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一例十二指肠球部腺瘤的CT表现
1 基本资料与方法患者,女,59岁,因“全身乏力5个月”入院,既往无糖尿病、高血压及甲状腺病史.化验室检查阴性.CT平扫+增强表现:十二指肠球部可见宽基底、分叶状软组织肿物,平扫密度均匀,增强扫描肿块强化明显,密度较均匀,平扫、动脉期、静脉期及延迟期CT值分别为44HU、88HU、85HU、78HU(见图1-6).遂行胃镜检查示:食道炎、贲门炎、非萎缩性胃炎;十二指肠球部占位?胃镜下活检:十二指肠球部管状腺瘤伴部分腺体呈低级别异性增生.患者在全麻下行十二指肠肿物切除、远端胃大部切除术后.术中肿物位置形态:肿物位于十二指肠球部后壁,呈宽基底、分叶状.病理检查:肉眼见肿块大小约4.0 cm×3.0cm×3.0 cm,表面呈结节状,灰红、灰黄色.切面实性,灰黄色,质中,易碎.病理诊断:管状腺瘤伴局部腺体轻中度不典型增生(见图7).
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十二指肠癌二例
例1 患者男，73岁。因解黑便20余天来我院就诊，患者无明显诱因出现大便呈黑色，质软烂，每日1～2次，每次约200 g，伴反复上腹部胀闷不适、头晕、出冷汗，渐消瘦、面色苍白，无恶心及呕吐，在外院门诊医治疗效不佳，于1998年8月26日来我院诊治。体检：一般情况正常，腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血常规结果：血红蛋白60 g/L，红细胞3.07×1012/L，红细胞压积16.5%，红细胞平均体积54.0fL，白细胞6.7×109/L，血小板295×109/L。大便潜血试验4+；血ALT 20U/L，尿素氮 1.95 mmol/L，肌酐87.3 μmol/L。B超检查肝、胆、脾、胰及双肾未见异常。既往无腹痛、肝炎等病史。即行内镜检查示：食管、胃、十二指肠球部黏膜未见异常；十二指肠降段后壁见1个0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm之红色肿物，上覆点状糜烂灶，取活组织送病理检查结果为：十二指肠低分化腺癌。 例2 患者男，62岁。因反复无规律性上腹痛半年余来我院就诊，曾在外院多次医治不见好转，近日反复出现恶心、呕吐胃内容物，渐消瘦。体检：消瘦，一般情况尚可，腹软，上腹部压痛，无反跳痛。血常规结果：血红蛋白85 g/L，红细胞3.31×1012/L，红细胞压积17.2%，红细胞平均体积54.5fL，白细胞5.4×109/L，血小板321×109/L，大便潜血3＋；血ALT 22U／L，尿素氮2.0 mmol/L，肌酐88.1 μmol/L。B超检查肝、胆、脾、胰及双肾未见异常。既往有反复上腹胀闷不适，多年到外院就诊，以“慢性胃炎”诊治。遂行胃镜检查示：十二指肠球部后壁有1个2.0 cm×2.0 cm不规则之隆起物，色红，质硬脆，触之易出血，上覆糜烂面。取活组织病理检查结果为：十二指肠低分化腺癌。
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十二指肠溃疡和憩室合并异位胰腺一例
患者男,46岁.反复上腹部疼痛5年,伴呕血、黑便1d于2004年11月20日入院.查体:全身皮肤黏膜苍白,重度贫血貌.腹平软,上腹偏右侧有压痛.电子纤维胃镜检查报告:十二指肠球部后壁可见2.0cm×2.5cm溃疡,较深,有渗血,周围充血水肿;十二指肠前上壁可见2cm×3cm憩室,无溃疡、出血.实验室检查:空腹血糖13.9mmol/L,尿糖(++++),酮体(++).入院诊断:十二指肠溃疡出血、十二指肠憩室、Ⅱ型糖尿病.入院后适当控制血糖后,行胃大部切除术.
