中华肝脏外科手术学电子杂志
Chinese Journal of Hepatic Surgery
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生健康委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.82
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 28
- 国内刊号： 2095-3232
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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活体肝移植治疗终末期肝病患者12例
目的 总结亲属间活体肝移植治疗终末期肝病患者的手术技巧及体会.方法 本组回顾性研究对象为2005 年9 月至2012 年9 月在新疆医科大学第一附属医院行活体肝移植的12 例供体及12 例受体.供体中男7 例,女5 例,年龄19~51 岁,中位年龄28 岁;受体中男7 例,女5 例,年龄13~51 岁,中位年龄39 岁.供体与受体为合法的亲属关系,均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.1 例小儿受体接受不含肝中静脉的左半肝移植,其余11 例成人均接受不含肝中静脉的右半肝移植.2 例肝泡型包虫病(HAE)患者术后长期服用阿苯达唑15~20 mg(/ kg·d).观察移植物及供、受体术中血管、胆管重建情况,记录无肝期、输血量、手术时间、住院时间和并发症发生情况.供、受体出院后接受门诊随访,记录供、受体并发症、存活和死亡情况.结果 12 例活体肝移植供、受体手术均获成功.1 例小儿受体移植物质量为400 g,移植物与受体标准肝体积比(GV/SLV)为0.52,S4 段肝动脉发自肝右动脉,胆囊动脉发自肝左动脉,S4 段肝与胆囊动脉端端吻合后将供体肝左动脉与受体肝左动脉端端吻合.其余11 例受体移植物质量中位数为550(450~720)g,GV/SLV 为0.45(0.35~0.60).S5 段肝静脉属支用异体髂静脉架桥重建,S8 段肝静脉属支直接与肝后下腔静脉吻合.供体术中输注红细胞悬液为1(0~4)U,手术时间为318(280~334)min,术后住院时间为9(7~12)d;受体无肝期为72(45~180)min,术中输注红细胞悬液为12(2~35)U,手术时间为690(580~1 080)min,术后住院时间为17(14~28)d.供、受体术后均恢复顺利,无发生并发症.12 例供体随访时间为3~87 个月,均存活.12 例受体随访时间为3~63 个月,存活8 例,死亡4 例.1 例死于慢性排斥反应;1 例死于严重的肺部感染;1 例死于肝细胞颅脑出血;1 例死于肝癌复发.2 例HAE 患者肝内及肝外均未见新生病灶.结论 活体肝移植的成功有赖于对供、受体血管及胆道的全面、精准的评估和精细的手术操作.HAE 术后长期服用阿苯达唑是预防HAE 复发的关键措施.
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胆囊切除术联合内镜下逆行性胰胆管造影术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者
目的 探讨胆囊切除联合术后内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床价值.方法 本研究回顾性分析2010 年6 月至2012 年9 月在中山大学孙逸仙纪念医院和中山大学附属第三医院收治的50 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.根据治疗方法将患者分为胆囊切除联合术后ERCP 取石组(ERCP 取石组)和胆囊切除+胆总管切开取石组(胆总管切开取石组).ERCP 取石组26 例,男12 例,女14 例,年龄(37±4)岁;胆总管切开取石组24 例,男11 例,女性13 例,年龄(40±4)岁.观察两组患者的手术情况、总住院时间、术后住院时间、术后胆道结石残余及并发症发生情况.两组患者的总住院时间、术后住院时间比较采用t 检验,术后胆道结石残余率及并发症发生率比较采用x2 检验.结果 两组患者的手术顺利完成.ERCP 取石组的总住院时间为(16±2)d,明显短于胆总管切开取石组的(21±2)d(t=8.742,P＜0.05);ERCP 取石组的平均术后住院时间为(12±2)d,亦明显短于胆总管切开取石组的(17±2)d(t=8.248,P＜0.05);ERCP 取石组发生1 例(4%)胆道残余结石,胆总管切开取石组发生6 例(25%)胆管残余结石,ERCP 取石组的胆道残余结石率明显少于胆总管切开取石组(x2=3.05,P＜0.05).ERCP 取石组的并发症发生率为4%(1/26),胆总管切开组的并发症发生率为25%(6/24),ERCP 取石组的并发症发生率明显低于胆总管切开取石组(x2=3.05,P＜0.05).结论 胆囊切除联合ERCP 取石治疗胆囊结石合并胆总管结石可以明显降低胆道结石残余率,是一种安全、有效的治疗方式.
