中华肝脏外科手术学电子杂志
Chinese Journal of Hepatic Surgery
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生健康委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.82
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 28
- 国内刊号： 2095-3232
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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五个不同分期系统对晚期肝癌患者生存的预测价值比较
目的比较进展期肝癌预后系统(ALCPS)、香港中文大学预后指数(CUPI)、奥田邦雄分期系统(OKUDA)、法国肝癌协会(GETCH)分期、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期5 个分期系统对晚期肝细胞肝癌(肝癌)患者3 个月生存率和累积生存率的预测价值.方法回顾性分析2008 年9 月1 日至2010 年6 月1 日在中山大学附属第三医院就诊,未进行标准抗肿瘤治疗的255 例晚期肝癌患者临床资料.其中男220 例,女35 例;中位年龄56 岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.患者初次诊断时按照ALCPS、CUPI、OKUDA、GETCH、BCLC 分期系统分别进行评分,并接受随访.应用受试者工作特征(ROC)曲线,获得每条曲线佳特异度及灵敏度的预测切点;ROC 曲线下面积(A)两两比较采用Delong 非参数法检验,评价5 个分期系统对患者3 个月生存率的预测价值.应用Kaplan-Meier 生存曲线和Log-rank 检验法比较5 个分期系统对晚期肝癌患者累积生存率预测情况,应用似然比检验(LRT)法评价其预测价值.结果ALCPS 的A 值为0.823,在5 个分期系统中高,以14分为预测切点,对应灵敏度为0.76,特异度为0.79;其次是CUPI 的A 值为0.779,以5 分为预测切点,对应灵敏度为0.67,特异度为0.78;OKUDA 的A 值为0.756,1 分为预测切点,对应灵敏度为0.79,特异度为0.62;GETCH 的A 值为0.687,4 分为预测切点,对应灵敏度为0.59,特异度为0.67;BCLC的A 值为0.615,以C 期为预测切点,对应灵敏度为0.49,特异度为0.74.ALCPS 的A 值与CUPI、OKUDA、GETCH 和BCLC 比较差异有统计学意义(Z=2.251,2.577,4.600,5.906;P<0.05),CUPI明显优于GETCH 和BCLC,OKUDA 则优于BCLC(Z=3.059,4.715;P<0.05).ALCPS、OKUDA 及GETCH的各分组或分期生存曲线比较差异有统计学意义(P<0.05),各分组或分期生存曲线无交叉,有较好的区分价值,而CUPI、BCLC 各分组或分期生存曲线比较差异有统计学意义(P<0.05),但其生存曲线存在一定的交叉,区分价值欠佳.LRT 检验显示ALCPS、CUPI、OKUDA、GETCH 和BCLC 的似然比(x2 值)分别为75.70、52.82、45.22、16.87、14.36.ALCPS 的x2 值高,其预测晚期肝癌患者累积生存率的价值高.结论在5 个分期系统中,ALCPS 对晚期肝癌患者3 个月生存率预测能力好,可作为晚期肝癌患者入组临床试验的选择指标.ALCPS 对晚期肝癌患者累积生存率预测价值亦高,亦可作为晚期肝癌患者长期预后的预测指标.
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Habib4X 射频止血切割器在肝切除术中的应用价值
目的探讨Habib 4X 射频止血切割器在肝切除术中的应用价值和安全性.方法回顾性分析2009 年10 月至2011 年10 月在昆明市第一人民医院因肝脏疾病接受肝切除术治疗的84 例患者临床资料.其中男55 例,女29 例;年龄28~70 岁,中位年龄46 岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.所有患者均应用Habib 4X 射频止血切割器进行肝切除术.手术方式:左半肝切除术16 例,左外叶切除术18 例,右半肝切除术12 例,右肝单段、二段或者三段联合切除术18 例,肝脏局部切除术20 例.观察患者肝切除时间、术中出血量、围手术期并发症及死亡发生情况.结果84 例患者应用Habib 4X 射频切割器实施肝切除术均获成功,肝切除时间10~48 min,中位时间29 min;术中出血量100~900 ml,中位出血量320 ml.无发生围手术期死亡;患者无需接受外科重症监护,无发生大出血、肝衰竭、胆漏、腹腔感染、淋巴管漏等并发症者;发生腹腔包裹性积液40 例,中等量及以上胸腔积液10 例,经积极对症治疗后逐渐吸收痊愈.结论在肝切除术中应用Habib 4X 射频止血切割器是一种安全、有效的方法.
