入式胰肠吻合能降低胰瘘发生率,是胰十二指肠切除术的一种有效改进.
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肝移植治疗原发性胆汁性肝硬化临床疗效分析
目的 探讨肝移植治疗原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者的安全性和临床疗效.方法 回顾性分析2003 年9 月至2009 年7 月在中山大学附属第三医院肝移植中心因PBC 接受肝移植术的8例患者的临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.患者均为女性,年龄39~63 岁,平均52 岁.肝功能Child-Pugh 分级B 级2 例、C 级6 例,终末期肝病模型(MELD)评分18~28 分.手术方式均采用同种异体改良背驮式原位肝移植术(附加腔静脉整形).术后免疫抑制治疗采用他克莫司或环孢素联合肾上腺皮质激素(激素)的二联或三联免疫抑制方案,3 例患者加用了吗替麦考酚酯.记录患者的手术时间、无肝期时间、术中出血量、术后住院时间,了解围手术期并发症发生及死亡情况,术后随访期间患者手术并发症、PBC 复发和存活情况.结果 所有患者均手术顺利,手术时间(364±100)min,无肝期时间(38±11)min,术中出血量(1 875±525)ml,术后住院时间37~154 d,中位时间84 d.1 例患者于术后5 d 死于肺部感染和多器官功能衰竭;3 例患者于术后1 个月内出现急性排斥反应,给予加强免疫抑制治疗后痊愈.存活的7 例均获得随访,随访时间28~92 个月,中位随访时间51个月.随访期间未发现PBC 复发.随访期间除1 例术后964 d 死于脓毒症和移植肝失功外,其余6 例存活,存活3~4 年者3 例,存活>5 年者3 例.结论 肝移植是治疗PBC 安全且有效的方法,手术时机的正确把握和术后有效的免疫抑制治疗是提高肝移植临床疗效的关键.
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肝硬化门静脉高压症患者食管静脉曲张套扎术后复发再出血治疗方法的选择
目的 比较内镜治疗、中心性脾静脉-肾静脉分流术或脾静脉-腔静脉分流术和门静脉-奇静脉断流术3 种方法治疗肝硬化门脉高压症患者食管静脉曲张套扎术后复发再出血的临床疗效.方法 本前瞻性研究对象为2005 年3 月至2011 年3 月中南大学湘雅三医院普外科收治的肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张套扎术后复发再出血患者190 例.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.采用随机数字表法将患者随机分为内镜治疗组(72 例)、分流术组(56 例)和断流术组(62 例)3 组.内镜治疗组患者继续采用以内镜套扎术为主的综合治疗.分流术组患者采用中心性脾静脉-肾静脉分流术(切除脾,将脾静脉近端与左肾静脉端侧吻合)或脾静脉-腔静脉分流术,血管吻合口直径大小限定为10 mm.断流术组患者采用脾切除加门静脉-奇静脉断流术.术后观察3 组患者的近期疗效和并发症,并进行定期复查、随访.各组门静脉压力变化、总住院时间及住院费用比较采用t 检验,并发症及随访观察指标比较采用χ2 检验.结果 3 组患者经治疗后均成功止血,内镜治疗组有1 例(1%)患者套扎后6 d 大出血,经三腔二囊管压迫及药物治疗后缓解.断流术组和分流术组治疗后的门静脉压力均较治疗前明显降低(t=17.47、25.71,均为P<0.05);与断流术组比较,分流术组治疗后的门静脉压力更低(t=12.20,P<0.05).断流术组围手术期门静脉血栓形成率明显高于分流术组( χ2=4.62,P<0.05).分流术组的复发出血率、食管静脉曲张复发率、门脉高压性胃病发生率、肝性脑病发生率均低于内镜治疗组和断流术组,且总住院时间和总住院费用亦低于内镜治疗组和断流术组(均为P<0.05).结论 对肝硬化食管静脉曲张内镜套扎术后复发再出血患者,中心性脾静脉-肾静脉分流术或脾静脉-腔静脉分流术的临床效果优于门静脉-奇静脉断流术和内镜治疗.
