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1例外阴癌行股薄肌皮瓣转移外阴成形术病人的护理
外阴癌占妇科生殖系统恶性肿瘤的3%～5%,一般采用根治性外阴切除和腹股沟淋巴清扫术 ,［1］该术式造成局部组织大面积缺损，创面愈合后瘢痕挛缩，影响外观，特别是年轻妇女，常因阴道狭窄，性生活困难,导致生活质量下降。我院引用了Wheelss的股薄肌皮瓣移植［2］为1例外阴癌病人修复病灶切除后的外阴,保持其丰满和接近正常的解剖外形，效果满意。现将护理体会总结如下。1 病例介绍 病人35岁，1993年起出现外阴瘙痒，逐年加重。1997年发现阴蒂偏右有一肿块，直径渐大至2cm×2cm，病灶略凹，质硬呈红色，周围色素区减退，触碰时有痛感，未侵及尿道。1998年10月来我院就诊，经活体组织检查确诊为：高分化鳞状细胞癌。入院后决定切除病变部位行外阴成形。供区取较隐蔽且局部损伤小、对功能无大影响、操作简便的双侧股薄肌，通过隧道向外阴转移，移动范围较大，防止血管受压、血循障碍。于1998年11月2日行外阴癌根治性切除术，双腹股沟淋巴结清扫，双侧岛状股薄肌皮瓣移植修复病灶切除的外阴，供区创面直接关闭，胶膜引流。受区皮瓣下置胶膜引流。双腹股沟淋巴结清扫区留置引流管。移植皮瓣完全成活，外阴较丰满,接近正常的解剖外形。
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音像教材书讯
由全国著名结直肠专家王锡山教授主编的音像教材1套（共4册），已于2014年8月由人民卫生电子音像出版社正式出版发行。
本片为“十二五“国家重点音像出版规划品种，国家卫生计生委医学视听教材。王锡山教授领导下的哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科团队，多年来一直致力于结直肠癌的微创研究，自2010年开创直肠癌NOTES手术以来，2013年又相继开展了针对不同部位结直肠肿瘤的“类NOTES”手术；同时还开展了大量复杂、高难的局部晚期结直肠癌联合脏器根治性切除术、全身晚期结直肠癌多脏器联合切除术及选择性扩大淋巴清扫术。本视听教材重点介绍4种新术式，针对低位直肠癌的“腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术”（简称普九Ⅰ式）、针对中位直肠癌的“腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术”（简称普九Ⅱ式）、针对高位直肠癌的“腹部无切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术”（简称普九Ⅲ式）及“高位直肠癌联合脏器切除（部分小肠、膀胱）根治性切除术”的适应证、禁忌证、术前准备、术中注意事项、手术操作，尤其是针对术中无瘤术、无菌术原则的应用、整块切除原则的应用以及术中操作要点进行规范化的演示。适合于外科医师及研究生学习使用。 -
音像教材书讯
由全国著名结直肠专家王锡山教授主编的系列音像教材（共8册），已于2016年由人民卫生电子音像出版社正式出版发行。本教材为“十二五”国家重点音像出版规划品种，国家卫生计生委医学视听教材。
王锡山教授领导下的结直肠外科团队，多年来一直致力于结直肠癌的微创研究，自2010年开创直肠癌NOTES手术以来，2013年又相继开展了针对不同部位结直肠肿瘤的“类-NOTES”手术，同时还开展了大量复杂、高难的局部晚期结直肠癌联合脏器根治性切除术、全身晚期结直肠癌多脏器联合切除术及选择性扩大淋巴清扫术。 -
腹腔镜下广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤28例临床分析
目的 探讨腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤的临床价值.方法 气管插管静脉复合麻醉,膀胱截石位.放置举宫器,建立气腹,脐孔及左右两侧腹壁穿刺置入trocar.先行双侧盆腔淋巴结清扫,自上而下清扫髂总、髂外、腹股沟深3组淋巴结,进而清扫闭孔及髂内2组淋巴结.子宫动脉自髂内动脉起始处游离凝断,游离输尿管,分离双侧膀胱侧窝、直肠侧窝,游离主韧带、骶韧带3.0 cm以上切除,下推膀胱、直肠,游离阴道壁3.0 cm以上,并于3.0 cm处切除子宫标本,标本经阴道取出.结果 28例全部手术成功,无中转开腹.18例宫颈癌手术时间(213.3±38.6) min,术中出血量(223.3±89.6) ml,膀胱功能恢复时间(16.5±4.3)d,切除淋巴结(14.3±6.8)枚,术后并发症发生率16.7%(3/18),术后发热时间(4.3±2.6)d,术后肛门排气时间(20.4±3.8)h;术后3例(16.7%,3/18)补充放疗、化疗.10例子宫内膜癌手术时间(221.3±37.7) min,术中出血量(231.9±71.4)ml,膀胱功能恢复时间(14.2±9.1)d,切除淋巴结(15.9±7.3)枚,术后1例发生并发症,术后发热时间(4.6±3.4)d,术后肛门排气时间(19.2±8.9)h;术后2例补充放疗、化疗.所有病例断端及阴道切缘均阴性.28例术后随访3~23个月,平均20个月,无复发,无一例发生穿刺部位肿瘤种植.结论 腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌和子宫内膜癌,手术视野清晰,手术安全,效果理想.
