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病案分析
病案(一) 女性,60岁。主诉6个月来两下肢沉重,无力感。病人有高血压多年, 每天服用双克25 mg。无朐、颈、下颏部疼痛。两下肢沉重感比较固定,不因运动加重。其他医生拟有冠心病 转诊。体检:BP150/90 mmHg,心率60次/分。心脏听诊:主动脉区短促收缩期杂音,肺部听 诊清晰。腹部四肢无异常。实验室检查:血常规正常,血生化未报告,心电图如下图.讨论: 在生化未报告之前,心电图有助于诊断低钾,低钾表现为Q T间期延长,T波平坦,甚 至倒置,T波变宽,出现明显U波,U波比T波还高。与低钙鉴别:低钙也延长QT间期,但T波 正常,不宽。 钾在维持正常心脏活动上起重要作用,影响血钾的因有:(1)酸碱平衡;(2)血胰岛素浓度; (3)血儿茶酚胺浓度。醛固酮也起作用,但较上述3种因素要小。低钾时,静息电位较负(即 不是-80 mV,而变成-100 mV或更负),动作电位第4相增加,在浦肯野氏纤维的第2,3相都延 长,低钾时复极延缓(见图 2),延长了动作电位,表现为QT间期延长,U波出现,这种情 况可诱发扭转性室速。 低钾还可引起房室传导阻滞,出现室上性心律失常。长期低钾还可以引起心肌病、增加脑中 风危险。 低钾的原因很多:利尿剂、酒精中毒、胃肠道紊乱(呕吐、腹泻,插胃管),肾小管性酸中毒 、原发性与继发性醛固酮增多症,甚至在长期应用抗菌素(如青霉素、carbenicillin、amin o glycoside、二性霉素)、低镁、外伤、白血病、支气管癌产生ACTH、Bartter综合症、家族 性周期性麻痹、长期服用甘草制剂或缓泻剂。甘草里的甘草酸(glycyrrhizic acid)抑制皮 质固醇转变成皮质酮,结果血皮质醇浓度升高,尿排钾增加,形成假性醛固酮增多症。经常 服用乌龙茶也会引起低钾,因乌龙茶里含大量咖啡因与血浆白蛋白结合,在有低蛋白血症的 病人,咖啡因可引起低钾。 这个病人后来证实血钾只有1.8 mmol/L,两下肢沉重、无力不是由于心肌缺血,而是低钾性 肌病。利尿剂(双克、氯噻酮)都可以引起低钾,使用时应该补钾。此外生化报证明该病人还 有低镁血症不应该补镁。该病人经补充钾、镁后两下肢沉重消失。
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腹部异位嗜铬细胞瘤一例
1临床资料患者男性,16岁,主因"发作性腹痛伴头晕10余年,左下肢酸痛乏力2年"入院.患者10年前上体育课时出现左下腹疼痛,伴头晕、头痛、恶心、呕吐,后常于劳累时发作,每年 1~2次,未测血压.4年前因腹痛再次就诊时测血压210/100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),常规降压治疗后,血压仍为140~180/90~110 mmHg,平时无明显畏热、出汗.2年前出现行走50 m即感左下肢酸痛乏力,于当地查血儿茶酚胺、双肾上腺计算机断层摄影术(CT)、I131-间碘苄胍(I131-MIBG)全身扫描未见异常,血管造影提示双侧髂总动脉狭窄,拟诊"大动脉炎"转入我院.入院查体:四肢血压对称,血压120/80 mmHg,心率68次/分,发育正常,偏瘦,皮肤湿润,心肺腹查体阴性,四肢动脉搏动对称.
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肾上腺神经鞘瘤一例报告
患者,女,54岁.体检B超发现右侧肾上腺占位2周于2010年5月18日入院.查体:血压为128/76 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),伸舌不偏,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,心肺(-),双肾区无叩痛.实验室检查:血尿常规、肝功能正常,肿瘤标志物无异常,尿三甲基四羟基苦杏仁酸、血儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇值在正常范围.IVU检查示右肾上极受压,肾盂、肾盏无受压.
