中华肝脏外科手术学电子杂志
Chinese Journal of Hepatic Surgery
- 主管单位: 中华人民共和国国家卫生健康委员会
- 主办单位: 中华医学会
- 影响因子: 0.82
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 28
- 国内刊号: 2095-3232
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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腹腔镜胆囊切除术胆管损伤诊治经验
目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)所致胆管损伤的诊断、治疗及预防方法。方法回顾性分析2007年1月至2013年1月在广东省梅州市人民医院接受诊治的16例 LC 致医源性胆管损伤患者临床资料。其中男7例,女9例;年龄28~75岁,中位年龄47岁。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。根据 Strasberg 胆管损伤分型标准对患者进行胆管损伤分型,分析处理措施以及术后临床表现等,并观察疗效。结果16例患者中9例术中中转开腹,7例术后2周内行开腹手术,其中胆管损伤 A 型2例,D 型7例,E1型2例,E2型3例以及 E4型2例。2例行单纯胆管修复,1例行胆管修复及2期 ERCP 球囊扩张,4例行胆管修复+T 管引流,3例行胆管端端吻合+T 管引流术,7例行胆肠 Roux-en-Y 吻合术。1例围手术期死于多器官功能衰竭,1例术后反复轻度胆道感染,1例胆道狭窄,1例梗阻性黄疸,其余均治愈。结论 LC 胆管损伤不仅要求外科医师熟悉医源性胆管损伤的早期诊断方法、临床分型及相应的手术治疗原则,而且还需具备对突发事件的应变能力。术中仔细辨认胆囊管、胆总管、胆囊壶腹关系,精细操作,早发现,选择合适的治疗方法。
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肾镜治疗重症急性胰腺炎包裹性坏死内引流术后感染
目的:探讨肾镜治疗重症急性胰腺炎包裹性坏死(WON)内引流术后感染的应用价值。方法回顾性分析2010年1月至2016年2月在中国人民解放军总医院5例将 WON 作为胰腺假性囊肿行内引流术后引起胰腺感染性坏死患者临床资料。其中男3例,女2例;年龄39~67岁,中位年龄47岁;2例行开腹内引流术,3例行胃镜下穿刺置管内引流术。术后均出现胰腺感染性坏死的典型临床及影像学表现。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。患者行 CT 引导下经皮穿刺置管引流术(PCD),经皮肾镜腹膜后入路胰周坏死组织清除术,术后冲洗引流。结果4例接受1次肾镜治疗,1例接受2次肾镜治疗,均治愈出院。术后住院时间15(7~32)d,无围手术期死亡及术后并发症发生。结论肾镜治疗手术创伤小,疗效好,可作为 WON 被误认为胰腺假性囊肿行内引流术后导致感染的佳补救性治疗手段。
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恩替卡韦联合短期应用HBIG预防肝移植术后乙肝复发
目的:探讨恩替卡韦联合短期应用乙肝免疫球蛋白(HBIG)在预防肝移植术后乙肝复发中的效果。方法本前瞻性研究对象为2013年12月至2015年10月在中山大学附属第三医院行肝移植术的35例患者。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。根据肝移植术后抗病毒方案将患者分为研究组和对照组。其中研究组15例,男13例,女2例;年龄19~51岁,中位年龄43岁;术后采用恩替卡韦联合围手术期短期静脉注射大剂量 HBIG 抗病毒治疗。对照组20例,均为男性;年龄29~71岁,中位年龄49岁;术后采用恩替卡韦联合长期肌肉注射小剂量 HBIG 抗病毒治疗。术后对患者进行随访,观察两组患者的抗-HBs 滴度、HBsAg 滴度、HBV-DNA 水平以及乙肝复发率。结果研究组患者抗-HBs 滴度随着术后时间的推移而逐渐降低,至术后6个月时抗-HBs 滴度的中位数为2.6(0~351.0)IU/ml,至术后12个月时抗-HBs 滴度为1.5(0~8.2)IU/ml。随访期间两组患者各时间点检测 HBsAg 均<1 IU/ml,HBV-DNA 均<100 IU/ml。两组患者均未发现乙肝复发。结论恩替卡韦联合围手术期短期应用 HBIG 预防肝移植术后乙肝复发可取得良好的近期效果。