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肝移植术后患者的生存质量及其影响因素研究
目的 探讨肝移植术后患者的生存质量及其影响因素.方法 2007 年5 月至2010 年12 月,根据自愿的原则,通过便利抽样调查,在中山大学附属第一医院和中山大学附属第三医院接受肝移植术2 周以上的202 例患者入选本研究.采用一般情况调查表、医学结局研究简短36 条目问卷(SF-36)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)和社会支持评定量表的方法,对肝移植术后患者的生存质量及其影响因素进行回顾性研究.所有患者术前均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.将患者分为5 组,其中术后≤6 个月者42 例,术后7~12 个月者40 例,术后13~24 个月者40 例,术后25~36 个月者40 例、术后>3 年者40 例.计算各组患者SF-36 中包括生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)8 个维度得分和生理健康总分(PCS)、精神健康总分(MCS).采用Kruskal-Wallis 检验比较各组生存质量的差异.分别以术后患者PCS 总分和MCS 总分为因变量,将客观支持分、主观支持分、支持利用度分、抑郁、焦虑、年龄、性别、婚姻状况、学历、术后时间(术后≤6 个月、术后7~12 个月、术后13~24 个月、术后25~36 个月、术后>3 年者)、家庭月收入、原发病、医疗费用支付方式等可能的影响因素作为自变量分别纳入回归方程,采用逐步筛选(stepwise) 法筛选变量,分析生存质量的影响因素.结果 SF-36 表中除RP、GH 得分外,各组患者的其余6 个维度得分及PCS、MCS 比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05).与术后≤6 个月患者比较,术后13~24 个月组和术后>3 年组的PCS 和MCS 显著升高,比较差异有统计学意义(Z 值分别为3.103、2.233 和2.859、2.551,均为P<0.05).主观支持和术后时间为生理健康影响因素,主观支持分高和术后13~24 个月及术后>3 年的患者的生理健康水平较佳(t 值分别为3.518、2.771、2.402,均为P<0.05).术后时间、抑郁和焦虑为术后患者精神健康的影响因素.术后13~24 个月及术后>3 年的患者的精神健康水平较佳(t 值分别为2.385、2.479,P<0.05),轻度抑郁、中度抑郁、中重度焦虑患者精神健康水平较差(t 值分别为-2.141、-2.517、-2.071,均为P<0.05).结论 肝移植术后13~24 个月和>3 年患者的生存质量优于1 年以内患者.主观支持和术后时间为患者生理健康的影响因素,术后时间、抑郁和焦虑为精神健康的影响因素.
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肝移植术后结核病的诊断与治疗
目的 探讨肝移植术后结核病患者的临床特点、诊断和治疗方法及临床疗效.方法 回顾性研究2003 年10 月至2011 年12 月在中山大学附属第三医院肝移植中心接受随访的336 例肝移植术后患者,经临床诊断为肝移植术后肺结核共3 例.其中男性2 例,女性1 例,年龄36~59 岁,平均年龄47 岁.手术方式均采用同种异体改良背驮式原位肝移植术.患者均签署知情同意书,并符合医学伦理学规定.术后常规使用他克莫司为主的免疫抑制方案.收集3 例患者的临床资料,并结合文献总结肝移植术后结核病的临床特点、诊治经过和临床疗效.结果 肝移植术后肺结核的发生率为0.9%(3/336).3 例患者术前均无结核病史,发病时间分别为肝移植术后43 d、19 个月和27 个月,平均15.8 个月.临床表现不典型,2 例有发热,其中1 例伴有咳嗽和咳痰,1 例伴有盗汗和消瘦;第3 例无明显症状但结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性.1 例伤口分泌物找到可疑抗酸杆菌.3 例胸部影像学检查均有肺部浸润性改变.3 例均临床诊断为浸润性肺结核,1 例可疑合并"腹腔结核感染".出现症状到明确诊断的时间分别为7、7 和395 d,平均136 d.接受抗结核治疗后,1 例治愈,1 例病情已缓解,1 例未愈.结论 肝移植术后结核病的临床表现不典型,易被延误诊断,抗结核治疗疗效满意,治疗期间应注意防治肝损害和排斥反应.
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内镜下胃静脉套扎术治疗肝硬化门静脉高压急性胃底静脉曲张出血的随机对照研究
目的 探讨内镜下胃底静脉曲张套扎术(GVL)治疗肝硬化门静脉高压症患者胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效.方法 本组前瞻性研究对象为2008 年7 月至2012 年3 月在中山大学附属第三医院因肝硬化门静脉高压急性上消化道出血,经急诊电子胃镜(胃镜)检查证实符合入选标准的58 例患者.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.男性48 例,女性10 例.按单双号随机分组,GVL 组28 例,胃底静脉曲张组织粘合剂栓塞(GVO)组30 例.对患者进行随访复查,临床疗效评估指标包括24 h 止血率、再出血率、胃底静脉曲张基本消失率、胃底静脉曲张缓解率、并发症发生率和死亡率.临床疗效评估指标比较采用χ2 检验.结果 GVL 组胃曲张静脉套扎(3.5±1.4)环,GVO组根据曲张静脉团的直径大小,每点注射组织黏合剂1~3(中位数2)ml,注射点数1~4(中位数2)点.GVL 组与GVO 组分别有15 例和11 例急性活动性出血,24 h 止血率均为100%.两组胃底静脉曲张治疗的总有效率分别为72%(20/28)、70%(21/30);GVL 组和GVO 组胃底静脉曲张的基本消失率分别为29%(8/28)和27%(8/30),缓解率分别为43%(12/28)和43%(13/30),两组胃底静脉曲张的基本消失率和缓解率比较差异无统计学意义(χ2 =0.026、0.001,均为P>0.05).首次治疗后1 个月、6 个月、12 个月累积再出血率差异亦无统计学意义(χ2 约0.001 及χ2=0.009、0.043,均为P>0.05).2 组患者均无发生异位栓塞和穿孔等严重并发症.GVL 组和GVO 组病死率分别为7%(2/28)和10%(3/30),比较差异无统计学意义(χ2约0.001,P>0.05).结论 GVL 能安全、有效治疗肝硬化门静脉高压急性胃底静脉曲张出血,疗效与GVO 相当.