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腹主动脉旁交感副神经节瘤术中诊断一例
患者男,42岁,10天前出现左上腹闷胀不适就诊当地医院,B超提示"左上腹混合性包块".来诊体奁:生命体征正常,腹软,于左肋缘下锁骨中线内侧触及一质地稍硬肿块,大小约5 cm×6 cm,边界清,深压痛,活动度可,无搏动感.CT示(图1):左上腹腹膜后密度不均占位性病变,CT值范围约20~30 HU,包膜厚薄不均,厚约0.8 cm,包膜CT值约39 HU,与周嗣脏器分界清楚,位于腹主动脉左侧.不能除外脂肪肉瘤和异位嗜铬细胞瘤.遂监测血压、24小时尿香草基扁桃酸(VMA)、血儿茶酚胺代谢物定量均在正常范围.
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肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤一例
患者女性,15岁, 1年半前出现多食、多尿,体重逐渐增加.既往无月经史,无家族遗传病史.入院体检血压180/130 mm Hg,满月脸、水牛背、向心性肥胖,全身皮肤毛囊增生,毛发增多,双侧大腿根部及臀部可见紫纹,心肺腹及泌尿外科情况未见明显异常.实验室检查血尿便常规未见异常,血钾多次降低(2.71~3.18 mmol/L);立、卧位血肾素、醛固酮均降低,血儿茶酚胺正常,血皮质醇增高,过夜地塞米松抑制试验血皮质醇不被抑制.头颅X线片及CT未见异常;静脉肾盂造影未见异常;B超示左肾上腺一直径2 cm大小低回声肿物,界清,回声均匀;CT示左肾上腺一直径2 cm大小软组织影,边缘光滑,平扫CT值47.3 HU,增强后CT值188.6 HU(图1).
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肾上腺肿瘤自发出血二例
例1 女,56岁,无外伤史,首发症状:胸闷气短,呼吸急促,右季肋部疼痛,甚至不能平卧,B超示右肾上腺区5.6 cm×2.8 cm 大小的囊实性肿物,实性部分占1/2,约3.2 cm×2.1 cm,中低均匀回声,考虑肾上腺肿瘤出血,急诊入院.查血儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇正常.床边胸片示右膈肌明显抬高,右肺门处肿块阴影.CT示右肾上腺区肿物,低密度区CT值为11.4 Hu,高密度区为22.0 Hu,注入造影剂后高密度区有轻度增强;右肺下叶近肺门处肿块,大小约3.0 cm×4.0 cm.临床诊断为右肾上腺肿瘤自发出血、右肺癌.经保守治疗1个月后,行右肺下叶癌根治切除,同时行右肾上腺肿瘤根治切除.术后病理肺部和肾上腺均为低分化腺癌.
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特殊影像学表现的肾上腺嗜铬细胞瘤一例
患者女,77岁.因体检发现右侧肾上腺肿物1个月于2005年7月入院,患者血压一直正常,各项内分泌及实验室检查只有尿三甲基四羟基苦杏仁酸(VMA)、血儿茶酚胺升高,其余均正常.
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肾上腺区局灶型Castleman病一例
Castleman病(Castleman disease,CD)临床分为局灶型(LCD)与多中心型(MCD),是原因未明的反应性淋巴结病之一,临床少见.2011年3月我院收治1例LCD患者,术后恢复良好,现报道如下.患者女,34岁.因“体检发现左侧肾上腺区占位1周”入院.无高血压病史,病程中无阵发性心悸、大汗、乏力等症状,无脸变圆、毳毛增多等体征.B超提示左侧肾上腺区低回声,边界清楚,直径46 mm×30 mm;CT显示左侧肾上腺区软组织影,直径35 mm×33 mm,密度均匀,CT值约40HU(图1).血儿茶酚胺、醛固酮等各项检查均为阴性.术前诊断:左侧肾上腺区占位,肾上腺瘤可能.经完善术前准备后行腹膜后入路腹腔镜下左侧肾上腺区肿块切除术.术中见肿块位于左侧肾上腺下叶缘,直径4cm×4cm,表面血供丰富,与左肾静脉粘连较重,完整切除肿块.剖开肿块见切面呈褐色、鱼肉状.术中患者血压平稳,出血量20 ml.术后病理:左侧肾上腺区巨大淋巴结增生,透明血管型,伴局灶性钙化(图2).术后5d出院.随访4个月,患者恢复良好,未见复发.