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创伤性胰腺炎的诊断与治疗
目的:总结创伤性胰腺炎(TP)的诊治经验。方法回顾性分析2013年10月至2015年10月哈尔滨医科大学附属第一医院诊治的13例 TP 患者临床资料。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。其中男9例,女4例;年龄28~53岁,中位年龄39岁;均有明确外伤史,主要为交通伤、挤压伤。观察患者的诊断、治疗及并发症发生情况。结果本组患者胰腺损伤以Ⅱ、Ⅲ级为主,胰头部损伤5例,胰颈、体尾部损伤8例;确诊 TP 时间集中在外伤后2~5 d。1例患者行非手术治疗;12例行微创手术治疗,其中行经皮穿刺置管引流术治疗8例,行内镜下放置胰管支架1例,行内镜下坏死组织清除4例;8例行开腹手术治疗。12例发生并发症,腹腔或腹膜后感染9例,行微创手术治疗,其中6例合并严重多脏器损伤,行再次手术;结肠瘘5例,其中3例肠瘘与腹腔感染灶相通,行瘘口近端肠道造口、二期关闭瘘口。本组患者中位住院时间为57(17~134)d,均经治疗后痊愈出院。结论 TP 起病隐匿,进展迅速,早期诊断困难,应根据患者的具体情况选择个体化治疗方案。
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胰腺囊性肿瘤影像学诊断价值
目的:探讨胰腺囊性肿瘤的影像学表现及其诊断价值。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月浙江大学医学院第二附属医院收治的95例胰腺囊性肿瘤患者临床资料。其中男37例,女58例;年龄10~80岁,中位年龄54岁。浆液性囊性肿瘤(SCN)16例,黏液性囊性肿瘤(MCN)11例,导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN)21例,实性假乳头状瘤(SPN)囊变12例,胰腺神经内分泌肿瘤(PNEN)囊变24例,胰腺癌囊变11例。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。分析胰腺囊性肿瘤患者的 CT、MRI 表现及计算其诊断准确率。结果 SCN 以多发细小囊为特征。MCN 以边界清晰的厚壁单腔病灶为特征,好发于胰体尾部。IPMN 以病灶与主胰管相通为特征,主胰管和分支胰管均有不同程度扩张。SPN 囊变以渐进性强化为特征,但强化程度低于胰腺实质。PNEN囊变以动脉期明显强化为特征。胰腺癌囊变以缺乏血供并周围组织侵犯或远处转移为特征。SCN 的CT 及 MRI 诊断准确率低,分别为29%和14%;PNEN 囊变 CT 及 MRI 诊断准确率高,分别为89%和100%。结论胰腺囊性肿瘤临床症状不典型,影像学检查仍为主要诊断手段,对大多数胰腺囊性肿瘤的诊断以及良恶性的鉴别具有较高价值。
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胆管扩张症的病因分析
目的:探讨胆管扩张症的病因。方法回顾性分析2000年1月至2014年12月在海南省人民医院收治的1430例胆管扩张症患者临床资料。其中男876例,女554例;年龄13~85岁,中位年龄56岁。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。观察胆管扩张症的病因及扩张程度。采用 Kruskal-Wallis 秩和检验分析常见的继发性胆管扩张程度与血清 TB 水平的关系。结果先天性胆总管囊性扩张占6.3%(90/1430);继发性胆管扩张占93.7%(1340/1430),其中轻度扩张占28.4%(380/1340),中度占35.8%(479/1340),重度占25.4%(341/1340),特重度占10.4%(140/1340)。常见的继发性胆管扩张症病因依次为胆总管结石、胰头癌、壶腹周围癌、肝外胆管癌和慢性胰腺炎。胆总管结石、胰头癌、壶腹周围癌、慢性胰腺炎所致的继发性胆管扩张程度与血清 TB 水平有关(H=29.401,9.483,9.722,11.907;P<0.05)。结论胆管扩张症以继发性为主,常见病因依次为胆总管结石、胰头癌、壶腹周围癌、肝外胆管癌和慢性胰腺炎。胆总管结石、胰头癌、壶腹周围癌和慢性胰腺炎所致的继发性胆管扩张程度与血清 TB 水平有关。
