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尿路上皮膀胱癌的扩大根治淋巴结切除术:一项前瞻性多中心研究结果
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超半肝切除扩大根治术治疗肝门胆管癌一例
患者 男性,54岁,因"乏力、纳差伴腹痛5周"于2007年4月13日入院.既往有乙型肝炎病史8年.
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大网膜带蒂移植及健侧乳腺皮瓣转移治愈胸壁放射性溃疡
病人女,42岁.右乳腺癌扩大根治及术后放疗(70Gy)、化疗,卵巢切除术后12年.1年前出现胸壁放射性溃疡6cm×5cm.胸部CT及ECT检查显示右胸2~6肋及胸骨破坏.创面培养为铜绿假单胞菌生长.经二次扩创、中厚皮片植皮,创面不能愈合.于1994年3月行全麻扩创,用带蒂大网膜移植充填26cm×20cm大的胸壁缺损,2周后将原创缘切除0.5~1.0cm,将健侧乳腺皮瓣转移与其垂直褥式缝合,修复创面,术后10天、14天间断拆线,创面伤口获Ⅰ期愈合.随访2年未复发.
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子宫颈上皮内瘤变过度治疗的隐患
在妇科肿瘤的手术治疗史上,曾一度强调根治、扩大根治,甚至是超广泛手术,典型代表则为盆腔廓清术,但终因为手术并发症高,风险大,患者并未从手术中获益而逐渐退出舞台[1-2].选择佳的治疗方法,开展合适范围的手术,才能更好的给患者带来满意的生存期[3].
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头颈部鳞癌放射治疗现状与展望
在过去的20年,头颈部鳞癌(squamous cell careinoma of the head and neck,SCCHN)的手术、放疗和化疗等都有了重大进展.手术治疗从扩大根治转向保留器官或器官功能保护,如半喉切除、喉重建和激光治疗.
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胃癌外科治疗变迁
迄今为止,胃癌仍然居于消化道恶性肿瘤的发病率和死亡率之前列。胃癌的外科治疗经历了黎明期、原创期、根治期和合理治疗期后,现已进入个体化治疗时期,其治疗方法更完善,治疗效果更好。近年来,早期胃癌发现率的增加、腹腔镜手术的普及、新的高级别循证医学研究证据的出现,极大改变了传统的胃癌治疗模式。早期胃癌的缩小手术、保功能手术的推荐和进展期胃癌治疗的扩大手术的反思、胃癌治疗方式等于扩大根治理念的转变,个体化治疗、指南引导下的治疗模式成为现今胃癌进步年代的象征。
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盲肠癌并腹壁转移行扩大根治术一例
盲肠癌早期缺乏特征性的临床表现,易误诊为急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、肠穿孔等疾病,而在盲肠癌晚期,除了典型的右半结肠癌表现外,还可合并右下腹腹壁包块、脓肿、局部溃疡等.2013年6月我科收治1例盲肠癌并腹壁、右侧腹股沟淋巴结转移患者,并接受盲肠癌扩大根治、右下腹腹壁缺损无张力修补术,术后患者恢复良好,现报道如下.
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乳腺癌术后患侧上肢并发症的防治与康复--附37例分析
乳腺癌的手术目前仍是主要的治疗手段之一,尽管手术的趋势已从扩大根治、根治术逐渐缩小至改良根治术(Auchincloss或Madden)、单纯乳腺切除术等,特别是80年代以来,传统的根治术已经少用.
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局部晚期头颈鳞癌调强放疗联合手术或化疗的疗效分析
近年来头颈鳞癌手术治疗从扩大根治转向保留器官功能,调强放疗( intensity-modulated radiotherapy,IMRT)因剂量学优势使其耐受性和临床疗效得到提高,同期放化疗也发挥着保留器官功能的积极作用.但其远期疗效仍不令人满意,IMRT联合手术或化疗能否进一步提高其疗效呢?为此回顾分层分析本院收治的局部晚期头颈鳞癌的疗效.
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中晚期胆囊癌扩大根治术83例
近10年来,由于诊断技术、外科、麻醉及术后重症监护水平的不断提高,使外科手术的适应证不断扩大,加以术后后装放疗和门静脉化疗的应用,已有中晚期胆囊癌长期存活的报道.1985~1996年,我们按美国肿瘤协会分期标准(Tis:原位癌;T1:肿瘤侵犯粘膜或肌层;T2:肿瘤侵犯肌周结缔组织,但没有透过浆膜或侵犯肝脏;T3:肿瘤透过浆膜或侵犯邻近1到2个脏器;T4:肿瘤侵犯肝脏2 cm以上或邻近2个以上脏器),对T2~T4期胆囊癌83例行扩大根治术治疗.