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十二指肠球部憩室穿孔1例
1病例介绍患者,女,56岁.因突发上腹部剧烈疼痛7 h入院.入院查体:T 37.4 ℃,P 75 次/min,BP 130/80 mm Hg,一般情况好,心肺无异常,腹肌紧张,右侧腹部压痛、反跳痛,墨菲征(+),肝脾肋下未及,未扪及包块,肠鸣音正常.B超示肝内外胆管无扩张,胆囊壁厚、毛糙,于囊内探及散在强回声光点.腹透膈下无游离气体.入院后拟诊为急性胆囊炎,给予保守治疗,疼痛无缓解,难忍受,于18 h后行剖腹探查术,术中见腹部内少量黄色浑浊液体150 ml,胆囊约13 cm×8 cm×5 cm,张力高,充血,颈部粘连,胆囊管变细,胆总管无扩张,无结石.切除胆囊后探查见:十二指肠球部上方腹膜呈褐色,并黏附脓苔,外渗胆汁样液,切开球部外侧腹膜后,见十二指肠球部后壁憩室5 cm×6 cm×6 cm,顶部直径2 cm裂孔,内有结石、肠液漏至腹膜后,诊断十二指肠球部憩室穿孔,继发性胆囊炎.行憩室切除,术后抗炎、支持治疗后康复出院.
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易与胃溃疡混淆的胃结核
[病例] 男,27岁.因间断发作上腹痛7年余,加重伴食欲缺乏、消瘦10天入院.7年前因进食刺激性食物后感上腹部阵发性钝痛,多在进食或饥饿后发作,按胃溃疡治疗曾有所缓解.近10天又感上腹胀痛,无放射痛,无午后发热及盗汗.查体:体温37.2℃.贫血貌,全身浅表淋巴结不大,腹部未触及包块.辅助检查:血红蛋白70 g/L,红细胞沉降率30 mm/h.X线胸片未见异常;X线钡餐造影示胃窦部粘膜明显增粗,胃壁僵硬,胃窦及十二指肠球部后壁均可见龛影.腹部彩超未探及包块.胃镜检查:胃后壁近幽门处见一4 cm×5 cm凹凸不平肿块,表面附着污秽苔,粘膜水肿,易出血,疑胃窦部癌.临床诊断:胃窦部及十二指肠球部复合性溃疡.行手术探查.术中见胃窦部有一6 cm×5 cm中等硬度肿块,胃窦后壁及十二指肠壶腹部有2处溃疡,周围淋巴结肿大,行胃次全切除及淋巴结清扫术.术后3家医院病理科会诊:光镜下见朗罕细胞及大片干酪样坏死,未见肿瘤细胞.病理诊断均为胃结核.予抗结核治疗,随访3年,恢复良好,体重增加6 kg.
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十二指肠球部溃疡穿孔合并黄疸误诊为胆总管结石
1 病例资料男,56岁,农民.因剑突下、右上腹隐痛伴黄疸30天,加重伴发热3天,于1999年4月27日入院.病人发病后常感恶心、反酸、嗳气.18岁起常有上腹隐痛不适史.查体:体温37.9℃,脉搏98/min,血压120/75 mmHg.表情痛苦,难于平卧,全身皮肤轻度黄染,未见皮下出血点及蜘蛛痣,巩膜深度黄染,心肺未见异常.腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛,以剑突下、右上腹明显,莫菲征(+),肝浊音界正常,肝区叩击痛明显,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱.B超检查示肝大,肝密集粗光点,胆总管内见3.3 cm×1.2 cm增强光团,胆囊增大.站立位腹部X线平片未见膈下游离气体及液平面.