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腹腔镜盆腹腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的诊治进展
随着腹腔镜技术的发展,妇科恶性肿瘤(宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌)可在腹腔镜下完成手术.淋巴囊肿是盆腔淋巴清扫术后常见并发症之一,淋巴囊肿并不是致命性的,是否出现临床症状与淋巴囊肿的体积大小有关.本文就腹腔镜下盆腹腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的诊治进展进行综述.
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乳腺癌哨兵淋巴结活检的研究进展
附属医院胸外科随着大规模乳腺普查工作的开展以及诊治技术水平的不断创新,早期乳腺癌或亚临床状态乳腺癌的临床病理研究进入一个新阶段.60～70%的早期乳腺癌患者,其腋窝淋巴结转移为阴性[1],对这些患者施行传统的腋窝淋巴清扫术(ALND)并无益处,而且还将因各种早晚期并发症给病人带来多种病苦,尤其是上肢淋巴水肿[2].近几年发展起来的一项新技术--乳腺癌哨兵淋巴结活检术(Sentinel lymph node biopsy, SLNB),对乳腺癌ALND提出了挑战.与ALND相比,SLNB具有微创性且能更准确地判定淋巴结的分期,是一项极有前途的,可能替代ALND的新技术[3].
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子宫内膜不典型增生及早期子宫内膜样癌药物治疗的进展及前景
子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤之一。近年来，子宫内膜癌的发生率明显上升，且趋于年轻化，严重威胁女性健康。子宫内膜癌分为Ⅰ型及Ⅱ型。Ⅰ型子宫内膜癌为雌激素依赖型，占子宫内膜癌的75%～85%，常发生于长期无排卵的患者[1]，其病理类型为子宫内膜样癌，ER、PR呈不同程度的阳性表达，对孕激素治疗有反应，年轻子宫内膜腺癌患者绝大部分属于此型，由于病变多局限于子宫内膜，患者的预后好[2]。一直以来，早期子宫内膜样癌（early endometriod adenoncarcinoma，EEC）的标准手术治疗方案为子宫全切除+双侧附件切除+盆腔（或加腹主动脉旁）淋巴清扫术，尽管此种手术治疗方案对EEC的治愈率高，却使年轻未育的患者丧失了生育功能。2014年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南首次增加了对“有生育要求的年轻子宫内膜样癌患者”的治疗建议，该建议指出：对于经过严格筛选的希望保留生育功能的EEC（Ⅰa期）患者（高度选择性），可考虑选用持续孕激素疗法，此方法也适用于经过严格筛选的要求保留生育功能的子宫内膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）患者。本文主要是对雌激素依赖型的EEC及其癌前病变（即EAH）采用药物治疗的现状、进展及前景做一综述。
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阴道血管肌纤维母细胞瘤一例
患者48岁,发现阴道前壁赘生物4 d,无疼痛及其他不适.妇科检查:阴道左前壁距阴道外口1/3处可见一3 cm×3 cm大小的赘生物,余无异常,考虑为阴道壁囊肿收入院.患者曾于2001年3月因右侧乳腺癌行广泛性右侧乳房切除及右侧腋下淋巴清扫术,2004年4月又因左肾囊肿行左肾1/3切除术.患者现已绝经10个月.身体检查:右侧乳房缺如,左侧乳房未扪及包块.胸部X线片:双肺未见明显异常.B超示:肝、胆、胰、脾、左肾、子宫及双侧附件未见明显占位性病变;右肾上极见一2.3 cm×1.4 cm的液性暗区,提示右肾小囊肿.患者于入院15 d后,在骶管阻滞下行阴道壁囊肿切除术,术中见阴道左侧壁中部一3 cm×3 cm囊性包块,钳夹包块根部并完整切下,未见囊液流出.切除物送病理检查.患者术后10 d痊愈出院.