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联合肝门板的肝门-空肠吻合术治疗肝移植术后缺血型胆道病变患者
目的 探讨联合肝门板的肝门-空肠吻合术治疗肝移植术后缺血型胆道病变(ITBL)患者的疗效.方法 回顾性分析2008 年10 月至2009 年12 月中山大学附属第三医院肝移植中心先后收治的3 例ITBL 患者的临床资料.男2 例,女1 例,年龄分别为24、34、36 岁,中位年龄34 岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.3 例患者发病时间分别为肝移植术后14 个月(例1)、3年(例2)、18 个月(例3),均以梗阻性黄疸为主要症状,ITBL 主要位于左右肝管及其汇合部(局限于肝门部).采用联合肝门板的肝门-空肠吻合术.观察3 例患者手术及术后并发症等.出院后患者接受定期随访,观察患者预后情况.结果 3 例患者手术均成功,术后恢复顺利,无发生胆漏和肠漏等手术相关并发症.例1 患者由于肝内胆道缺血型胆道病变进展,在术后病情稳定2 年9 个月后再次出现ITBL 临床表现,拟行再次肝移植;例2 患者术后随访3 年情况稳定;例3 患者术后病情稳定6 个月后再次出现严重的ITBL 表现,放弃治疗.结论 联合肝门板的肝门-空肠吻合术可用于治疗局限于肝门部且病情稳定的ITBL 患者,可延缓或避免再次肝移植手术.
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肝细胞肝癌合并原发性胃部非霍奇金淋巴瘤的诊治特点
目的 探讨肝细胞肝癌(肝癌)合并原发性胃部非霍奇金淋巴瘤(PGNHL)的诊治特点.方法 回顾性研究2006 年10 月中山大学附属第三医院收治的1 例肝癌合并PGNHL 患者.患者已签署知情同意书,符合医学伦理学规定.分析其病史、诊治经过、治疗方法、疗效和血常规、肝功能、病毒血清学、腹部超声、计算机体层摄影术(CT)和电子胃镜等临床资料,总结该病诊治特点.结果 该例患者男性,76 岁,因进行性疲劳并食欲减退1 个月入院.既往有30 年的乙型肝炎病毒(HBV)感染史.术前腹部超声及CT 检查结果均考虑胃癌肝转移,电子胃镜检查示胃腔内巨大肿块,活体组织检查(活检)示低分化腺癌.入院后经积极术前准备在气管插管全身麻醉下行全胃、肝左外叶、脾切除以及胰尾部肿瘤根治性切除术.术后病理检查示胃部弥漫性大B 细胞淋巴瘤、肝脏中分化肝癌.术后给予化学药物治疗(化疗).出院后随访67 个月,无复发征象.结论 该例肝癌合并PGNHL 的发生可能与HBV 长期感染密切相关,无特征性临床表现,诊断主要靠病理学确诊.根治性切除手术是延长患者长期生存期的重要手段.
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多层螺旋计算机体层摄影术三维重建在肝细胞肝癌患者治疗中的应用价值
目的 探讨多层螺旋计算机体层摄影术(MSCT)三维重建在肝癌患者术前评估及术后预测肝功能代偿情况的应用价值.方法 本前瞻性研究对象为2010 年2 月至2011 年2 月在吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科行根治性肝切除术的38 例肝癌患者.男31 例,女7 例,年龄33~83 岁,中位年龄54 岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.术前应用多层面重组(MPR)、大密度投影(MIP)和容积显示(VR)3 种方式进行MSCT 三维重建.采用x2 检验和Fisher 确切概率法比较3 种重建方式的血管显示率,采用秩和检验比较肝预测体积和实际体积差异,采用方差分析和q检验比较残肝分数与术后肝功能Child-Pugh 分级的关系.结果 本组38 例肝MSCT 三维重建图像均可清晰显示腹主动脉、腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、门静脉系统及其属支,3 种重建方式对肿瘤和血管显示各具特点.MSCT 三维重建所能显示肝动脉和门静脉的小分支均为遇级.MPR、MIP、VR3种重建方式对肝动脉Ⅲ级的显示率分别为8%(3/38)、100%(38/38)、100%(38/38),MIP 和VR 对肝动脉Ⅲ级的显示率明显优于MPR(P＜0.001);MIP 与VR 对肝动脉遇级显示率分别为16%(6/38)、3%(1/38),MIP 明显优于VR(P=0.047).MPR、MIP、VR 3 种重建方式对门静脉Ⅲ级显示率分别为5%(2/38)、100%(38/38)、100%(38/38),MIP 和VR 对门静脉Ⅲ级显示率明显优于MPR(P＜0.001).术前MSCT 测量的肿瘤预测体积中位数116(12~1 002) cm3 与肿瘤实际体积125(8~987)cm3 比较差异无统计学意义(Z=-0.099,P=0.921);预测切肝体积215 (36~1 294)cm3 与实际切肝体积212(40~1 234)cm3,比较差异无统计学意义(Z =-0.31,P=0.975).肝功能Child-Pugh 分级A 级残肝分数(83.1±6.3)%、B 级残肝分数(61.7±5.4)%、C 级残肝分数(38.9±2.3)%,3 组总体比较差异有统计学意义(F=97.425,P＜0.001),两两比较差异均有统计学意义(均为P＜0.001).结论 术前MSCT 三维重建可以清晰显示肝脏病变和血管,能准确测量肝脏肿瘤体积和预切除肝脏体积,对术前评估及预测术后肝功能代偿有一定价值.MPR 三维重建图像对手术的宏观指导意义较大,而应用MIP 和VR 的三维重建图像则是制定手术计划的重要影像学依据.
