公民逝世后器官捐献肝移植单中心临床疗效分析及初步经验

目的：探讨公民逝世后器官捐献供肝肝移植的疗效及初步经验。方法回顾性分析2012年7月至2014年4月在中山大学附属第三医院实施公民逝世后器官捐献供肝肝移植的63例供者及63例受者临床资料。所有供者家属及受者均签属知情同意书，符合医学伦理学规定。供者男50例，女13例；年龄3～57岁，中位年龄29岁；根据中国心脏死亡器官捐献分类标准，属于中国一类27例，中国二类32例，中国三类4例。受者男53例，女10例；年龄6～74岁，中位年龄42岁。采取加强发现潜在供者的培训、积极维护潜在供者器官功能、快速规范化器官获取技术等措施获取供肝。观察肝移植受者围手术期情况及随访期间预后。结果63例受者均顺利接受肝移植。ICU中位监护时间3（2～7）d，术后住院时间28（25～40）d。围手术期死亡5例，其中2例死于原发性移植肝无功能，3例死于感染和多器官功能衰竭。术后发生动脉吻合口狭窄1例，缺血型胆管炎1例，胆道吻合口狭窄2例。受者术后随访时间8～34个月，随访期间死于肿瘤复发、转移2例；其他受者肝功能恢复顺利，预后良好。结论合理有效地利用公民逝世后器官捐献供肝可扩大供肝来源，受者近期疗效良好。加强医师对发现潜在供者的培训、积极维护潜在供者器官功能、快速规范化器官获取技术是保障供肝质量的重要因素。

肝硬化患者肝移植手术前后情绪和认知功能研究

目的：探讨肝硬化患者肝移植手术前后情绪状态和认知功能的变化。方法本前瞻性研究对象为2012年9月至2013年9月在中山大学附属第三医院收治的26例肝硬化肝移植术前患者和24例肝硬化肝移植术后患者，另取26例健康体检者作正常对照组。所有研究对象均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。将肝移植术前患者设为术前组，其中男23例，女3例；平均年龄（50±9）岁。将肝移植术后1个月患者设为术后组，其中男22例，女2例；年龄（50±6）岁。正常对照组男23例，女3例；年龄（49±9）岁。分别收集3组临床资料，对研究对象进行精神心理状态评定及认知功能检查，包括汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、数字连线试验A（NCT-A）、数字符号试验（DST）。多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。结果术前组HAMD评分、HAMA评分、NCT-A测试结果、DST评分分别为（16.2±3.5）分、（17±5）分、（56±13）s、（36±11）分；术后组相应为（14.2±3.7）分、（16±3）分、（52±12）s、（42±7）分；正常对照组相应为（7.3±2.4）分、（8±3）分、（38±8）s、（54±9）分。与正常对照组相比，术前组HAMD、HAMA评分及NCT-A测试结果明显升高（LSD-t=11.919，8.596，6.883；P<0.05），DST评分明显降低（LSD-t=-6.972，P<0.05）。与正常对照组相比，术后组HAMD、HAMA评分及NCT-A测试结果明显升高（LSD-t=8.591，9.942，5.475；P<0.05），DST评分明显降低（LSD-t=-5.599，P<0.05）。与术前组相比，术后组HAMD评分明显降低（LSD-t=-2.209，P<0.05），DST评分明显升高（LSD-t=1.243，P<0.05）。结论肝硬化患者肝移植术前存在明显的抑郁、焦虑及认知功能障碍，肝移植术后1个月内患者抑郁状况及认知功能明显好转，但尚未恢复至正常水平，焦虑状况改善不明显。