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肝中静脉完全劈分的成人间劈离式肝移植临床研究
目的探讨肝中静脉完全劈分在成人间劈离式肝移植中的临床应用及效果.方法回顾性分析2010 年9 月在天津市第一中心医院实施的1 例供肝行肝中静脉完全劈分,进行劈离式肝移植的两例受者的临床资料.供肝为尸体供肝,无脂肪肝,全肝重960 g.两例受者均为女性,年龄分别为41、61 岁,体重分别为55、35 kg.原发病分别为肝细胞肝癌(肝癌)、原发性胆汁性肝硬化.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.手术将供肝沿Cantlie 线向肝中静脉主干劈分肝实质,沿肝中静脉主干纵行锐性劈开肝中静脉,将引流左、右半肝的肝中静脉属支保留至相应的供肝侧,以髂静脉分别重建左、右半肝的残留肝中静脉.两例受者分别行右半肝经典非转流的肝移植和左半肝背驮术式肝移植.结果两例受者的供肝冷缺血时间分别为790、740 min,移植物重量分别为606、354 g,移植物重量与受体体重比(GRWR)分别为1.12%、1.01%.两例受者重建肝中静脉通畅,术后肝功能均顺利恢复,未出现小肝综合征.术后3 周行多层螺旋计算机体层摄影术(MSCT)三维重建检查显示,移植肝体积较术前明显增加,重建肝中静脉通畅.随访2 年,受者1 因肝癌复发于术后1 年死亡,受者2 健康存活.结论肝中静脉完全劈分的成人间劈离式肝移植可同时保留两侧供肝的流出道完整,大限度地保护供肝功能性肝体积,避免小肝综合征,可供临床选择.
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超声造影对肝门部胆管癌的诊断价值
目的探讨超声造影在肝门部胆管癌术前评估中的临床应用价值.方法回顾性分析2005 年1 月至2010 年12 月在中山大学附属第三医院行超声检查怀疑肝门部胆管癌,进一步行超声造影,终得到计算机体层摄影术(CT)或磁共振成像(MRI)确诊的72 例患者临床资料.其中男60 例,女12 例;年龄18~90 岁,中位年龄65 岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.所有患者分别采用常规超声和超声造影检查行腹部扫描,超声造影检查应用六氟化硫微泡为造影剂,采用低机械指数造影特异性成像技术.观察两种方法对肝门部胆管癌肿瘤显示和分型诊断的情况,采用CT或MRI 结果作为诊断金标准,计算其对肿瘤显示和分型诊断的灵敏度.两种方法的灵敏度比较采用x2检验.结果常规超声检查显示47 例肿瘤表现为低回声或高回声软组织肿块,25 例等回声不能清楚显示.超声造影动脉期肿瘤显示呈高增强者占50%(36/72)、等增强者22%(16/72)例、低增强者占28%(20/72),72 例患者静脉期肿瘤显示均表现为低增强,可以清楚显示肿瘤浸润范围.超声造影对肝门部胆管癌显示的灵敏度为1.00(72/72),常规超声检查为0.65(47/72),超声造影对肝门部胆管癌的灵敏度明显优于常规超声检查(x2=19.615,P<0.05).超声造影对肝门部胆管癌分型诊断的灵敏度为0.92(66/72),常规超声检查为0.83(60/72),两种方法比较差异无统计学意义(x2=2.286,P=0.131).结论相对于常规超声检查,超声造影能较好地显示肿瘤的实际浸润范围,提高了对肝门部胆管癌显示的灵敏度,分型诊断的灵敏度较高,能准确地对肝门部肿瘤进行术前评估.