实验室检查:白细胞26.9×109/L,中性粒细胞0.84,血红细胞5.08×1012/L,血红蛋白140 g/L,血小板278×109/L;尿胆红素(3+),尿蛋白(+);血总胆红素17.3 μmol/L,直接胆红素6.9 μmol/L,血尿素氮7.1 mmol/L,肌酐124 μmol/L,丙氨酸转氨酶45 U/L,总蛋白68 g/L,白蛋白40 g/L.诊断:胆总管结石并感染,阻塞性黄疸.予解痉止痛、抗感染治疗后黄疸减轻,体温正常.行胆总管探查术.术中见大网膜与胆囊、肝门处粘连,肝脏有胆汁淤积,无包块,质地较软,胆囊无明显增大、壁稍增厚,肝门处见十二指肠与之粘连严重,有脓苔,胆总管扭曲并粘连,未扪及结石,十二指肠球部后壁可扪及炎性溃疡瘢痕约1.2 cm×1.0 cm,将粘连松解后再次探查胆总管未扪及硬块后关腹.术后诊断为十二指肠球部后壁溃疡慢性穿孔导致脏器粘连.术后静脉滴注甲氰咪呱及利胆药物,黄疸消退,腹痛缓解.复查尿胆红素(-),复查B超示肝密集粗光点,稍增大,胆总管直径1.1 cm,未见增强光团.CT检查胆总管及肝内胆管未见异常.出院后随防半年,病人未再出现黄疸.2 讨论十二指肠后壁溃疡穿孔大多为慢性穿透性溃疡,无急性腹膜炎症状,表现为急性穿孔者少见[1].本例因粘连导致胆总管梗阻更为少见,故被伴随症状所掩盖,加之B超提示有胆总管结石,故误诊为胆总管结石并感染.本例病人有多年反酸、嗳气胃病史,未经正规治疗;病人入院后经抗感染、禁食等治疗黄疸减轻,腹痛迅速缓解,未引起临床注意.值得注意的是B超诊断胆总管结石尤其是胆总管下结石的准确率约50%[2],CT扫描检查确诊率较高.因此,在疾病诊疗过程不能忽视病情的发生、发展及演变,细致全面的分析和选用必要的检测手段对正确诊断及防止误诊起着重要的作用.本例治疗后黄疸消退,炎症控制,但术前未复查B超,未行内窥镜逆行胰胆管造影术或CT扫描检查,却按胆总管结石施行手术,虽经手术探查明确了诊断,但仍应从中吸取教训.
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十二指肠腺瘤一例
患者，男性，58岁，以“十二指肠球部息肉”收住入院。患者于2年前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，餐后尤甚，无反酸、烧灼，无呃逆、嗳气，无腹痛及放射痛，无恶心、呕吐，无腹泻及黑便，无黄疸等症状。入院行电子胃镜检查示十二指肠球部息肉。超声内镜检查：十二指肠球部后壁可见一直经约4．0 cm带蒂隆起，表面呈“分叶状”，光滑，球部腔内狭窄，降部未见异常。临床诊断：十二指肠球部息肉；慢性萎缩性胃炎（Ⅰ级）。
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反转技术在内镜治疗十二指肠病变中的应用价值
内镜下反转技术已广泛应用于胃部观察.十二指肠球部后壁是球部病变的好发部位之一,此部位由于操作空间受限,易存在盲区,尤其是在内镜下治疗操作时更加困难.2004年1月至2011年5月间我中心采用反转技术对10例十二指肠球部病变患者进行了内镜治疗,报道如下.1.病例资料:本组10例患者均经普通胃镜检查发现十二指肠球部病变,包括十二指肠球部息肉2例、十二指肠球部Brunner腺体增生8例,因内镜常规操作难以进行或治疗不彻底而改行内镜下反转治疗.10例患者均能配合内镜检查,无严重心脏疾病及脊柱畸形,无严重的幽门梗阻.