肝门部胆管癌外科治疗及疗效

目的：探讨肝门部胆管癌的外科治疗及疗效。方法回顾性分析1999年6月至2009年6月在青岛大学医学院附属医院行外科治疗的113例肝门部胆管癌患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男55例，女58例；年龄37～70岁，中位年龄61岁。入院后患者接受全面的体检，常规行肝功能、肿瘤标志物及影像学检查。外科治疗方法包括根治性切除术、姑息性切除术、内引流术和外引流术。术后患者接受随访，观察患者手术、死亡和并发症发生情况。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。结果患者肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型Ⅰ型22例，Ⅱ型13例，Ⅲa型21例，Ⅲb型18例，Ⅳ型39例。患者手术切除率72.6%（82/113），其中根治性切除术53例，姑息性切除术29例；内引流术19例，外引流术12例。术后患者发生死亡3例，其中死于肝衰竭2例，死于上消化道出血1例。术后患者出现上消化道出血3例，肝性脑病5例，胆漏18例，腹腔感染3例，胸腔积液11例，切口感染及裂开7例。根治性切除术患者1、3、5累积生存率分别为76%、39%、11%，姑息性切除术患者相应为74%、21%、4%，内引流术患者为35%、2%、0，外引流术患者为28%、0、0，4种手术方式患者的生存率比较差异有统计学意义（χ2=21.367，P<0.05）。结论对于肝门部胆管癌患者，术前完善评估并选择合适的手术方式有助于改善患者预后，提高生存率。

胸腔镜脓胸清除术治疗肝移植术后脓胸

目的：探讨胸腔镜脓胸清除术在肝移植术后脓胸治疗中的应用价值。方法回顾性分析2002年10月至2013年10月在中山大学附属第三医院行胸腔镜脓胸清除术的5例肝移植术后脓胸患者临床资料。患者均为男性；年龄42～56岁，中位年龄51岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者均于气管插管全身麻醉下行胸腔镜脓胸清除术。于患侧腋中线第7肋间置入胸腔镜，腋前线第3肋间插入吸引器吸出脓液，剥离纤维板。观察患者手术情况及围手术期恢复情况。结果5例患者均顺利完成手术并痊愈出院。胸腔镜手术时间中位数为2（1～3）h；呼吸机辅助时间26（6～42）h；术中出血量600（300～1000）ml；胸腔置管引流时间4（2～6） h；胸腔引流量680（350～1200）ml。全组患者无死亡，无术后脓胸复发及其它并发症发生。患者术后住院时间7（5～11）d。结论胸腔镜脓胸清除术是治疗肝移植术后脓胸的一种安全、有效的方法。

320层螺旋CT动态增强扫描对影像学表现不典型转移性肝癌的诊断价值

目的：探讨320层螺旋CT在影像学表现不典型的转移性肝癌诊断中的临床价值。方法回顾性分析2010年8月至2014年8月在广州市第一人民医院行320层螺旋CT平扫和增强扫描，并经病理学检查确诊的62例CT表现不典型转移性肝癌患者临床资料。其中男45例，女17例；年龄37～83岁，中位年龄63岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。观察320层螺旋CT平扫和增强扫描病灶的显像特点，包括病灶的密度、数目、边界、增强方式。结果62例不典型转移性肝癌CT平扫，94%（58/62）表现为低或稍低密度，6%（4/62）表现为高低混杂密度；病灶多发型占77%（48/62），单发型占23%（14/62）；边界模糊占79%（49/62），边界清晰占21%（13/62）。CT增强扫描渐进性强化型占50%（31/62），无明显强化型占21%（13/62），边缘花环样强化型占11%（7/62），快进快出型占5%（3/62），多种强化方式混合型占13%（8/62）。结论采用320层螺旋CT动态增强扫描可以较好地评估影像学表现不典型转移性肝癌的组织学和血供特征，为临床治疗方案的制定提供更为准确的影像学依据。