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早期肝细胞肝癌患者的手术治疗方法选择
目的探讨治疗早期肝细胞肝癌(肝癌)患者的手术方法.方法回顾性分析2002 年1 月至2009 年12 月在西安交通大学医学院第一附属医院行肝切除或肝移植,经病理学证实为肝癌的53 例符合米兰标准患者的临床资料.按照治疗方法将患者分为肝切除组和肝移植组.肝切除组31 例,其中男22 例,女9 例;年龄(54±10)岁.肝移植组22 例,其中男19 例,女3 例;年龄(49±9)岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.患者一般临床资料比较采用t 检验、秩和检验和x2 检验.根据随访结果绘制Kaplan-Meier 生存曲线,采用Log-rank 检验法分析患者累积生存率和无瘤生存率.利用Cox 比例风险回归模型对两组患者进行独立危险因素的预后分析.结果肝切除组与肝移植组患者的年龄、性别、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率、丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)阳性率、甲胎蛋白(AFP)水平、肝功能Child-Pugh 分级、肿瘤数目、肿瘤大小、肝被膜侵犯及肿瘤Edmonson 分级比较差异无统计学意义(均为P>0.05).所有患者均获得随访,随访时间6~91 个月,平均随访时间为35个月.肝切除组术后的1、2、3 年累积生存率分别为87%、80%、71%,肝移植组分别为86%、77%、68%,两组累积生存率比较差异无统计学意义(x2=0.739,P>0.05).肝切除组术后1、2、3 年无瘤生存率分别为84%、77%、74%,肝移植组分别为77%、68%、59%,两组无瘤生存率比较差异亦无统计学意义(x2=0.826,P>0.05).对于肝功能Child-Pugh 分级A 级的患者,肝切除组与肝移植组术后的累积生存率和无瘤生存率比较差异无统计学意义(x2=2.562,2.676;P>0.05).对于肝功能Child-Pugh 分级B级患者,肝切除组与肝移植组术后累积生存率和无瘤生存率比较差异亦无统计学意义(x2=0.006,0.012;P>0.05).手术方式及肿瘤Edmonson 分级与患者的预后显著相关(RR=0.291,5.878;P=0.025,0.020),选择肝切除及肿瘤分化程度较高的患者,其预后较好.结论对于符合米兰标准的肝功能Child-Pugh分级A 级和B 级的肝癌患者,应以肝切除作为首选治疗方法;肝癌患者术后预后与肿瘤组织学分级有关,肿瘤分化程度较高的患者,其预后较好.
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超声引导下微波消融在腹腔镜肝切除术中的应用研究
目的探讨超声引导下微波消融在腹腔镜肝切除术中应用的安全性和疗效.方法回顾性分析2011 年9 月至2012 年9 月在中山大学附属第三医院岭南医院行腹腔镜肝切除,且术中应用超声引导下微波消融的4 例患者临床资料.其中男3 例,女1 例;年龄26~49 岁,中位年龄41 岁;肝细胞肝癌(肝癌)2 例,肝血管瘤1 例,肝局灶性结节增生1 例.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.4 例患者行腹腔镜下肝切除术,术中超声引导下行微波消融,肝组织固化止血后切除病灶.观察患者术中及术后情况,记录术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后并发症和疗效.结果4 例患者腹腔镜下肝切除手术均顺利,无中转开腹.术中出血量中位数90(50~120)ml,手术时间183(145~220)min,术后住院时间9(8~10)d.患者术后恢复顺利,未发生腹腔出血、胆漏等并发症.2 例肝癌切缘均为阴性,术后分别随访6、11 个月,均未发现肿瘤复发及转移.结论腹腔镜肝切除术中应用超声引导下微波消融可有效地控制肝断面的出血,是一种安全而有效的微创技术.