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分化型甲状腺癌中央区淋巴清扫术后并发霍纳综合征二例
例1患者女,24岁,因体检发现右侧甲状腺结节1个月入院.专科检查:颈部未及肿大淋巴结,双侧甲状腺无肿大,未及肿块.辅助检查:甲状腺功能正常.甲状腺B超:双侧甲状腺大小正常,包膜光滑,右甲状腺上极可见6 mm×5 mm低回声结节,边界清,内见数个强光点,结节周边及内部可见血流信号.行右甲状腺腺叶切除加右中央区淋巴清扫术.术后病理结果:右甲状腺微小乳头状癌(直径4 mm),中央区淋巴结1/4阳性.术后第2天患者出现右眼睑下垂,下垂约1.5 mm,无瞳孔变化,无右侧面部发红、发热及无汗症状.术后第2天开始使用神经营养药物(肌肉注射甲钴胺0.5 mg.1次/2 d并口服地巴唑5 mg,3次/d)及短暂使用激素(地塞米松10 mg静脉滴注1次/d,使用3 d).术后7 d眼睑完全恢复正常.
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分化型甲状腺癌的预防性颈中央区淋巴清扫术适应证探讨
一、颈中央区淋巴结清扫的现状及定义分化型甲状腺癌的自然病史长,预后好,缺少前瞻性随机研究的临床资料,因此,对分化型甲状腺癌的原发灶及转移淋巴结的外科治疗一直存在较大争议[1-3].多数学者认为,分化型甲状腺癌NIb颈淋巴结转移应该行改良性颈淋巴结清扫术,清扫范围为颈Ⅱ～Ⅵ区[4].如果发现有上纵隔淋巴结转移,同时行Ⅶ区淋巴结清扫[1].当然,对颈部淋巴结分区是否应该包括Ⅶ区,学术界还有不同的声音[5].Nla颈淋巴结转移应该行颈中央区淋巴结清扫术,清扫范围为颈Ⅵ区.目前并不主张对NO分化型甲状腺癌行预防性全颈淋巴结清扫术,但对是否需要行预防性颈中央区淋巴结清扫术,意见尚不一致[6].
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腹腔镜手术在子宫颈癌治疗中的应用现状
本文总结了多位妇科肿瘤专家兼腹腔镜手术医师的研究结果,提出腹腔镜宫颈癌根治术在淋巴结切除数目、手术范围、手术时间、术中失血量、住院时间及术中术后并发症等方面与开腹手术相似;腹腔镜淋巴结切除术对晚期宫颈癌的放疗和综合治疗有一定的指导作用.但此类手术在预后效果和临床推广方面尚有争议,有待长期大量资料积累和预后观察,建议在这一过程中应谨慎地进行这类手术.
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腹膜后淋巴结切除在子宫内膜癌治疗中的作用(附196例病例分析)
目的:探讨子宫内膜癌患者中的各临床病理因素与腹膜后淋巴结转移的关系,及腹膜后淋巴结切除术在子宫内膜癌治疗中的作用.方法:分析1988年至1993年经手术治疗的子宫内膜癌196例,分别比较各项临床病理因素与淋巴结转移的发生率,比较腹膜后淋巴结阳性与阴性的5年生存率,在早期病例中比较腹膜后淋巴结清扫与可疑处多点活检者两组的5年生存率.结果:各高危因素(浸润肌层≥1/2,G3,腺鳞癌)的腹膜后淋巴结转移率明显升高,Ⅰ期低危者腹膜后淋巴结阳性率小于5%.腹膜后淋巴结阳性5年生存率明显低于阴性者.淋巴结清扫与活检两组的5年生存率无明显差异.结论:子宫内膜癌的临床分期与手术分期差别大,腹膜后淋巴结切除对估计淋巴结转移及指导辅助治疗有意义.Ⅰ期低危者腹膜后淋巴结转移率低,不需施行淋巴结切除,而高危者有必要行腹膜后淋巴结切除.