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肾上腺神经纤维瘤1例
患者,女性,46岁.体检发现右肾上腺肿物于2002年6月入院,患病以来,血压无升高及波动,无全身乏力及四肢麻痹,无尿量增多、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等不适,入院时血压16/11kPa,胸片及心电图均正常,B超:右肾上腺实性包块,余未见异常,ECT:双肾功能正常,CT:右肾上腺肿瘤(嗜铬细胞瘤可能大),血常规、肝肾功、Pt Pa均正常,24小时尿VMA 34.5μmol/24h,血浆醛固酮(卧位)45.9pmol/L,(立位)270.9pmol/L,血浆肾素活性(卧位)0.01μg/L/h,(立位)1.52μg/L/h,血浆血管紧张素Ⅱ(卧位)42.3ng/L,(立位)59.7ng/L,24小时尿醛固酮27.3nmol/L,24小时尿游离皮质醇329nmol/24h,血儿茶酚胺:肾上腺素1.660ng/ml,去甲肾上腺素0.125ng/ml,多巴胺0.398ng/ml.初步诊断:右肾上腺肿瘤(嗜铬细胞瘤).
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异位嗜酪细胞瘤1例
1.资料患者邱某,女,43岁,因“中腹部不适7年伴体重下降3月”入院。7年前自觉胃病而在当地医院治疗后症状好转,但时感上腹部不适,严重时伴恶心,未吐,未行系统检查,近3月来自觉体重明显下降,在当地医院就诊,行CT示右侧中腹部占位,小肠间质瘤可能来诊,否认特殊病史。查体:皮肤粘膜色泽苍白,无发绀,无黄染,双肺(-), HR96次/分,律齐,无杂音。腹平坦,右侧中腹部轻压痛,无反跳痛,胃肠型及肌紧张,肝脾肋下未及,未触及明显包块,双下肢无浮肿。初步诊断:右侧中腹部占位性质待查。入院后考虑腹腔包块与周围腹主动脉,下腔静脉都有血管供应,考虑外生性肝癌。故行动脉栓塞治疗,在肾动脉上行支予表柔比星、奥沙力铂、碘化油推注时,患者突发心率加快、血压升高,心率达143次/分,血压达238/156m m h g,胸部透视见肺内广泛渗出,考虑急性左心衰,予利尿、扩血管、降压处理后患者生命体征趋于平稳。术中抽血行血儿茶酚胺检查提示升高。
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右美托咪定对腹腔镜手术围术期血儿茶酚胺及血流动力学的影响探讨
目的:探索右美托咪定对腹腔镜手术围术期血儿茶酚胺及血流动力学的临床影响.方法:选取我院于2014年9月至2015年9月间收治的60例ASAⅠⅡ级择期静吸复合全麻下行妇科腹腔镜卵巢肿瘤切除术患者作为临床研究对象,将其随机分为观察组和对照组,每组各30例.其中60例患者均不服用术前药物,在麻醉诱导插管前5 min给予观察组患者右美托咪定静脉泵注,给予对照组患者适量生理盐水静脉泵注.利用数字化无创血流动力学监测系统对两组患者的血流动力学变化进行全程监测,对比两组患者麻醉前、气管插管后1 min、气腹后5 min、气腹后15 min、气腹后30min以及气腹解除后5min不同时点的学流动动力学指标,并记录分析两组患者的其他生命体征,如心率、平均动脉压、心排血量、体循环阻力、加速指数、胸腔液体量等.结果:经统计发现,气腹后30min和气腹解除后5min观察组肾上腺素以及去甲肾上腺素水平相比于麻醉前变化不显著(P>0.05),而对照组则相对于麻醉前具有较大的提高(P<0.05).而在心率、平均动脉压、心排血量、体循环阻力、加速指数、胸腔液体量等方面,观察组变化并无显著性变化(P>0.05),对照组的心率、平均动脉压以及体循环阻力则在气腹后1 min和气腹后5 min具有显著提高(P<0.05),心排血量则显著降低(P<0.05),相对于观察组而言,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:在腹腔镜手术围术期应用右美托咪定能够取得良好的医学效果,显著降低麻醉插管和二氧化碳气腹造成的应激反应,改善患者的治疗效果.