丙型肝炎病毒感染与胆管细胞癌发生风险关系的Meta分析

目的：应用Meta分析探讨丙型肝炎病毒感染与胆管细胞癌（CCA）发生风险的关系。方法在中国知网、PubMed、EMBASE、MEDLINE数据库检索2013年8月前正式发表的文献。英文检索关键词主要包括hepatitis C virus、HCV、cholangiocarcinoma、bile duct cancer、intrahepatic、extrahepatic。中文检索关键词主要包括丙型肝炎病毒、胆管癌、肝内胆管细胞癌、肝外胆管癌，辅以手工检索查找相关文献。将文献数据合并后，分别分析丙型肝炎病毒感染与CCA、肝内胆管细胞癌（ICC）、肝外胆管癌（ECC）发生风险的关系。采用Q 检验进行文献异质性检验。计算各研究及合并数据的RR 值，绘制森林图，显示各研究结果及其特征。采用漏斗图和Egger法检验文献发表偏倚。结果经筛选纳入18篇文献，包括16篇病例对照研究和2篇队列研究文献，共计873501例患者纳入分析。Meta分析显示丙型肝炎病毒感染与CCA发生无关（RR=2.36，P>0.05），丙型肝炎病毒感染为ICC和ECC发生的危险因素（RR=4.10，1.48；P<0.05）。漏斗图和Egger法检验显示文献发表无偏倚。结论丙型肝炎病毒感染会明显增加ICC和ECC的发生风险，但其与ICC发生的关系更为密切。

彩色多普勒超声检查在鉴别婴幼儿囊性胆道闭锁与胆总管囊肿中的价值

目的：探讨彩色多普勒超声检查（彩超）在婴幼儿囊性胆道闭锁（CBA）和胆总管囊肿（CC）鉴别诊断中的价值。方法前瞻性研究对象为2012年1月至2014年7月在中山大学附属第一医院诊断为肝门部囊性病变并接受手术治疗的54例患儿。其中男35例，女19例；平均年龄（63±19）d。根据病理学检查结果分为CBA组和CC组。所有患儿监护人均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。记录术前TB、DB水平。采用彩超观察肝门部纤维块、肝内胆管扩张、囊肿内胆泥沉积发生情况，并测量胆囊长径和宽径及肝动脉内径。两组观察指标比较采用χ2检验或t检验。结果 CBA组肝门部纤维块发生率为96%（25/26），明显高于CC组的0（0/28）（P<0.05）；CBA组肝内胆管扩张、囊肿内胆泥沉积发生率均为0（0/26），明显低于CC组的75%（21/28）和54%（15/28）（P<0.05）；CBA组胆囊宽径为（5±1）mm，明显小于CC组的（8±2）mm（t=-38.68，P<0.05）；CBA组肝动脉内径为（2.4±0.4）mm，明显大于CC组的（1.8±0.3）mm（t=28.40，P<0.05）。结论肝门部纤维块、肝内胆管扩张、囊肿内胆泥沉积、胆囊宽径和肝动脉内径是彩超鉴别CBA和CC的有效指标，可用于指导术前鉴别诊断。

溶瘤腺病毒SG611联合顺铂对肝癌细胞HepG2的协同杀伤作用及其机制

目的：探讨溶瘤腺病毒SG611联合顺铂（DDP）对肝细胞癌（肝癌）细胞HepG2的协同杀伤作用及其作用机制。方法利用携带GFP的腺病毒载体SG611感染人肝癌细胞HepG2，流式细胞术检测SG611感染效率，CCK-8实验检测SG611联合DDP对肝癌细胞HepG2杀伤效应，结晶紫染色法观察细胞毒性作用；4'6-二脒基-2-苯基吲哚（DAPI）染色法检测细胞凋亡率，Western blot检测E1A蛋白的表达。实验数据比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。结果 SG611-EGFP感染肝癌细胞HepG2荧光显微镜下观察，随着感染复数（MOI）的增加，GFP阳性细胞数目明显增加，流式细胞术检测SG611的感染效率分别为0.18%、6.36%、50.60%、73.20%、86.80%、90.50%，呈剂量依赖性。MOI=10的SG611与1.5μg/ml的DDP联合应用的细胞存活率为（33.2±1.2）%，明显低于单用SG611的（88.8±8.9）%（LSD-t=-7.83，P<0.05）；且联合应用对肝癌细胞HepG2的细胞毒性作用明显强于单用SG611。两者联合应用时肝癌细胞HepG2凋亡率为（23.9±1.5）%，明显高于单用SG611、DDP的（15.3±1.0）%、（12.4±1.1）%（ LSD-t=10.56，21.34；P<0.05）；且联合应用时肝癌细胞HepG2的E1A表达明显增强。结论溶瘤腺病毒SG611联合DDP对肝癌细胞HepG2具有协同杀伤作用。SG611增加DDP化疗敏感性及DDP增强SG611增殖能力可能为其协同杀伤的作用机制。