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非手术治疗肝外伤68例临床分析
目的 探讨肝外伤非手术治疗的可行性和临床疗效.方法 回顾性分析2001 年1 月至2011 年12 月在上海大场医院普外科、复旦大学附属华山医院宝山分院普外一科和同济大学附属同济医院普外二科共收治的68 例肝外伤非手术治疗患者的临床资料.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.其中男性57 例,女性11 例,年龄7~65 岁,中位年龄34 岁.按美国外科创伤协会(ASST)制定的肝外伤分级,Ⅰ级35 例(51%),Ⅱ级29 例(43%),Ⅲ级4 例(6%).治疗措施包括:要求患者严格卧床休息,禁食、胃肠减压,给予输液、输血,维持水电解质平衡和血流动力学稳定,应用促凝血药及抗生素等非手术治疗;严密观察患者血压、心率、脉搏、血红蛋白、红细胞压积变化及腹部体征变化;定期或按实际情况随时进行超声或计算机断层摄影术(CT)检查;积极处理合并伤.观察非手术治疗过程中中转开腹手术、并发症及死亡发生情况;出院后随访,行超声检查肝外伤愈合情况.结果 68 例中66 例患者治愈出院(肝外伤Ⅲ级4 例),成功率为97%;另外2 例中转开腹手术治疗,治愈.出院后55 例患者获随访,随访平均时间6 个月,超声检查显示肝脏裂口愈合良好,血肿吸收完全.结论 对ASST Ⅲ级以下的肝外伤患者,严格掌握非手术治疗的适应证,在严密监测的前提下采取积极有效的非手术治疗措施,是安全有效的.
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Ki-67在肝细胞肝癌患者根治性肝切除术后短期肿瘤复发预测中的价值
目的 探讨Ki-67 在肝细胞肝癌(肝癌)患者肿瘤组织中的表达情况及其在肿瘤完全切除(R0)肝切除术后短期肿瘤复发预测中的价值.方法 回顾性研究2003 年1 月至2008 年12 月在青岛大学医学院附属医院肝胆外科行R0 肝切除术的290 例肝癌患者的临床资料.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.男性242 例,女性48 例,中位年龄55 岁.另取81 例癌旁组织标本和79 例肝硬化组织标本作对照.收集患者的血清病毒学结果、甲胎蛋白(AFP)、肿瘤直径、肿瘤数目,有否卫星灶、血管癌栓、肝被膜侵犯、区域淋巴结转移及肿瘤组织学分化程度等临床病理学资料,并收集术后随访患者的存活时间、肿瘤复发情况等随访资料.根据随访结果将患者分为复发组和非复发组,复发组进一步分为短期复发组(复发时间≤6 个月)和非短期复发组(复发时间>6 个月).应用组织芯片技术和免疫组织化学方法检测标本中Ki-67 的表达情况.采用χ2 检验比较各组Ki-67 阳性表达率的差异,应用Cox 比例风险回归模型分析Ki-67 阳性表达对肝癌术后短期肿瘤复发预测的价值.结果 所有患者接受了随访,中位随访时间42 个月(3~105 个月).随访期间共有190 例(65.5%)确诊为肝癌复发转移.短期复发组患者59 例,占复发组的31.1%.短期复发组中,肝外转移者20 例(33.9%),与非短期复发组18 例(13.7%)相比,前者肝外转移发生率明显升高,差异有统计学意义(χ2=10.331,P=0.001).短期复发组病死率94.9%(56/59)明显高于非短期复发组67.2%(88/131)(χ2=20.703,P<0.001).肝癌组Ki-67 阳性表达206例(71.0%),对照组组织均不表达,差异有统计意义(χ2=209.610,P<0.001);短期复发组与非短期复发组的Ki-67 阳性表达率分别为84.7%(50/59)和70.2%(92/131),两组比较差异有统计学意义(χ2=4.540,P=0.033).肿瘤直径>5 cm、肿瘤数目多、有卫星灶、有血管癌栓、区域淋巴结转移、组织学检查为中低分化癌和Ki-67 阳性表达的患者术后短期肿瘤复发率明显增高,比较差异均有统计学意义(均为P约0.05).Cox 比例风险回归模型分析结果示肿瘤直径、血管癌栓、组织学分化程度和Ki-67 阳性表达是肝癌患者R0 肝切除术后短期肿瘤复发的独立危险因素.结论 肝癌组织中Ki-67 的阳性表达率增高,Ki-67 是预测R0 肝切除术后短期肿瘤复发的重要指标,Ki-67 阳性提示术后的短期肿瘤复发率高且预后差.