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多源性上消化道出血二例报告
例1，男，44岁。上腹痛伴黄疸、发热8天，黑便6天入院。患者入院前8天进食油腻食物后，出现上腹痛，位于剑突下和左上腹，呈持续性，并有阵发性加剧，向右肩背部放射。伴有巩膜黄染，高热，恶心、呕吐，但呕吐物不含胆汁，无血液。6天前出现黑便。当地医院测血淀粉酶224U，尿淀粉酶1520U。B超示肝内外胆管扩张，胆总管下段结石。给予禁食、抑制胰酶分泌和止血治疗后黄疸稍退。为进一步诊治而转我院。患者既往有“胆石症和胰腺炎”史。体检：T38℃，P96次／分，R18次／分，BP98／52mmHg 。体胖，贫血貌。巩膜稍黄。心肺检查未见异常。腹平软。左上腹压痛，无肌卫和反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块。肝区无叩痛。肠鸣音不亢进。辅助检查：血常规：Hb80 g／L，WBC14.4×109／L，N0.88。临床诊断为胆总管结石，胆道感染，急性胰腺炎；上消化道出血原因待查。入院后给予止血药物和输血。彩超示肝区回声欠均。胆囊壁毛糙，肝内外胆管扩张。左上腹肿块，考虑来自胰体尾部下方。CT检查示胆总管下端梗阻，结石可能；急性胰腺炎，病变为胰头部为主。左上腹囊实混合性肿块。入院后第 3天患者突然呕血，呈暗红色，并解大量黑便。血压90／60mmHg。Hb47g／L 。随即予以输血和止血治疗。输血400ml×3后病情稳定。再行胃镜检查发现十二指肠球部溃疡（陈旧性）。全麻下行手术探查可见胆囊萎缩约3cm×2cm×2cm，胆总管粗约1.5cm，胆总管下端取出结石二枚。Treitz韧带下方8cm空肠上有一肿瘤约 7cm×6cm×5cm大小，占据肠腔近一周，肿瘤肠腔面有3cm×2cm溃疡，且有血块。切开胃窦探查胃腔未见异常，但十二指肠球部后壁有一个1cm×1cm溃疡，质略韧，未处理。行空肠肿瘤切除，空肠端端吻合，胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流。术后予以输液、制酸治疗。病理为小肠平滑肌肉瘤（低度恶性）。胆囊慢性炎伴萎缩，混合性结石。术后11天再次解黑便，给予制酸和止血药物治疗。急诊胃镜发现为十二指肠球部溃疡（活动期），经治疗出血止。术后32天出院。
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胆石性肠梗阻1例报告
患者女,59岁,因间断上腹部绞痛1月余,加重伴呕吐、纳差10余天,于2014年2月14日入院。入院前1月余无明显诱因间断出现上腹部绞痛,与饮食及时间无明显关系,持续时间不定,无放射痛,偶有反酸,服奥美拉唑可缓解。入院前10余天上腹部绞痛发作频繁,持续时间较前延长,并出现呕吐(呕吐物为胃内容物,含有胆汁,多于进食后出现),伴有乏力、纳差,近期体质量无明显变化。有“高血压”病史10余年。查体：腹部平坦,未见腹壁曲张静脉,未见肠型及肠蠕动波,腹软,中腹部压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及,墨菲征阴性,腹部移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常。血清 AST为58 U/L、ALT为75 U/L、ALP为329 U/L、GGT为642 U/L、淀粉酶为3051 U/L,血清CA199为101.7 ；U/mL、CA153为36.6 U/L。腹部立位 X 线平片示肠梗阻可能。腹部超声检查见胰腺边界欠佳、肝外胆管轻度扩张,胆囊未显示。腹部CT检查见胰腺体积增大,周围脂肪间隙不清；胆囊形态不规则,胆囊与十二指肠间有管状结构相通,考虑内瘘形成；十二指肠降部与水平部交界处环形高密度影,考虑结石；十二指肠降部及胃潴留、肝内胆管积气,胆总管下端结石,肝外胆管扩张；胆囊炎,胆囊颈部结石。