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关于开展肿瘤术后免疫治疗的思考
实体性肿瘤一直以外科治疗为主,在经历了切除、根治性切除、扩大根治后已进入了以手术为主的综合治疗阶段.
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全胃切除后空肠双肠袢圈代胃术
近几年来,关于胃癌治疗的方式,日本高发区的一些学者对胃癌生物特性及转移途径进行了深入的研究,主张对胃癌扩大根治范围,认为全胃切除仍为胃癌治疗的方式之一.
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内窥镜并上颌窦扩大根治鼻内翻乳头状瘤
我科于1999年开展鼻内窥镜手术以来,采用鼻内窥镜联合上颌窦扩大根治术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤,取得较满意效果,现将结果报道如下.1临床资料1.1一般资料:临床及组织病理学诊断鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤13例,男11例,女2例;年龄31~67岁;病史5月~10年.11例为首次诊断,2例为上颌窦根治术后复发.上述2例中,术后复发时间分别为9月和1月,13例均为单侧发病.鼻窦CT扫描均显示鼻腔、鼻窦肿瘤占位.
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经胸全胃切除75例体会
胃癌是一种恶性度较高的癌瘤,严重威胁人类的健康。对胃癌的治疗,主要是以手术治疗为主,并辅以化疗、放疗、中医中药和生物学疗法等综合措施。对不能经腹彻底切除病变的进展期胃癌,只要无远处转移,均应积极开胸手术。我院于1980年1月至1995年1月,共经胸行全胃切除75例,现报告如下。1 临床资料本组75例,男58例,女17例,年龄30~72岁,平均52岁。其中贲门癌42例,胃体癌33例。行标准根治63例,扩大根治12例。本组病例5 a生存率22.7%(17/75),3 a生存率63.3%(49/75),1 a生存率96%(72/75)。术后存活<1 a 3例(4%),其中1例术后死于吻合口漏。术后并发肠梗阻6例(8%),吻合口漏2例(2.7%),腹腔感染1例(1.3%)。
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胃肠道肿瘤的新辅助治疗
胃肠道肿瘤的有效治疗手段一直以手术切除为主,除外科手术之外的治疗均称为辅助治疗.新辅助治疗(neoadjuvant therapy)是指在手术治疗前给予的治疗措施,包括化疗和放疗.经过一个多世纪的努力,外科治疗的技术水平有了长足的发展,如广泛的淋巴结清扫、多脏器联合切除的扩大根治等改善了进展期胃肠道肿瘤的预后,但这些根治性切除的效果仍不甚理想.例如当前在直肠癌根治性切除中,直肠全系膜切除(total mesorectal excision ,TME)技术已经广泛应用或常规应用,其术后局部复发率也降到10%以下,但5年生存率仍徘徊在50%左右[1-3].这些结果提示,胃肠道肿瘤单靠手术治疗短时间内难以取得更大的突破,尚无法达到令人满意的效果.早在1982年Frei等[4]首先提出了新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)的概念,当时又称前期化疗(anterior chemotherapy).1989年Wikle 等[5]报道了新辅助化疗在进展期胃癌病人中的应用,其后新辅助治疗越来越受到重视,近年来已经成为改善病人预后的重要方法之一.
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关于胃癌手术发展的回顾与思考