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胸段食管鳞癌喉返神经旁淋巴结转移特点及临床意义
目的:了解胸段食管鳞癌双侧喉返神经旁淋巴结的转移特点及对预后的影响,探讨合理的淋巴结清扫范围.方法:时120例临床资料完整胸段食管鳞癌患者的双侧喉返神经旁淋巴结转移及预后情况进行回顾性分析.结果:120例患者喉返神经旁旁淋巴结转移率为34.2%(41/120),其中左侧20.8%,右侧15.8%.影响喉返神经旁淋巴结转移的因素有肿瘤部位、浸润深度和组织分化程度,而与年龄、性别、肿瘤长度无关.喉返神经旁淋巴结转移的食管癌患者颈部淋巴结转移率为51.2%(21/41),明显高于无喉返神经转移组13.9%(11/79)(P＜0.01).喉返神经旁淋巴结转移患者术后局部复发为8.3%,同期非三野清扫食管癌手术组3年局部复发率为18%.喉返神经旁淋巴结转移食管癌患者3年生存期为29.3%,明显低于无淋巴结转移患者58.2%(P＜0.05).结论:所有胸段食管鳞癌均应行双侧喉返神经旁淋巴结清扫,有助于提高根治的彻底性、降低复发率、提高生存率.检测喉返神经淋巴结有助于指导食管癌患者是否行颈淋巴清扫术.
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老年患者肠梗阻反复发作要警惕肠道肿瘤的发生
患者张某,男性,88岁,由于肠梗阻反复发作5年,经住院确诊为回盲部肿瘤,遂行肿瘤根治右半结肠切除术.术中发现肿瘤已浸润到升结肠浆膜及后腹膜并与周围组织严重粘连,周围淋巴结肿大,小肠广泛呈膜状粘连.分离粘连的小肠,行肿瘤根治右半结肠规范切除淋巴清扫术.用29毫米合器行回结肠端侧吻合,60毫米闭合器封闭结肠残端.手术过程顺利,历时3小时.术后患者恢复良好,已进食.无不适主诉,痊愈出院.术后病理证实为回盲部淋巴瘤.
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压力梯度长袜联合间歇压力充气装置预防妇科肿瘤淋巴清扫术后下肢静脉回流障碍的效果
[目的]探讨压力梯度长袜(CS)联合间歇压力充气装置(IPC)预防妇科肿瘤淋巴清扫术后下肢回流障碍的效果.[方法]将150例恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术病人随机分为对照组、CS组和CS联合IPC组,对照组术后给予低分子肝素抗凝,CS组和CS联合IPC组病人在术前3d开始采用CS进行治疗,CS联合IPC组病人在此基础上给予IPC.比较3组病人下肢回流障碍发生率、静脉血流平均速度、术后引流量、留置尿管时间和白蛋白水平,并比较术前和术后血浆测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、组织型纤溶酶原激活剂物抗原(tPA-Ag)、纤溶酶原活化物抑制剂(PAD、D-二聚体和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ).[结果]术后3组病人静脉血流速度较术前均明显提高,且术后CS联合IPC组静脉血流速度和白蛋白水平均高于对照组和CS组,下肢回流障碍发生率、术后引流量和留置尿管时间低于对照组和CS组(P＜0.05).术后第7天CS联合IPC组PT和PAI明显低于对照组和CS组,tPA-Ag高于对照组和CS组(P＜0.05).[结论]CS联合IPC能明显降低妇科肿瘤淋巴清扫术后下肢静脉回流障碍发生率,其原因可能与改善病人术后凝血功能和纤溶相关指标有关.
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腹腔镜宫颈癌根治术后护理
目的:探讨腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤的临床护理配合.方法:分析2011年11月-2012年5月我科采用腹腔镜手术治疗的42例子宫恶性肿瘤患者(宫颈癌39例,内膜癌3例)的临床资料,详细统计手术时间、术中出血量、术后病检及淋巴结切除数目、手术并发症等.结果:成功完成腹腔镜手术37例,成功率88.1％,中转开腹5例,中转开腹率11.9％;手术时间平均171.4±33.0min;术中平均出血160.9±99.4ml;所有病例断端及阴道切缘均干净无癌瘤组织残留,切除淋巴结平均14.8±6.3枚,其中淋巴结阳性2例;术后随访1-16个月,尿潴留2例,输尿管膀胱瘘1例.全部病人存活,无肿瘤复发.结论:腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术可用于治疗子宫颈癌和子宫内膜癌,手术效果理想,且创伤小、安全、手术视野清晰操作灵活、术后恢复快等优于传统开腹手术,值得临床推广应用.