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慢病毒介导siRNA 沉默EGFR 基因及其对胰腺癌细胞增殖和凋亡的影响
目的探讨利用慢病毒介导小干扰核糖核酸(siRNA)沉默表皮生长因子受体(EGFR)基因的可行性及其对胰腺癌细胞增殖和凋亡的影响.方法构建慢病毒表达载体LV-shEGFR,包装慢病毒表达载体及制备慢病毒颗粒EGFR-shRNA.实验分为Panc-1 组(空白组)、绿色荧光蛋白(GFP)-Panc-1 组(对照组)及siEGFR-Panc-1 组(干扰组)共3 组.空白组使用未经处理的对数生长期的胰腺癌细胞株Panc-1 细胞,对照组使用不含siRNA 片段的慢病毒颗粒及干扰组使用制备好的EGFR-shRNA 慢病毒颗粒感染对数生长期的Panc-1 细胞.采用实时聚合酶链反应(real-time PCR)检测EGFR 基因表达量(以与β- 肌动蛋白相对浓度比值表示),采用蛋白质印迹法(Western-blot)检测细胞中EGFR 蛋白表达(以灰度值表示),采用噻唑蓝(MTT)比色法检测细胞增殖情况,采用流式细胞仪检测细胞周期及细胞凋亡情况.3 组EGFR 表达、吸光度(A)值、细胞凋亡率、细胞周期比较采用单因素方差分析和t 检验.结果干扰组EGFR 基因相对含量为0.20±0.04,明显低于对照组(1.00±0.15)及空白组(1.13±0.13),差异有统计学意义(LSD-t=7.865,7.668;P<0.05).干扰组EGFR 蛋白表达量为0.185±0.009,与对照组(0.801±0.087)及空白组(0.825±0.092)相比,干扰组EGFR 蛋白表达明显降低(LSD-t =4.216,3.975;P<0.05).干扰组细胞增殖受抑制,生长速度较对照组生长缓慢.干扰组G2/M 期细胞比率为(8.87±0.29)%,与空白组(20.00±1.88)%和对照组(21.48±2.13)%比较明显减少,比较差异有统计学意义(LSD-t=2.015,2.323;P<0.05),干扰组S 期细胞比率为(50.97±3.04)%,与空白组(36.67±6.18)%和对照组(39.91±2.09)%比较明显增加,比较差异有统计学意义(LSD-t=1.987,2.251;P<0.05).干扰组细胞凋亡率为(18.4±2.3)%明显高于对照组(7.4±1.4)%和空白组(7.7±1.2)%,比较差异有统计学意义(LSD-t=2.585,2.667;P<0.05).结论慢病毒介导siRNA 可以沉默EGFR 基因,抑制胰腺癌细胞增殖,阻滞细胞在S 期和促进细胞凋亡.
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双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及肠球菌三联活菌对大鼠肝切除术后细菌移位的影响
目的探讨双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及肠球菌三联活菌(金双歧)对大鼠肝切除术后细菌移位的影响.方法55 只Sprague-Dawley(SD)大鼠按随机数字表法随机分为3 组:假手术(SO)组15 只,肝大部分切除(PH)组和肝大部分切除加金双歧(PHG)组各20 只.SO 组大鼠仅剪断肝周韧带后关腹,PH 组与PHG 组大鼠行肝切除术,切除肝左内叶、左外叶和肝中叶,切除量约为肝脏总体积的2/3;SO组及PH 组术后自由饮用无菌蒸馏水,PHG 组行肝切除术后自由饮用金双歧溶液(含量约109 CFU/ml).术后饲养48 h 后进行大鼠粪便涂片镜检并计算球菌与杆菌比例(球杆比),摘取大鼠肠系膜淋巴结进行细菌培养并计算细菌培养阳性率,抽取静脉血测定血浆内毒素水平.3 组粪便球杆比(几何均数)、血浆内毒素比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis 非参数检验,两两比较采用LSD-t 检验或Mann-Whitney 检验;肠系膜淋巴结细菌培养阳性率比较采用Fisher 确切概率法.结果SO 组大鼠粪便球杆菌比几何均数为1颐9,PH 组为3颐1,PHG 组为1颐4,PH 组与SO 组比较差异有统计学意义(LSD-t=3.34,P<0.05),PHG 组与PH 组比较差异有统计学意义(LSD-t=2.43,P<0.05).SO 组大鼠肠系膜淋巴结细菌阳性率7%(1/15),PH 组65%(13/20),PHG 组为20%(4/20),PH 组大鼠肠系膜淋巴结细菌阳性率明显高于SO 组(P=0.01),PHG 组明显低于PH 组(P=0.01).SO 组、PH 组、PHG 组血浆内毒素分别为中位数0(0~4.9)ng/L、4.1(1.7~94.5)ng/L、2.1(0~10.0)ng/L,PH 组内毒素水平明显高于SO 组和PHG组,比较差异均具有统计学意义(U=25.5,107.5;P<0.05).结论金双歧能改善大鼠肝切除术后肠道菌群失调,减少细菌移位的发生率,降低内毒素水平;术后应用金双歧可预防大鼠肝切除术后感染.