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肝脏手术中出血的控制与处理
出血是肝脏手术中常见的并发症,关乎手术成败和患者生命[1-2].对于恶性肿瘤患者而言,因术中出血而进行输血,即使少量的输血也可能增加术后肝细胞肝癌复发的几率[3].术中出血也是影响肝细胞肝癌复发患者二次手术预后的独立危险因素[4].尽管随着外科技术的进步,肝脏手术中因出血导致的死亡率已降至0.2%~0.6%,但术中出血仍然是影响肝脏手术成败的关键,因而控制术中出血的技术是肝脏手术中核心的技术之一,也是难点所在.
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干细胞在肝移植中的应用现状及展望
我国是肝病大国,每年因肝硬化、肝细胞肝癌(肝癌)、肝衰竭等死亡的人数高达30 万~50 万,严重威胁着人民的健康[1].对于各种终末期肝病,肝移植是目前惟一有效的治疗手段.然而,肝移植供肝的极度短缺、术后难治性中长期并发症等问题严重影响着患者的生活质量及病情进一步发展.因此,如何拓展供肝来源,有效防治术后诸多难治性并发症已成为目前迫切需要解决的问题.干细胞作为机体内一类特殊类型的细胞,具有自我更新和多向分化的潜能.
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肝细胞肝癌的微创消融治疗
肝细胞肝癌(肝癌)发病率在全球常见恶性肿瘤中列第5 位,位居常见肿瘤致死原因的第3 位[1].手术切除和肝移植被认为是肝癌的根治性治疗手段,5 年存活率分别达到36%耀70%和60%耀70% [2-5],但具备手术条件的患者只占10%耀20% [6-8].21 世纪以来,随着影像医学、介入放射学以及生物工程技术的快速发展,以射频消融(radiofrequency ablation,RFA)为代表的肿瘤微创消融技术,被认为可以有效延长不可手术切除患者的生存时间,因而也被称之为肝癌的第三大治疗技术[9-10].常见肿瘤消融分为物理消融和化学消融.物理消融包括热消融(射频消融、微波消融、高强度聚焦超声消融、激光消融)和冷冻消融(氩氦刀冷冻消融、液氮冷冻消融).化学消融包括无水乙醇、乙酸、冰醋酸、盐酸肿瘤注射等.本文就近年来消融技术在肝癌治疗中的应用现状进行综述.
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先天性胆道扩张症内引流术后合并巨大胆管结石一例
患者,男性,25 岁.因先天性胆道扩张症手术后18 年,超声检查发现胆管肿物2 个月于2012 年3 月21 日收入院.患者18 年前因先天性胆道扩张症行手术治疗,具体手术情况不详.入院前2 个月参加体检,超声检查提示胆管囊肿合并结石遂入院治疗.患者入院时无发热、黄疸、腹痛等症状.体格检查:全身皮肤、巩膜无黄染.腹部平坦,上腹正中切口瘢痕长约10 cm,无腹肌紧张,腹部无压痛和反跳痛,未扪及肿块,无肝区叩击痛.超声检查提示:胆囊窝处低回声包块,不除外胆囊或胆总管结石.
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前入路绕肝悬吊解剖性右半肝切除(附视频)
前入路肝切除是指先离断肝实质后游离肝脏的肝切除方法,具有避免肿瘤破裂出血、肿瘤细胞播散、撕裂肝静脉和(或)下腔静脉、健侧肝脏缺血和(或)淤血等优点[1].绕肝悬吊指在肝后、下腔静脉前方放置一条带子,在切肝过程中提起肝脏,指引肝切除的方向,有利于控制深部肝实质离断时遇到的出血和避免损伤下腔静脉[2].前入路绕肝悬吊技术常用于右半肝切除,尤其适用于切除巨块型肝细胞肝癌(肝癌)、侵犯右侧膈肌或右肾包膜的肝癌.我们以1 例采用前入路绕肝悬吊解剖性右半肝切除患者的手术过程视频为例,初步探讨该技术的操作方法、适应证和优缺点.