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嗜铬细胞瘤6例临床分析
1病历摘要本组6例,男4例,女2例,年龄29~62岁,平均38.4岁.临床表现:持续性高血压5例,阵发性高血压1例.肿瘤部位:左侧2例,右侧4例.肿瘤直径:1.8~12cm,平均4.5 cm.实验室检查:尿香草基苦杏仁酸(VMA)升高者83%(5/6),血儿茶酚胺(CA)增高者67%(4/6).影像学定位检查:B超证实肿瘤存在5例,阳性率83%(5/6).治疗方法:术前常规降压,扩容.均在全麻下行开放性手术.结果:术前误诊1例,误诊为腹膜后肿块,由普外科收治,术中、术后血压剧烈波动.病理诊断:均为良性嗜铬细胞瘤.出院时血压均恢复正常.
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腹腔镜下嗜铬细胞瘤摘除围术期护理
嗜铬细胞瘤多见于壮年,主要症状为高血压和代谢的改变,临床很少触到肿块[1].该病因血儿茶酚胺升高,使全身小血管痉挛,导致血压升高,心律失常,代谢紊乱等.手术是目前治疗该病的唯一方法.但手术风险大,有报道未经术前充分准备的病死率高达50%[2],因此围术期的护理至关重要,本院自2002年2月至2007年12月,诊治嗜铬细胞瘤15例,其中行腹腔镜手术治疗11例,均治愈出院,现总结如下.
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瑞芬太尼复合丙泊酚在老年高血压肝囊肿患者无水乙醇灌洗治疗中的应用
超声引导下无水乙醇灌洗治疗肝囊肿手术具有创伤小、恢复快、疗效明显等优点,但作为一种侵入性手术,手术操作易诱发的应激反应,使血儿茶酚胺、皮质醇等激素水平升高,导致血压升高、心率加快,心肌耗氧量增加而诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死等严重并发症[1]。特别是心脏储备功能差的老年高血压患者极易出现心力衰竭及呼吸衰竭。手术操作中术中疼痛刺激是造成过度应激和心血管并发症的主要原因,故本次研究将106例拟行无水乙醇肝囊肿灌洗治疗老年高血压患者随机分为单纯丙泊酚组和丙泊酚+瑞芬太尼组,对两组患者的麻醉效果、安全性及舒适性进行了对照观察。
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研究右美托咪定对腹腔镜手术围术期血儿茶酚胺及血流动力学的影响
目的 腹腔镜手术围术期患者应用右美托咪定后血儿茶酚胺和血流动力学影响讨论研究.方法 参与本实验的腹腔镜卵巢肿瘤切除术患者共40例,按照随机数字表法将所有患者分成两组,医护人员将静脉注射生理盐水和静脉注射右美托咪定分别应用于围术期对照组和研究组患者临床治疗中,对比两组患者相关指标数据变化情况.结果 治疗前后比较来看,研究组无论是麻醉前、气腹后30min还是气腹解除后5min后肾上腺素和去甲肾上腺素指标数据差异均不显著,没有统计学意义(P>0.05),对照组相比于麻醉前,气腹后30min和气腹解除后5min肾上腺素和去甲肾上腺素指标均更高(P<0.05);相比于对照组,研究组患者气腹后30 min心率指标和平均动脉压指标数据均明显更低(P<0.05).研究组患者生命体征水平控制较好.结论 将右美托咪定应用于腹腔镜手术围术期患者临床治疗中,能够有效控制患者生命体征起伏变化情况,用药后患者血儿茶酚胺和血流动力学受影响不大、均较为稳定,针对提高患者临床治疗效果促进其身体恢复均具有重要意义.