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胆囊结石饮食相关影响因素的横断面调查
目的:探讨胆囊结石的饮食相关影响因素。方法本前瞻性研究对象为2015年7月至2015年9月在中山大学附属第三医院诊治的40例胆囊结石患者,设为结石组,并选取40例健康体检者作为对照组。两组均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。对两组进行横断面调查,比较一般资料特征、体质指数、血脂、饮食中食物种类、生活习惯以及膳食摄入情况。两组正态分布数据比较采用t 检验,率的比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。结果结石组文化程度以初中为主,职业以农民为主,居住地主要为农村。结石组的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为(1.1±0.3)mmol/L,明显低于对照组的(1.4±0.4)mmol/L;载脂蛋白 A 为(1.27±0.16)g/L,明显高于对照组的(1.09±0.27)g/L (t=-3.616,2.947;P<0.05)。结石组进食肥猪肉率为80%(32/40),明显高于对照组的35%(14/40)(χ2=8.286,P<0.05);进食杂粮、牛奶率分别为10%(4/40)、20%(8/40),明显低于对照组的80%(32/40)、90%(36/40)(χ2=19.789,19.789;P<0.05)。两组患者在饮食口味油腻、饮食荤素搭配、饮水习惯、早餐习惯、吃饭习惯、吸烟习惯、洗手习惯以及锻炼时间方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。结石组患者每日摄入水量、饮奶量、水果量分别为(743±379)ml、(33±4)g、(128±39)g,明显低于对照组的(1410±406)ml、(233±88)g、(275±43)g(t=-5.373,-7.790,-3.293;P<0.05);而摄入禽畜量、食油量分别为(112±35)、(43±12)g,明显高于对照组的(21±8)、(22±9)g(t=4.706,8.854;P<0.05)。结论饮食相关知识缺乏、高脂低蛋白饮食、进餐不规律、少喝水和缺乏运动等因素可能与胆囊结石形成有关。
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ERCP在胰管损伤中的应用
目的:探讨 ERCP 在胰管损伤中的应用。方法回顾性分析2006年8月至2014年2月在上海交通大学医学院附属新华医院采用 ERCP 诊治的14例胰管损伤患者临床资料。其中男9例,女5例;年龄6~77岁,中位年龄58岁。闭合性胰腺损伤6例;胰腺术后并发胰瘘8例,其中胰体尾切除术3例,胰体尾切除术联合脾切除术5例。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。闭合性胰腺损伤患者行 ERCP,根据造影结果按美国创伤外科协会(AAST)分级采取内镜下逆行胰管支架引流术(ERPD)、内镜下逆行胆管支架引流术(ERBD)+ERPD 联合手术等治疗措施。术后发生胰瘘患者行 ERCP 诊断和引流治疗。观察患者经 ERCP 诊治后的恢复情况及 ERCP 相关手术并发症发生情况。结果6例闭合性胰腺损伤患者均经 ERCP 确诊,其中 AAST 分级Ⅲ级4例,予 ERPD 治疗;Ⅳ级2例,予 ERBD+ERPD 治疗。8例胰腺术后并发胰瘘患者均经 ERCP 发现主胰管损伤,确诊后行 ERPD治疗,术后胰瘘愈合时间中位数为16(12~25)d。所有患者 ERCP 治疗期间均未发生严重并发症,治疗后均痊愈出院,患者的胆管及胰管支架均在出院3个月后拔除。结论 ERCP 不仅用于胰管损伤的明确诊断,而且还可用于治疗,具有安全、微创等优势。