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骨桥蛋白对乙型肝炎病毒相关肝细胞肝癌根治性肝切除术后患者预后的预测价值
目的探讨骨桥蛋白(OPN)、P53、血管内皮生长因子(VEGF)在乙型肝炎病毒(HBV)相关肝细胞肝癌(肝癌)组织中的表达情况,以及OPN 表达与根治性切除(R0)术后短期复发和预后的关系.方法回顾性研究2003 年1 月至2008 年12 月在青岛大学医学院附属医院肝胆外科行R0 切除术的237 例HBV 相关肝癌标本.患者男204 例,女33 例;年龄15~82 岁,中位年龄54 岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.另取肿瘤旁1 cm 内的癌旁组织81 例和肝硬化活组织检查(活检)标本79 例作为对照组.应用组织芯片技术和免疫组织化学PV-6000 二步法检测HBV 相关肝癌组织中OPN、P53、VEGF 表达阳性率.采用x2 检验比较肝癌组织的OPN 表达与患者临床病理学参数、P53、VEGF 的关系;采用Kaplan-Meier 法和Log-rank 检验法进行生存分析,采用Cox 比例风险回归模型进行肿瘤短期复发和生存预后的危险因素分析.结果所有肝癌患者均接受随访,随访时间1~102个月,中位随访时间43 个月.术后短期复发55 例,其中肝内复发占56 %(31/55),肝外转移占44%(24/55);非短期复发89 例,其中肝内复发占80%(71/89),肝外转移占20%(18/89).OPN 在肝癌组织、癌旁组织和肝硬化组织中的表达阳性率分别为37%(88/237)、17%(14/81)和14%(11/79),肝癌组织与癌旁组织、肝硬化组织的OPN 表达阳性率比较差异有统计学意义(x2=12.44,16.53;P<0.05).短期复发患者OPN 表达阳性率51%(28/55),非短期复发者35%(31/89),无复发患者OPN 表达阳性率31%(29/93),短期复发组OPN 表达阳性率明显高于非短期复发组和无复发组(x2=4.181,5.679;P=0.041、0.017).肝癌组织P53 表达阳性率为26%(61/237),VEGF 表达阳性率为77.2%(183/237).OPN 阳性组P53、VEGF 表达阳性率均明显高于阴性组,差异有统计学意义(x2=6.947,4.14;P<0.05).血清甲胎蛋白(AFP)≥400 μg/L、有卫星灶、血管有癌栓、组织学中低分化和TNM 分期Ⅱ~Ⅲ期者OPN表达阳性率明显升高(均为P<0.05).OPN 表达阳性组的中位生存期为49.6 个月,明显低于阴性组84.0 个月;两组生存率比较差异有统计学意义(x2= 5.916,P=0.015).OPN 阳性是HBV 相关肝癌患者术后短期复发和生存预后的独立危险因素.结论HBV 相关肝癌组织中OPN 阳性表达增高,OPN 与P53、VEGF 的表达有关系;OPN 的阳性表达是HBV 相关肝癌患者术后短期复发和生存预后的独立危险因素,肝癌组织OPN 阳性表达预示短期复发率高,预后不良.