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腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的临床研究
目的 探讨腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的安全性及临床疗效.方法 本回顾性研究对象为2011 年8 月至2012 年8 月在中山大学附属第三医院行手术治疗的55 例胆总管结石患者.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.将55 例患者按照不同手术方式分为腹腔镜下胆总管切开取石组(腹腔镜组)和开腹胆总管切开石组(开腹组).腹腔镜组25 例,男14 例,女11 例,年龄(53±14)岁;开腹组30 例,男16 例,女14 例,年龄(57±14)岁.腹腔镜组行腹腔镜下胆囊切除垣胆总管切开垣纤维胆道镜取石垣T 管引流术,开腹组采用开腹胆囊切除垣胆总管切开取石垣T 管引流术.观察两组患者手术及死亡发生情况,采用t 检验比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、胃肠道功能恢复时间,采用x2 检验比较两组术后止痛剂(哌替啶)应用率、结石一次性清除率、并发症发生率.结果 两组患者手术均获得成功,腹腔镜组无中转开腹病例,两组无发生死亡.腹腔镜组的手术时间为(105±21)min,与开腹组的(112±19)min 比较差异无统计学意义(t=-1.325,P>0.05);腹腔镜组术中出血量(53±18)ml、术后胃肠道功能恢复时间(1.5±0.6)d、术后住院时间(6.3±1.1)d,明显少于开腹组的(117±36)ml、(2.6±0.8)d、(9.8±1.8)d,(t=-10.157、-5.378、-8.614,均为P＜0.01).腹腔镜组术后应用哌替啶14 例(56%),开腹组25 例(83%),两组比较差异有统计学意义(x2=4.939,P＜0.05).腹腔镜组一次性结石清除率88%(22/25),开腹组一次性结石清除率83%(25/30),两组比较差异无统计学意义(x2=0.239,P>0.05).腹腔镜组术后出现并发症2 例(8%),包括胰腺炎1 例、胆漏1 例;开腹组出现术后并发症6 例(20%),包括胰腺炎1 例、切口感染4 例、胆漏1 例.并发症发生率比较差异无统计学意义(x2=1.580,P>0.05).两组并发症均经保守治疗治愈.结论 对于胆总管结石的手术治疗,与开腹胆总管切开取石相比,腹腔镜下胆总管切开取石具有微创、安全、有效、恢复快等优势,可以达到与开腹手术相同的取石效果.