ABCG5和ABCG8基因在胆囊胆固醇结石和胆固醇息肉形成中的作用

目的：探讨ABCG5和ABCG8基因在胆囊胆固醇结石和胆固醇息肉发生、发展中的作用。方法回顾性研究2012年3月至2014年3月在中山大学附属第一医院行胆囊切除术的60例患者临床资料。其中男31例，女29例；平均年龄（49±6）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据病理学诊断结果，将患者分为胆囊胆固醇结石组(结石组)、胆囊胆固醇息肉组(息肉组)及正常胆囊切除对照组(对照组)。采用实时荧光定量PCR检测胆囊上皮细胞ABCG5和ABCG8 mRNA相对表达量。3组患者mRNA相对表达量的比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。结果结石组ABCG5和ABCG8 mRNA相对表达量分别为3.3±0.9和6.9±1.5，明显高于对照组的2.4±0.6和4.3±1.5（LSD-t=23.58，16.55；P<0.05）。息肉组ABCG5和ABCG8 mRNA相对表达量分别为2.6±0.7和4.6±1.3，与对照组比较差异无统计学意义（LSD-t=1.18，0.73；P>0.05）。结论 ABCG5和ABCG8基因可能通过不同机制在胆囊胆固醇结石和胆固醇息肉的发生、发展中发挥作用。

肝再生磷酸酶-3蛋白与肝细胞癌门静脉癌栓形成的关系

目的：探讨肝再生磷酸酶-3（PRL-3）蛋白与肝细胞癌（肝癌）门静脉癌栓形成的关系。方法回顾性分析2003年12月至2008年12月在佛山市第一人民医院行肝切除的248例肝癌患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男193例，女55例；年龄18～75岁，中位年龄48岁；合并门静脉癌栓45例。采用免疫组化法观察PRL-3蛋白在肝癌及门静脉癌栓中的表达。分析PRL-3蛋白表达与肝癌患者临床病理学参数的关系及其在肝癌门静脉癌栓形成中的意义。PRL-3蛋白表达与肝癌临床病理学参数的关系分析采用χ2检验。影响门静脉癌栓形成的危险因素分析采用Logistic回归分析。结果 PRL-3蛋白在肝癌及门静脉癌栓中的阳性表达率分别为70%（174/248）、98%（44/45），其在门静脉癌栓中的阳性表达率明显高于肝癌（χ2=15.253，P<0.05）。PRL-3蛋白阳性表达与肝癌患者的血清AFP、肿瘤直径、肿瘤组织学分化程度、门静脉癌栓形成、肿瘤TNM分期、早期复发有关（χ2=4.836，7.186，4.226，5.357，13.862，10.824；P<0.05）。PRL-3蛋白阳性表达是肝癌门静脉癌栓形成的危险因素（OR=2.674，P<0.05）。结论 PRL-3蛋白在肝癌门静脉癌栓中表达升高，其阳性表达与肝癌的侵袭、转移相关。

术前减黄在胆道肿瘤治疗中的应用

胆道肿瘤患者常因肿瘤压迫胆管而出现梗阻性黄疸，长期的高胆红素血症及恶病质可导致肝功能损害、凝血功能障碍及较差的营养状态，切除肿瘤为其有效的根治方法。术前减黄可有效降低血胆红素，及时纠正患者上述功能障碍，为根治性肿瘤切除术做准备。然而，术前减黄究竟能否为患者术后带来确切的收益，尤其是能否降低术后并发症发生率及病死率，多年来一直存在争议。本文对近年来国内外胆道肿瘤术前减黄问题的报道进行回顾性分析，探讨术前减黄的必要性和手术时机，并进一步分析不同术前减黄方式对胆道肿瘤治疗的影响。