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活体肝移植供受体术前评估的影像学技术
肝移植是目前治疗终末期肝病有效的方法[1].肝移植分为尸体肝移植和活体肝移植两种.与尸体肝移植相比,活体肝移植成功率更高[2].术前对肝移植供体及受体进行系统的影像学评价是活体肝移植的关键步骤之一.目前,供、受体影像学技术主要包括超声检查、多层螺旋计算机体层摄影术(MSCT)和磁共振成像(MRI).本文就近年来活体肝移植术前影像学评估方面的研究进展作一阐述.
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肝切除术中间歇阻断与不阻断第一肝门入肝血流的选择
时至今日,肝切除术中控制出血仍被认为是手术成功的关键所在.肝切除术中出血量、并发症发生率与术后手术相关死亡率密切相关[1].肝血流阻断技术的产生与应用推动了近几十年肝脏外科的快速发展,使得目前肝脏外科几无禁区,手术并发症发生率和术后手术相关死亡率明显下降,甚至接近零死亡率[2].常见的阻断技术有第一肝门入肝血流阻断法(Pringle 法)、全肝血流阻断(THVE)和选择性肝血流阻断(SHVE)等[3].在经典Pringle 法之上衍生出的间歇阻断第一肝门入肝血流(intermittentPringle manoeuvre,IPM )是目前肝切除术中常用的肝血流阻断法,其优点为可以确切、简便地阻断肝动脉和门静脉的入肝血流[4].但是无论持续性或间歇性地阻断第一肝门均会造成肝组织的缺血- 再灌注损伤,尤其合并肝硬化时,阻断入肝血流可加重残余肝损害[5].
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肝切除术后胆漏的诊断与治疗
肝切除是目前治疗肝脏良、恶性肿瘤及肝胆管结石的主要手段,而胆漏是肝切除术后主要并发症之一.肝切除术后胆漏患者每日胆汁分泌量可达数百毫升以上,恢复快者需10 余日,慢者可达数月之久.胆漏的处理比较复杂,处理不当有可能导致弥漫性腹膜炎、膈下脓肿甚至肝衰竭,给患者造成诸多不便和痛苦.因此,肝切除术胆漏的防治有着重要的临床意义.
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罕见肝脏恶性纤维组织细胞瘤一例报告
患者男,62 岁.因上腹部胀痛不适2 个月于2012 年4 月13 日入院.体格检查:皮肤、巩膜无黄染.剑突下可触及8 cm ×7 cm 大小包块、边界清楚、质中偏硬、不易推动.包块有触压痛,未扪及胆囊,移动性浊音(原),肠鸣音无异常.实验室检查:血常规示血红蛋白(Hb)92 g/L,红细胞(RBC)3.3伊1012/L,血清总蛋白56 g/L,白蛋白(ALB)31 g/L,甲胎蛋白(AFP)2.15 μg/L、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)1.13 μg/L、糖类抗原(carbohydrate antigen,CA)153 8.3 U/L、CA125 61.1 U /L、CA19-9 3.9 U/L.乙型肝炎病毒血清学检查均为(-).凝血功能检查无异常.
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肝硬化门静脉高压症患者出血的预防与治疗
门静脉高压症(portal hypertension)的治疗是肝脏外科诊疗中的老问题,人们认识它已有数百年的历史.在过去的30 年中,由于复苏技术、药物治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和肝移植等治疗技术的发展,对该疾患的处理水平有了很大的提高,从而使患有肝硬化、食管胃底静脉曲张出血患者的住院病死率大大降低[1].1992 年以来,中南大学湘雅三医院在门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血处理中,三腔管(三腔二囊管) 使用率亦从48%下降至8%,急症手术率从25%下降至1%~3%,早期再出血率从54%下降至3%,住院病死率从35%下降至13%[1-2].门静脉高压症出血的预防与治疗措施分为一线预防、急性曲张静脉出血治疗、二线预防和手术治疗4 个方面.现结合我院治疗经验,对门静脉高压症出血的预防与治疗措施总结如下.