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原发性无功能性肾上腺皮质癌一例
患者男,42岁。体检发现左腹部包块2年入院。查体无特殊。血儿茶酚胺定性阴性,24小时尿17-酮皮质醇、尿17-羟皮质醇和醛固酮均正常。腹部B超示包块大小为8.3cm×5.6cm×3.9cm,KUB+IVU尿路未见异常。2年前体检B超提示腹膜后包块5.3cm×3.6cm×2.5cm大小。 CT检查:平扫左侧肾上腺及肾区见一巨大软组织密度块影,大截面10cm,与肾脏相连,中心CT值39HU,周边CT值55HU(图1)。增强扫描,肿块周边部位明显强化,CT值75~101HU,包膜较完整,左肾受压变形(图2)。CT诊断:左腹膜后肿块,无功能性肾上腺瘤可能性大。
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17α-羟化酶缺乏的先天性肾上腺皮质增生症1例
1病历摘要
患者, 性别女, 15岁, 因“反复发作头昏、头痛、乏力4年余”于2007年12月入院. 2003年初出现不明原因头昏、头痛, 活动后加重, 8月份跳绳时突发剧烈头痛, 双下肢无力不能站立, 当时意识清楚, 无抽搐及大小便失禁. 送当地医院测血压180/120mmHg, 头颅CT示“右侧基底节腔梗”, 予“雅施达4mg/天”, 血压控制在130/80mmHg左右出院. 出院后反复多次出现头昏、头痛症状, 血压波动在150~180/90~140mmHg. 2004年10月我院门诊行B超示"双侧肾、肾上腺、肾动脉未见异常, 盆腔未见子宫及附件回声". 患者为足月顺产, 双亲非近亲. 自幼夜尿多, 3~5次/夜, 无血尿, 无月经来潮. 入院查体:体温36.5℃, 脉搏74次/分, 血压上肢180/110mmHg, 下肢230/150mmHg, 双侧对称, 身高147cm, 体重35公斤(BMI16.2). 肤色正常, 眼距(内眦)4cm, 肘关节轻度外翻, 无颈蹼及颈短畸形, 左手拇指附指畸形(已切除), 无贯通手, 甲状腺无异常, 乳房tannerⅠ期, 无腋毛、阴毛, 外阴幼稚. 双肺听诊无异常. 心界畸大, 律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音. 腹部及双侧肋脊角未闻及血管杂音, 余无异常. 实验室检查:入院时血电解质K3.13mmol/l, Na139.6mmol/l;补钾后复查K3.50mmol/l, Na143.0mmol/l. 血儿茶酚胺(CA)2.60nmol/l, 肾上腺素(E)1.85nmol/l, 去甲肾上腺素(NE)0.75nmol/l, 尿香草基杏仁酸(VMA)23.70pmol/l. 血抗α-1受体抗体(-)、抗AT1受体抗体(-). 立卧位RAAS:卧位肾素(PRA)35.12pmol/l, 醛固酮(ALD)183.9pmol/l;立位肾素(PRA)92.67pmol/l, 醛固酮(ALD)177pmol/l. 性激素全套:黄体生成素(LH)37.81u/l, 促卵泡激素(FSH)22.6u/l, 孕酮(PROG)44.66u/l, 雌二醇(E2)100.1u/l, 睾酮(TESTO)1.04u/l, 泌乳素(PRL)16.01u/l. 皮质醇:兴奋前尿皮质醇<2ug/l、血皮质醇7.0ug/l;兴奋后尿皮质醇2~27.0ug/l、血皮质醇7.7~25.7ug/l. 甲免全套、血、尿、便常规及肝肾功能无异常. 影像学检查:B超示左卵巢2.2*1.1cm, 无子宫可能, 未发现睾丸、盆腔积液, 左室肥厚. CT示双侧肾上腺增生, 先天无子宫, 阴道上段较密实, 呈软组织密度影, 鉴别于始基子宫及宫颈. X线示骨龄小于实际年龄. 染色体核型分析:46, XX. 临床诊断为:先天性肾上腺皮质增生症(17α-羟化酶缺乏症). 诊治经过:入院后低盐饮食, 给予地塞米松0.75mg/次(后逐渐减量至0.375mg/次), 1次/d;安体舒通20mg/次, 1次/d;补达秀1.0g/次, 3次/d. 同时加用厄贝沙坦150mg/d降压, 血压逐渐降至135/80mmHg左右, 头昏、头痛、全身乏力症状明显改善, 未再发作软瘫. 出院后每半年门诊复诊, 随访至今血压控制良好, 维持女性社会性别, 未婚未育. -
镇痛和血液稀释对家兔凝血及血儿茶酚胺的影响
断肢再植前后疼痛及各种应激因素致使机体儿茶酚胺升高并且导致高凝状态,使再植肢体成活率降低.适当降低伤者的儿茶酚胺水平和血液粘稠程度,改变机体的高凝状态,对再植的肢体大有裨益.