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HSP70与PI3K/Akt 信号通路在肝细胞肝癌组织中的表达及意义
目的 探讨热休克蛋白(HSP)70、磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)和蛋白激酶B(Akt)在肝细胞肝癌(肝癌)组织中的表达及意义.方法 本组回顾性研究标本来源于2005 年3 月至2008 年12 月在中国医科大学附属盛京医院接受诊治,经病理学诊断为肝癌的98 例患者的手术切除标本.所有患者术前均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.男69 例,女29 例,年龄31~70 岁,中位年龄57岁.应用免疫组织化学方法检测HSP70、PI3K、Akt 蛋白的特异性表达,用蛋白质印迹法检测肝癌组织中HSP70、PI3K、Akt 蛋白的含量.应用实时逆转录-聚合酶链反应(real-time RT-PCR)检测HSP70、PI3K、Akt 信使核糖核酸(mRNA).观察肝癌组织中HSP70、PI3K、Akt 蛋白和mRNA 表达情况,分析其与患者性别、年龄、病理组织学分化、淋巴结转移和肿瘤、淋巴、转移(TNM)分期等临床病理学参数的关系.采用x2 检验和Fisher 确切概率法比较HSP70、PI3K、Akt 表达与临床病理学参数关系,采用单因素方差分析和LSD-t 检验比较不同组织学分化程度的肝癌组织中HSP70、PI3K、Akt 蛋白和mRNA含量差异,采用Pearson 法分析HSP70、PI3K、Akt 蛋白表达与组织学分化程度之间的关系,采用Kaplan-Meier 法和Log-rank 检验进行生存分析.结果 98 例患者中,HSP70 蛋白阳性表达1 级26 例(27%),2 级41 例(42%),3 级31 例(32%);PI3K 蛋白低表达和高表达分别为40 例(41%)、58 例(59%),Akt 蛋白低表达和高表达分别为42 例(43%)、56 例(57%).HSP70、PI3K、Akt 蛋白表达与肝癌组织学分化程度有关(x2=49.99、24.675、32.521,均为P＜0.05),而与性别、年龄、淋巴结转移和TNM 分期无关(均为P跃0.05).高、中、低分化肝癌组织中HSP70 蛋白含量分别为0.5284±0.0056、0.8420±0.0260、0.9810±0.0020;PI3K 蛋白含量分别为0.6047±0.0558、0.7027±0.0064、0.9311±0.0019;Akt 蛋白含量分别为0.7139±0.0028、0.7756±0.0039、0.9701±0.0010,3 组比较差异有统计学意义(F=75.546、76.007、69.693,均为P＜0.05),低分化肝癌组织中HSP70、PI3K、Akt 蛋白的含量明显高于高分化肝癌组织(t=12.256、11.560、10.532,均为P＜0.05);HSP70、PI3K、Akt 蛋白含量与肝癌组织学分化程度有关(r=0.387、0.715、0.713,均为P＜0.01);以高分化肝癌组织中的mRNA 相对表达量为1,中、低分化组的肝癌组织中HSP70 mRNA 的相对表达量分别为1.674±0.008、2.234±0.006,PI3K 分别为2.676±0.006、3.449±0.045,Akt 分别为2.754±0.004、3.366±0.006,3 组比较差异有统计学意义(F=9.784、16.580、5.933,P＜0.05),低分化肝癌组织中HSP70、PI3K、Akt mRNA 的相对表达量明显高于高分化的肝癌组织(t=0.126、0.8202、6.497,均为P＜0.05);HSP70、PI3K 和Akt mRNA 的相对表达量与组织学分化程度有关(r=0.210、0.187、0.397,P=0.001、<0.01、<0.05).HSP70 蛋白的表达与PI3K 和Akt 蛋白(r=0.715、0.713,均为P=0.001)的表达呈正相关.HSP70 蛋白表达为1 级、2 级和3 级患者的术后平均无瘤生存时间分别为31、17 和11 个月,3 组比较差异有统计学意义(均为P=0.001).PI3K 蛋白高表达和低表达患者术后平均无瘤生存时间分别为12、25 个月,两组比较差异有统计学意义(P=0.003),Akt蛋白高表达和低表达的患者的术后平均无瘤生存时间分别为11、21 个月,两组比较差异统计学意义(P=0.001).结论 肝癌组织中存在不同程度的HSP70、PI3K 和Akt 蛋白和mRNA 表达,其表达与组织学分化程度有关;HSP70 与PI3K/AKT 信号传导通路之间可能具有协同促进肝癌细胞增殖的作用.肝癌组织中HSP70、PI3K 和Akt蛋白表达是影响患者无瘤生存期的重要因素,HSP70 蛋白表达量越高,患者预后越差.