1 胃癌治疗的现状1.1 胃癌治疗的5年生存率低 欧美40~50年代5年生存率约3.7%~7.0%;60~70年代约6.5%~15.1%;80~90年代其5年生存率仍低于20%。中国学者外科治疗胃癌患者的5年生存率分别为:Ⅰ期患者90%,Ⅱ期患者70%,Ⅲ期患者为14%,癌瘤一旦侵透全胃壁达浆膜层外,即或无淋巴结或远位器官转移,经手术完全切除后,亦将有50%的患者在5年内死亡。1.2 胃癌根治性手术切除少 我国胃癌患者确诊时70%以上为Ⅲ、Ⅳ期,已失去根治性手术切除机会。胃癌患者手术后并不意味着患者完全康复和治疗终止,手术只能切除肉眼可见的局部癌组织及附近有癌转移的淋巴结,但对通过浸润、淋巴管或血行播散到发源组织之外的癌细胞及或癌细胞簇却无能为力,即使作超根治性手术——外科医生把他认为可能有任何癌细胞浸润的邻近正常组织大量切除,依然无法阻止肿瘤的复发和远位转移。Mcneer等[1]研究显示其原位复发率在80%,远处转移率在15%。1.3 术后并发症多 胃癌患者根治手术行胃大部切除、全胃切除或胃切除合并邻近脏器的切除,均可造成如胃肠吻合口破裂或瘘、术后胃出血、术后梗阻、倾倒综合征、营养性并发症等,全身营养与劳动力甚难满意维持。手术前后还需进行化疗、免疫治疗等综合治疗,有时肿瘤复发、转移还需再次手术,同样会产生一些并发症。2 胃癌的外科治疗回顾2.1胃癌手术治疗的兴起 公元前1600年古埃及已有手术治疗癌症的记载,近代外科手术作为癌症治疗的主要手段也已有近200年的历史。18世纪中叶,Johannes Muller(1838年)及Rudolf Virchow(1858年)建立了细胞病理学,Vesalius建立了癌症的淋巴学说,推动了癌症外科的发展。Pean\,Rydigier于1879和1880年首先试图胃切除治疗胃癌,未获成功。1881年,Billroth首例胃切除成功,1897年Schlater报道首例全胃切除术成功。19世纪末20世纪初形成了肿瘤根治术的概念,随着麻醉、急救措施及显微外科等的飞速发展,胃癌的外科治疗技术炉火纯青,各种术式如根治性远端胃切除术、全胃切除术、扩大根治术等得到广泛开展。2.2 从胃癌的胃大部切除术到胃癌标准根治术 欧洲Theodor Billroth首先采用毕Ⅰ、Ⅱ术式治疗胃癌,从1881~1891年的10年间Billroth报道胃癌切除41例,其中19例(43.6%)获成功。直到20世纪50年代,胃癌的外科治疗只限于胃大部切除水平。50年代后,经研究发现区域淋巴结对阻止癌细胞播散起重要的屏障作用,癌细胞往往顺胃周淋巴结发生转移,日本学者提出了胃切除及淋巴结清扫,以切除胃2/3以上及行第二站淋巴结清扫术作为根治目的的标准胃切除术,同时开展了受侵脏器的联合切除治疗胃癌,相继提出了胃癌标准根治术D2、D3手术。2.3 从胃癌标准根治术到扩大根治、超根治术 20世纪50年代,胃癌患者虽经区域淋巴结根治性切除,但临床效果仍不满意,进一步研究认为癌细胞可发生淋巴结的“跳跃性”转移,另外癌肿块向周围组织的直接浸润,也是造成术后复发的重要因素,故在当时的认知水平上,肿瘤的治疗方向趋向于手术切除的范围愈来愈广。50~60年代,开展了各种形式的胃癌扩大根治及超根治术,以第三站以上(D3或D4)的淋巴结清扫以及合并其他脏器切除的手术作为胃癌的治疗性手术与预防性手术。对一些范围局限的胃癌患者取得了令人满意的疗效,但令人遗憾的是,进展期胃癌患者的远期生存率并没有明显提高[2,3],相反围手术期死亡率增高,患者的生存质量大大降低,手术并发症激增,一时悲观气氛笼罩了医学界,外科治疗陷入一片茫然。2.4 手术范围的再度缩小 对于已转移的癌细胞,无论有多么锋利的手术刀,无论有多么完美的手术技艺,外科手术仍是无能为力的,手术切除方法在癌瘤的治疗中尚拥有绝对地位,但它并非全能。随着人们对肿瘤发生、发展、浸润及转移机制的认识不断加深,以及放疗、化疗、内分泌治疗学等学科的发展,人们逐渐认识到不能单纯依靠扩大手术范围来提高疗效,亚临床转移灶也不是手术能解决的问题,同时扩大根治术会产生更多并发症,影响术后生活质量,以及对患者的精神、心理及功能方面带来影响。因此,手术应从提高生存率、更安全、生活质量更好考虑,手术经历从“解剖型手术”到“功能保护解剖型手术”的转移。 1988年由国际抗癌联盟(IUCC)公布了新的PTNM分期,按照癌肿本身浸润的深度、淋巴结及远处转移的情况进行分类。早期胃癌可行EMR术(将病变胃粘膜用三角钢钳固定提起,应用高频电进行烧灼切除)、肿瘤局部切除或部分切除(腹腔镜下或开腹)、幽门保留术或迷走神经保留术,对胃切除范围缩小至2/3以下,或对其淋巴结清扫范围缩小等[4],以减少创伤,保持术后消化功能等;进展期胃癌行标准根治术;晚期胃癌行姑息性手术。 胃癌的外科手术经历了由“小”到“大”再由“大”到“小”的发展过程,早期经典的手术追求解剖的完美性,并常加大切除范围,认为可提高胃癌治疗的彻底性,孰不知忽略了事物发展的反面——患者术后并发症增加,免疫功能降低,非肿瘤性死亡因素上升,终疗效降低,且未提高5年生存率。经验的积累使切除肿瘤的彻底性与大限度地保留正常胃组织或周围正常组织在新的高度上达到了对立统一。