胆管癌手术方式的合理选择

目前胆管癌的治疗方式首选手术切除[1]。理论上胆管癌可以起源于胆道系统的任何位置。根据肿瘤起源部位，临床上胆管癌主要分为肝内胆管细胞癌、肝门部胆管癌、中下段胆管癌。不同部位起源的肿瘤在生物学特性、病灶累及范围、临床表现、疗效、预后等方面并不完全相同，因此胆管癌手术方式选择应根据肿瘤的原发部位及其临床特征制定相应的手术方案[2-3]。

2015年第3期重点内容推介

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肝门部胆管癌围手术期处理策略

肝门部胆管癌，又称Klatskin瘤，是指发生于肝总管、肝左右管及其汇合部的黏膜上皮癌，约占全部胆管癌的60%～70%，其发病率呈逐年升高的趋势。由于肿瘤位置居于肝门这一复杂的解剖区域及其多极化浸润转移的生物学特点，使得肝门部胆管癌治疗成为肝胆外科极具挑战性的难题。虽然根治性切除是肝门部胆管癌好的治疗手段，但术前评估、黄疸处理及手术策略的选择都对治疗效果有重要影响，且临床上对于上述问题还存在诸多争议。为此本文对肝门部胆管癌手术治疗的围手术期策略作一阐述。

肝吸虫致胆管细胞癌研究进展

胆管细胞癌（cholangiocarcinoma，CCA）是一类起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，居肝胆恶性肿瘤的第2位，仅次于肝细胞癌，约占消化系统恶性肿瘤的3%。根据其解剖部位大致可分为以下3种类型：肝内胆管细胞癌、肝门部胆管癌和胆总管癌。95%以上的CCA是腺癌，少数为鳞状上皮癌、黏液癌、囊腺癌等。CCA首选手术治疗，但由于肿瘤位于胆管，手术切除比较困难，术后常进行放疗以杀灭残留在手术区域的亚临床病灶，从而减少CCA术后复发并延长生存期。对不能手术切除，且肿瘤局限于肝内，无肝外远处转移的CCA患者，可进行姑息性放疗，在一定程度上缓解症状[1]。吉西他滨联合顺铂的化疗方案也常用于不能手术的患者。虽然手术、放疗、化疗可治疗部分CCA患者，但其5年生存率仍不到5%。充分了解CCA的发生机制、致病基因及其与肿瘤微环境之间复杂的相互作用可为患者选择佳治疗方案提供帮助[2]。CCA的危险因素包括原发性硬化性胆管炎、纤维性多囊性肝病、肝内胆管结石、肝吸虫感染、肝炎病毒感染、化学致癌物的接触、糖尿病、肥胖、吸烟等[3-5]。本文主要对肝吸虫感染导致的CCA的新研究进展作一综述。

2014年胆囊癌NCCN治疗指南解读与思考

胆囊癌是发病率高的胆道系统恶性肿瘤，好发于女性患者[1]。与胆管癌相比，其恶性程度较高，复发时间较早，生存时间较短，预后较差[2]。胆囊癌的治疗手段包括手术治疗、化疗、放疗、介入治疗和基因治疗等[3]，其中手术治疗是对胆囊癌有明确疗效的治疗方法，化疗、放疗及其他治疗方法的方案及疗效仍需进一步研究[4]。本文结合2014年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胆囊癌指南及相关文献，对胆囊癌治疗方法的选择和疗效进行讨论，以供同道参考。

2014年中华医学会外科学分会外科手术优秀视频展评活动评选结果

《中华肝脏外科手术学电子杂志》征稿启事

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