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联合间充质干细胞简化方案在ABO血型不符肝移植患者中的应用
目的:探讨联合间充质干细胞(MSC)简化方案在 ABO 血型不符肝移植患者中应用的安全性和可行性。方法本前瞻性研究对象为2014年1月至2015年9月在中山大学附属第三医院接受联合 MSC 简化方案治疗的12例 ABO 血型不符肝移植患者。其中男10例,女2例;平均年龄(39±13)岁。所有患者或其家属均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。采用血浆置换+利妥昔单抗+静脉注射免疫球蛋白+MSC 免疫耐受诱导方案(联合 MSC 简化方案,不包含脾切除和移植物局部灌注)预防抗体介导的排斥反应。观察患者围手术期情况及术后疗效。结果术后死亡3例,其中2例死于多器官功能衰竭,1例死于消化道出血,其余患者均存活。术后发生急性细胞性排斥反应2例,未发生抗体介导的排斥反应;胆道并发症3例,肝动脉狭窄1例,感染6例。结论联合 MSC 简化方案对预防 ABO 血型不符肝移植术后抗体介导的排斥反应是安全、有效的。
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肝癌来源间充质干细胞对肝癌细胞侵袭能力的影响
目的:探讨肝癌来源间充质干细胞(LCMSC)对肝癌细胞侵袭能力的影响及其机制。方法采用 RT-PCR 检测骨髓来源间充质干细胞(BMSC)和 LCMSC 中 IL-6、IL-8以及趋化因子 CXCL1、CXCL5、CXCL12的 mRNA 表达差异,ELISA 和 Western blot 检测 LCMSC上清液中 CXCL12蛋白水平。采用细胞共培养法设为 HepG2+BMSC、HepG2+LCMSC、HepG2+LCMSC+siRNA-CXCL12组,Transwell 细胞侵袭实验检测 CXCL12对肝癌细胞 HepG2侵袭能力的影响。实验数据比较采用单因素方差分析和 LSD-t 检验或 t 检验。结果 LCMSC 中CXCL12的 mRNA 表达量为60.3±2.4,明显高于 BMSC 中的13.8±1.8(t=15.68,P<0.05)。LCMSC 上清液中 CXCL12蛋白含量为(31.5±1.7)ng/L,明显高于 BMSC 中的(14.3±1.5)ng/L(t=7.60,P<0.05),且CXCL12蛋白表达增强。Transwell 细胞侵袭实验显示,HepG2+LCMSC 组穿膜细胞数为(110±12)个,明显多于 HepG2+BMSC 组的(65±9)个和 HepG2+LCMSC+siRNA-CXCL12组的(76±7)个(LSD-t=5.25,4.86;P<0.05)。结论 LCMSC 高表达 CXCL12,LCMSC 可能通过上调 CXCL12表达增强 HepG2细胞的侵袭能力,采用 siRNA 沉默 CXCL12基因可有效降低肝癌细胞的侵袭能力。
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胰腺囊性肿瘤的外科决策
1978年 Compago 等[1-2]首次归纳总结胰腺囊性肿瘤这一类疾病的临床病理学特点,在这之后的几十年中,人们对胰腺囊性肿瘤的认识和治疗有了很大的进步。随着影像学检查的发展和手术技术的提高,胰腺囊性肿瘤患者越来越多地被发现,手术病例占总的胰腺手术的比例逐渐增高[3]。新研究显示,胰腺囊性肿瘤的发病率高达15%,且发病率随着年龄的增长而增加,40岁以下的人群发病率只有0.5%,70~79岁的人群发病率为25%,而80岁以上的人群发病率则高达37%[4]。在接受手术治疗的胰腺囊性肿瘤中,恶性肿瘤的比例约为15%[4]。
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胰腺假性囊肿治疗方式选择
胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)是常见的胰腺囊性病变,约占全部胰腺囊性病变的75%,多继发于急性胰腺炎,也可继发于慢性胰腺炎或胰腺损伤(胰腺外伤或手术创伤)。PPC 可分为急性和慢性两类,前者继发于急性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎急性发作,后者为慢性胰腺炎所致,有确定的囊壁,缺乏急性胰腺炎的系列症状。PPC 有完整的非上皮性囊壁,囊壁由纤维或肉芽组织等构成,内含胰液、胰酶。PPC 可无明显症状,亦可引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、上消化道出血等一系列症状。结合胰腺炎或胰腺外伤病史、PPC的影像学特点,绝大多数 PPC 可获得明确诊断。少数与胰腺囊性肿瘤难以鉴别的 PPC,则需进一步获取囊液或囊壁标本。PPC 的成熟需要4周左右的时间,在这个过程中,大部分 PPC 经保守治疗可自行消退,其中急性胰腺炎并发 PPC 自然消退率在50%以上,慢性胰腺炎并发 PPC 由于其囊肿壁较厚,且常伴有胰管结构的改变(如胰管断裂、狭窄、结石等),自然消退率低于10%。此外,部分 PPC 虽持续存在,但不引起临床症状或症状轻微,亦可保守治疗。然而,若 PPC 引起临床症状、胃肠道或胆道梗阻、合并感染、出血或自发破裂,则需积极治疗干预[1-2]。目前,对 PPC 的侵入性治疗主要有3种方法:经皮穿刺置管引流术、内镜治疗和外科手术。这3种治疗方式各有其优缺点及适用范围,应根据患者的个体化情况、多学科会诊意见及医院条件综合判断,合理选择。
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胰腺囊性疾病的手术方式选择
胰腺囊性疾病主要包括胰腺囊性肿瘤和胰腺假性囊肿,与诊断及治疗都较明确的胰腺假性囊肿相比较,胰腺囊性肿瘤良恶性差异较大,且诊治的方式亦存在较大差异。随着辅助检查方法的不断完善,胰腺囊性疾病的检出率明显上升,大刀阔斧的手术治疗和谨小慎微的随访观察之间程度的把握,是需要胰腺外科医师去攻克的难题与面对的挑战。本文根据病变大小、部位、病理类型、与主胰管的关系、医疗团队的技术及条件以及患者全身情况综合考虑,并结合自身经验,浅论胰腺囊性疾病的手术方式及选择。
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胰腺囊性肿瘤的规范化诊治
胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm, PCN)是指由胰腺上皮和(或)间质组织形成的肿瘤性含囊腔病变,以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征[1]。近年来,借助于影像学技术的发展,PCN 的检出率逐渐增高。PCN 多见于中老年女性,发病率随年龄增长而增加,高龄是影响 PCN 恶性程度的独立危险因素[2]。各类 PCN 性质不同,预后不同,癌变几率也存在较大差异。因此,准确的定性诊断对治疗策略的选择意义重大,但对于不典型病例的鉴别诊断往往非常困难。根据2010年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)对 PCN 的分类规则,本文主要探讨浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)以及实性假乳头状肿瘤(solid pseudopapillary neoplasm,SPN)等4种临床相对常见 PCN 的规范化诊断和治疗。
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Nrf2与肝脏缺血-再灌注损伤
缺血-再灌注损伤(IRI)是指组织器官缺血一定时间后恢复血液灌流,不仅没有恢复其功能,反而促使缺血所致的组织器官功能障碍和结构损伤更加严重的病理过程[1]。肝脏 IRI 是肝脏外科手术中常见的病理过程,多见于需要阻断肝脏血流的肝脏外科手术及肝移植术。IRI 发生机制复杂,目前认为是各种因素综合作用的结果。