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用自体微粒皮加大张异体皮修复巨大供瓣区创面1例
1 临床资料某男,26岁,未婚.因腹壁纤维肉瘤9年,曾3次在外地医院行肿瘤切除均复发,于1998年9 月入院.查体一般情况好,耻骨上及左下腹壁可见隆起肿物,分别为4.5cm×4.5cm×2.5cm 和3.5cm×4.5cm×2.5cm.其中左下腹壁肿物表面溃烂、出血.左腹股沟处触及1cm×1cm活动淋巴结,“B超”检查内脏无肿瘤转移病灶.于9月7日在硬膜外麻醉下沿腹壁肿瘤边缘外5 cm作切口,先切开肿瘤上缘腹壁及腹膜探查腹腔,肿瘤未侵犯腹膜及腹腔内脏器,作保留腹膜的腹壁全层组织及肿瘤大块切除(包括双腹股沟皮肤及可疑淋巴结,未作淋巴清扫术),形成28cm×20cm腹壁巨大缺损.标本立即送冰冻病理切片检查,诊断纤维肉瘤.但切除组织的边缘及基底均属正常组织,双侧腹股沟淋巴结无转移肿瘤细胞.缝合腹膜.分别于双侧大腿设计阔筋膜张肌肌皮瓣各26cm×16cm带蒂转移腹部修复腹壁缺损.于右大腿供瓣区边缘削取约占双侧大腿供瓣区创面面积5%的自体刃厚皮剪成微粒,与大张异体皮制成混合皮分别移植双大腿供瓣区创面.术后12天拆线,腹壁伤口Ⅰ期愈合,异体皮生长,45天异体皮脱落,自体微粒皮全部覆盖双侧大腿创面痊愈出院.1年半后复诊,肿瘤无复发,双下肢行走自如, 已恢复工作.
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胆囊癌合并肝门胆管侵犯的手术治疗体会
目的探讨胆囊癌合并肝门胆管侵犯手术治疗需注意的问题.方法回顾性分析22例手术治疗病人的术前发现和手术情况,比较切除与未切除受累胆管组术后生存时间.结果手术证实全组均有明确胆管侵犯.未切除胆管者病情无实质性改善,切除胆管组术后生存时间较长(P＜0.01),但仍存在“扩大的姑息性切除”的情况;胰后淋巴结清扫不彻底是妨碍实现临床根治的主要原因.结论对胆囊癌合并肝门胆管侵犯者可根据有无肝门横沟处肝实质浸润、左右肝管是否显像、门静脉主干及左右支有无受累决定是否施行扩大根治切除;对适合手术切除的晚期胆囊癌宜将淋巴清扫扩大至第3站,以求达到真正意义上的临床根治.
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保留子宫动脉上行支的全腹腔镜广泛宫颈切除术
目的 探讨全腹腔镜广泛宫颈切除术(TLRT)和腹腔镜盆腔淋巴清扫术(LPL)治疗早期宫颈癌的可行性和临床效果.方法 2009年7月至2010年7月在广州医学院第三附属医院等3家医院,对3例FIGO分期I<,A2>期和1例I<,B1>期要求保留生育功能的宫颈癌患者施行LPL,术中快速病理检查证实无淋巴组织转移后,即行TLRT,术中保持子宫动脉上行支的完整性,切除宫颈、宫旁组织和阴道上段组织,环扎宫颈并端端缝合宫颈峡部和阴道断端,保留子宫体及双侧附件.结果 4例患者均成功地完成了LPL和TLRT,平均手术时间为285 min,平均术中出血量为180mL:4例患者术中无泌尿道、肠道损伤和术中大出血等严重并发症发生,术后无感染及出血;1例患者术后第7天拔除尿管后出现膀胱功能障碍,经膀胱功能锻炼,8d后痊愈出院;随诊时间7～19个月,无一例肿瘤复发;4例患者均于术后第1个月恢复正常月经.结论 TLRT以其微创的优点为有保留生育功能要求的早期宫颈癌患者提供了一种安全有效的治疗手段.
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腹腔镜盆腔、腹主动脉旁淋巴清扫术
1989年Quedeu等[1]通过脐孔腹腔镜成功完成了盆腔淋巴清扫术:1990年Reich等[2]和Nezhal等[3]进行了卵巢癌腹腔镜下盆腔淋巴清扫术、宫颈癌盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术.