2.5 手术缩小与扩大范围并存的模式 早期胃癌行根治性切除被多数人证明矫枉过正,增加了副作用,得不偿失。胃癌根治性切除术被公认为是提供胃癌治愈可能的佳选择,合理根治性切除已进入新阶段,原则上应根据肿瘤进展程度、病期早晚、生物学特性、临床分期以及个体身体状况,选择扩大切除或缩小切除术。但如何能按照每一个体的肿瘤TNM分期、部位及生物学特性,争取恰如其分的手术切除范围和淋巴结清扫范围是我们追求的目标。但遗憾的是绝大多数病人因病程晚或合并其他脏器转移而失去了治疗的机会。晚期胃癌如果外科治疗作为综合治疗的一部分,可考虑切除瘤组织中一切可能切除的部分,以利于其他治疗,大限度地减少带瘤负荷,残留癌细胞用放疗或化疗解决,为缓解癌造成的危机,可行姑息性手术。近年来开展了腹腔温热疗法、腹腔化疗等治疗技术后,已将胃癌晚期患者的治疗推入到一个新的阶段。但在手术的缩小与扩大、热疗、化疗等的联合方式及与其他手段综合应用方面,尚存在诸多难题,这也充分说明了对事物发展认识的复杂性。
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综合家庭护理干预改善直肠癌根治术后造口患者性生活质量的疗效观察
传统开腹的直肠癌扩大根治术治疗直肠癌的效果已经得到一致认同,但不少学者认为因术中容易损伤盆腔自主神经丛,故术后患者泌尿生殖功能障碍的发生率较高[1];加上部分患者由于术后初期对躯体形象的改变不适应、对造口护理不熟练、化疗药物的毒副反应和心理状态发生变化等,其术后生存质量和性生活质量受到极大的影响[1-3]。因此,近年来越来越多的学者提倡采用腹腔镜手术以保留盆腔自主神经丛。虽然腹腔镜手术相比较传统开放手术对泌尿生殖功能的影响更小[4-6],但也存在一定的争议[7]。尤其是造口术后患者,其生理及心理都受到影响,加之我国性观念较为保守,一般忌讳在公开场合讨论性问题,因此这些患者术后性功能和生存质量的下降往往难以得到有效的改善。对此,我科近年来对行传统开腹和腹腔镜直肠癌根治并造口的特殊人群,采用通过配偶配合的综合家庭护理干预措施,试图改善和恢复患者的性生活质量[8],从而提高其术后生存质量,现将结果报道如下。
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胆囊癌肝门胆管侵犯的外科治疗体会
目的探讨胆囊癌合并肝门胆管侵犯手术治疗的价值.方法回顾性分析28例手术治疗病人的术前发现,手术情况和随访结果.结果 22例随访2~35个月,仍存活11例,其中2例已存活2年以上.1例术后1周死于DIC,10例于术后生存3~15个月.手术切除加"骨骼化"清扫术后生存时间较长.结论对胆囊癌合并肝门侵犯者也应积极手术,且将淋巴结清扫扩大至第三站,HPD和"骨骼化"清扫是延长生存期的重要手段,用PMOD进行刮吸解剖,对手术成功有很大帮助.
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微创时代胃癌综合治疗的走向
随着科学技术的进步,对癌症的认识有了新的进展.胃癌作为我国消化道发病率排名第一的肿瘤,人们对其认识也发生了很大的改变,进展期胃癌的手术范围从以前强调手术的彻底性,进行全胃切除或扩大根治,发展到目前大家普遍接受的D2手术.另外,越来越多的外科医师逐渐认识到外科手术只是胃癌治疗中的一个主要环节,而不是全部.归纳起来,在认识和实践方面其变化主要有以下方面.
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上颌窦巨大木质异物存留10年1例
患者男,42岁.因左面部外伤后10年,面部瘘口流脓4年余,于1998年3月24日收入院.患者于10年前因左面部外伤,于当地医院清创缝合后左面部流脓,形成瘘管,经青霉素输液治疗瘘管持续不愈,左侧鼻腔流脓涕.体检示一般情况可,心肺及其它重要脏器未见异常.检查见左鼻翼旁面部皮肤有一瘘口,鼻黏膜慢性充血,左侧鼻外侧壁内移与中隔相贴.副鼻窦CT示左上颌窦前壁似有瘘管形成,内侧壁吸收窦腔内高密度影与鼻腔相通.诊断为上颌窦(左)异物.局麻下行柯-陆氏切口进路,行上颌窦扩大根治、异物取出术及瘘管摘除术.术中见上颌窦及筛窦内广泛瘢痕形成及肉芽生长,与鼻腔相通,取出部分见其内包绕木质异物,予以分块取出,大者约5.4cm×2.5cm×2.5cm.术后予以抗炎止血治疗,6d后拆线,切口愈合好,上颌窦冲洗未冲出异物,窦腔清洁.随访至今面部切口愈合好,不流脓涕.