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AFP、GPC3、ZHX2及ZBTB20基因在小鼠肝脏再生过程中的表达及其意义
目的 探讨小鼠肝脏再生过程中甲胎蛋白(AFP)、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC3)、锌指和同源框2(ZHX2)、锌指蛋白ZBTB20 基因的表达及其意义.方法 30 只C57/BL6 小鼠,按随机数字表法分成肝脏再生模型组(肝再生组)和肝微量切除组(肝微切组),各15 只.肝再生组切除肝组织约占肝脏质量的70%;肝微切组切除肝组织约占肝脏质量的5%.分别取两组小鼠肝切除时(0 h)及切除术后2、4、24、48 及72 h 的肝脏组织,应用实时荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR),检测不同时间点甲胎蛋白(AFP)信使核糖核酸(mRNA)表达;同时应用RQ-PCR 法检测24、48 及72 h 的肝脏组织GPC3、ZHX2、ZBTB20 mRNA 表达.采用t 检验比较各组AFP、GPC3、ZHX2、ZBTB20 mRNA 表达变化.结果 肝再生组AFP mRNA 术后2、4、24、48 及72 h 分别为0 h 正常肝组织基因表达的(70±20)%、(80±20)%、(90±10)%、(240±40)%、( 870±120)%.72 h 的AFP 基因表达变化与24、48 h 相比较,差异均有统计学意义(t=11.2、8.6,P=0.001、0.001),术后24 h AFP 表达开始上升;术后24、48、72 h 的GPC3mRNA 分别为0 h 正常肝组织基因表达的(50±10)%、(120±20)%、(190±50)%.72 h 的GPC3 基因表达变化与24 h 相比较,差异有统计学意义(t=4.8,P=0.01),术后48 h GPC3 表达开始上升;ZHX2、ZBTB20mRNA 在术后24、48 h 分别为0 h 正常肝组织基因表达的(50±10)%,(60±10)%和(70±20)%,(50±10)%.72 h 的ZHX2 升高(120±30)%,与24、48 h 相比,差异有统计学意义(t=3.8、3.3,P=0.04、0.04).72 h的ZBTB20 升高(140±30)%,与24、48 h 相比,差异有统计学意义(t=3.4、4.9,P=0.04、0.01).结论 小鼠肝大部切除术后肝脏再生启动,AFP、GPC3 基因可能在肝脏再生中参与了细胞增殖的主动调控,转录抑制因子ZHX2、ZBTB20 mRNA 在肝脏再生中表达下调,对AFP、GPC3 启动子的转录抑制作用下降,从而促进肝组织再生,对肝脏再生具有一定的意义.
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巨大肝细胞肝癌手术切除技巧
肝细胞肝癌(肝癌)居全球常见恶性肿瘤的第5 位,亦是我国常见的恶性肿瘤.我国肝癌有两大显著特征:90%以上合并肝炎后肝硬化,大肝癌、巨大肝癌所占比例高[1].随着肝切除手术经验的积累和技术的提高,以及围手术期管理的进步,手术的安全性大大提高,但大肝癌、巨大肝癌的切除依然是肝脏外科医师面临的巨大挑战.巨大肝癌体积大,往往毗邻甚至侵犯重要的解剖结构,如侵及第一、二、三肝门,手术切除的难度和风险明显增加,因此,在巨大肝癌切除时必须重视手术技巧的掌握和策略的选择,以提高手术安全性.
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肝细胞肝癌的多学科协作组概念及其实践
多学科协作组(multidisciplinary team,MDT) 是由多个相关学科的医师组成相对固定的专家组,针对某种疾病进行定期的临床讨论会,每位专家从自身学科角度出发对该患者的诊断和治疗提出自己的意见,终使患者获得佳疗效的临床诊疗模式[1].MDT 为医疗模式的转变带来了新思路,旨在使传统的个体经验性医疗模式转变为现代的小组协作的规范化决策模式,以制定全方位专业化、规范化的诊治策略,合理配置、整合医疗资源,终不断提高各专业学科水平,推动多学科交叉区域医学水平发展,大限度地惠及广大患者.
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肝中叶切除术的技术要点
肝中叶切除术是指切除肝左内叶和右前叶,其适用于治疗左内叶和右前叶之间肿瘤,或左内叶、右前叶肿瘤浸润肝中静脉,需一并切除肝中静脉者.该术要求患者肝功能Child-Pugh 分级A 级或B 级,吲哚氰绿15 min 滞留率(ICGR15)≤20%[1].因肝中叶位于肝脏的中央,术中会出现两个肝断面,且牵涉到剩余肝段的出入管道的保护和处理,所以手术操作难度大、技术要求高.相对于半肝切除术和肝三叶切除术,该术式大的优势在于能保留更多的肝组织,术后肝衰竭的发生率明显降低[2-3].因此,肝中叶切除术具有一定技术优势,值得临床推荐应用.肝中叶切除术常见的手术方法有3 种,应根据病变的性质、部位和医疗水平选择合适的方法.本文就这3 种方法作一介绍.
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肝尾状叶切除术(附视频)
肝尾叶即是Couinaud 分段法的第Ⅰ段,其具有特殊的解剖生理特点,如双侧、多源性血供和多渠道的静脉血流出道.因肝尾状叶复杂的解剖学位置,20 世纪90 年代开始在肝脏外科中受到重视,并得到快速发展[1-3].肝尾状叶手术切除难度高、风险大.本文以1 例肝尾状叶肿瘤切除为例,详细介绍肝肝尾状叶切除的手术步骤.