胃镜检查见十二指肠球部后壁黏膜有一约1.0 cm ×1.0 cm的瘘口,基底似有开口,有气泡溢出；十二指肠降部见一结石,阻塞肠腔；胃腔内大量黄绿色胆汁潴留,提示十二指肠球部后壁溃疡穿孔可能。上腹部MRI及磁共振胰胆管造影( MRCP)检查见胆囊炎,胆囊穿孔,胆囊十二指肠瘘；胆囊结石进入十二指肠,十二指肠、胃腔扩张；胆总管下段充盈缺损影(疑为胆总管结石)；胰腺形态饱满,周围脂肪间隙模糊(急性胰腺炎并周围组织广泛渗出)；左侧胸腔及腹腔积液；肝实质弥漫性信号异常(考虑胰腺炎肝脏损害)。临床诊断：胆结石；急性胰腺炎；十二指肠梗阻；十二指肠球部后壁溃疡穿孔；高血压病。积极给予胃肠减压、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、补液、改善微循环等治疗,病情未见明显好转,在全麻下行“胆囊切除、胆总管探查、T管引流术、十二指肠造瘘、胃空肠吻合术”,术后给予对症治疗,病情好转。
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腹腔镜切除十二指肠Brunner腺瘤一例
患者，男，38岁，因反复上腹部胀痛十余年，发现十二指肠肿物3d入院。十余年来间断出现上腹部胀痛、餐后加剧，疼痛逐渐加重，3d 前行电子胃镜检查：①十二指肠球部后壁肿物、无蒂，直径约2．7 cm；②慢性浅表性胃炎伴糜烂，门诊以“十二指肠肿物”收入我科。入院后行腹部CT检查：十二指肠球部后内侧壁结节状突起，增强扫面边缘强化，考虑良性病变。入院后完善术前准备，在气管内全麻下腹腔镜辅助十二指肠肿物切除＋胃空肠吻合术，术中冰冻切片及术后病理诊断：十二指肠 Brunner腺瘤，患者术后7d痊愈出院。
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空肠迷走胰腺2例报告
在正常解剖位置以外的胰腺组织，称为迷走胰腺或异位胰腺，是一种先天性异常，临床上较少见。现将我院收治的2例报告如下。病历摘要 例1，男，47岁。反复发作性上腹痛伴反酸、嗳气2年余，于.1995年8月2日入院。疼痛呈规律性空腹痛伴有肩背痛，有反复黑便史，经服中西药多方治疗无效而要求手术治疗。查体：一般情况差，体温37.0℃，呼吸20次／分，脉搏78次／分，血压15／12 kPa，巩膜无黄染，除剑突下压痛外无其它阳性体征。胃肠吞钡检查示：十二指肠球部溃疡。于入院第4天在硬膜外麻醉下行剖腹探查：十二指肠球部后壁可见1.2cm× 1.0 cm大小溃疡疤痕灶，与胰腺有膜性粘连。Treitz氏韧带30 cm空肠之对系膜缘肌层内有3.5 cm×2.5 cm淡黄色肿块，质地中等，取组织病检，浆膜面突起。正常位置主胰腺质软，色泽正常。行BillrothⅡ式胃大部切除术，肿块部分肠切除吻合术。术后切口一期愈合，痊愈出院。术后病理诊断：慢性十二指肠球部溃疡，空肠胰腺异位。
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开放式缝扎治疗十二指肠球部后壁穿透性溃疡出血41例报告
1975年2月～2000年2月,我们对41例难以切除的十二指肠球部后壁穿透性溃疡出血采用开放式直视下缝扎出血点,旷置溃疡于肠外并覆盖之,取得较好的效果,现报道如下.
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上消化道出血术后反复不愈致医疗纠纷1例
1 案例资料1.1 案情患者李某,男性,45岁.2000年7月9日,因呕血等症状诊断为上消化道出血入住某市立医院,胃镜检查示十二指肠球部后壁溃疡出血,经7月11日胃大部切除及7月17日剖腹探查等两次手术后患者病情未能控制,后转某部队医院第三次手术治疗后好转出院.现患者起诉某市立医院对其极不负责,术中检查不全面,没有明确出血点的情况下盲目实施手术,且操作粗暴,致患者组织器官损伤,要求赔偿.
