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关于急性心肌梗死治疗的思索
在日前举行的2014年中国心脏病大会上，国家心血管病中心、阜外心血管病医院蒋立新教授指出，2001～2011年，我国急性心肌梗死住院患者人数增加4倍，但住院病死率及主要并发症发生率等并无明显下降，再灌注治疗10年间无明显改善，是制约我国急性心梗治疗疗效提升的大短板。同时，北京协和医院副院长兼临床药理研究中心主任张抒杨表示，10年来，我国在心血管病治疗领域的治疗能力大幅提高，制定了大量指南，但令人遗憾的是，在挽救生命以及降低并发症方面，并没有任何改善。披露这一结论是希望找到改善治疗结局的有效举措。大规模临床试验花费大量人力、财力和时间，使得许多疾病的治疗仍无法定论，不能满足临床实际需要。
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主动脉球囊反搏泵在冠心病治疗中的应用与护理
主动脉内球囊反搏泵是一种机械辅助循环仪器之一,主动脉球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成,将其安放在胸主动脉部位.导管近端位于左锁骨下动脉末梢,远端位于肾动脉.当心脏舒张时气囊充气,心脏收缩时气囊放气.由此产生双重血液动力学效应:心脏舒张气囊充气使血流向前,提高舒张压和冠脉的灌注,从而改善心肌供血、供氧、减轻心脏负担,改善左心室功能,应用于心源性休克、顽固性不稳定心绞痛等危重患者,资料显示约有7%～10%的急性心肌梗死患者伴心源性休克,住院病死率在80%以上,这种技术已在心源性休克时得到广泛应用,大多数患者实施主动脉球囊反搏(IABP)能提高心输出量约为20%,病死率有所下降.
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河南省居民冠心病住院率和住院病死率变化趋势
目的 分析2011—2014年河南省居民冠心病住院率和住院病死率的变化趋势.方法 从"河南省心血管病监测系统"中获取2011年6月—2014年5月主要入院诊断为冠心病的病例,纳入30岁及以上河南省户籍冠心病住院患者92177例.经过户籍地址整理、重报病例排查、数据完整性和准确性审核后,分析冠心病住院率及住院病死率的分布形式,并采用泊松回归模型分析冠心病住院率和住院病死率的变化趋势.结果 2011—2014年30岁及以上河南省户籍冠心病患者的年龄标化住院率为525.6/15万.调整年龄和性别后,冠心病住院率随时间呈上升趋势,差异有统计学意义(P<0.001),4年间年龄标化住院率升高41.6%.男性和女性的冠心病住院率均为50~70岁年龄段上升幅度大.同期冠心病住院病死率呈下降趋势,差异有统计学意义(P<0.001),年龄标化住院病死率下降32.6%.结论2011—2014年30岁及以上河南省居民的冠心病住院率呈上升趋势,应加强对居民冠心病的防治;住院病死率呈下趋势,证明目前冠心病医疗救治水平整体有所提高,为河南省居民的健康情况和冠心病的预防救治提供了新依据.
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我国2001-2017年AMI患者住院病死率的系统评价
目的:系统评述2001-2017年我国急性心肌梗死患者住院病死率情况.方法:通过检索万方数据库、中国知网、维普数据库和PubMed数据库,按照纳入、排除标准筛选,对终入选的32篇纳入1 000例及以上受试者的文章进行系统综述.应用Meta-Analyst软件计算总体住院病死率及95%可信区间,并绘制森林图,分析性别、年龄、时间、地区等分布情况.结果:基于对现有文献报道的数据结果合并得出我国成年人急性心肌梗死患者住院粗病死率为8.5%,男性和女性粗病死率分别为8.0%和12.1%.按年龄分布,大于80岁人群病死率达到30%,与60～79岁人群13.1%比较,20～39岁及40～59岁人群病死率均为4.3%.按地区分布,西南地区病死率(19.1%)和西北地区病死率(15.3%)明显高于其他地区(华北8.8%、东北7.0%、华东7.7%、中南6.8%、华南9.6%).按时间分布,2006-2011年粗病死率(10.3%)明显高于2000-2005年(7.8%)和2012-2017年(6.8%).结论:我国急性心肌梗死患者住院病死率依然较高,急性心肌梗死防治策略值得进一步研究,并且需要制定急性病流行病学调查的方法指南.
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中西医结合治疗心源性休克1例
心源性休克多为急性心肌梗死严重泵衰竭所致,住院病死率大多在80％以上,是目前急性心肌梗死患者住院死亡的主要原因之一.笔者运用中西医结合疗法成功救治心源性休克1例,现报道如下.病例介绍患者女性,80岁,病历号:0119367,因"阵发胸闷气短半个月,加重3天"于2009年12月04日急诊入院.
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早期康复训练对机械通气的患者的影响
目的 探讨机械通气患者进行早期康复训练对预后的影响.方法 前瞻性随机对照实验研究,选择2010年5月至2012年5月在青岛大学医学院附属医院重症医学科收治的机械通气时间大于48 h少于72 h的60例患者,随机(随机数字法)分为康复训练组和对照组,每组各30例.康复训练组患者每日进行两次康复训练,康复训练的时间和强度根据患者病情调整,早期康复训练包括主动抬头、由平卧位到坐位、端坐床边、床旁坐位、床旁站立和床旁行走.比较康复训练组和对照组患者的体质量指数、首次床旁坐位时间、机械通气时间、ICU住院时间、APACHEⅡ评分、高FiO2、低PaO2/ FiO2和住院病死率.组间差异比较采用成组t检验.结果 两组患者的体质量指数、APACHEⅡ评分、高FiO2、低PaO2/ FiO2和住院病死率差异无统计学意义(P均＞0.05),康复训练组的首次床旁坐位时间(3.8±1.2)d、机械通气时间(5.6±2.1)d、ICU住院时间(7.3±2.8)d与对照组的首次床旁坐位时间(14.9±4.7)d、机械通气时间(12.7±4.1)d、ICU住院时间(15.2±4.5)d相比较均明显缩短(P均＜0.05).结论 本研究表明机械通气患者在重症医学科住院期间进行早期康复训练安全有效,可明显缩短机械通气时间、ICU住院时间和改善患者的预后.
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性激素水平可能是严重创伤患者预后性别差异的重要影响因素
目的 探究不同年龄段女性严重创伤患者与同龄男性病死率差异的特点,探索严重创伤患者预后性别差异的潜在机制.方法 回顾性分析上海交通大学附属上海市第六人民医院急性创伤急救中心EICU 2010年1月至2012年12月收治的成年严重钝性创伤患者,按年龄将其分为18岁≤年龄＜45岁、45岁≤年龄≤55岁及年龄＞55岁三个亚组,比较各组患者预后性别差异的特点,多元logistic回归模型分析性别因素与患者病死率的独立相关性.结果 女性创伤患者粗病死率明显低于男性(5.0％ vs.9.1％,P＜0.05).回归分析结果显示,女性严重创伤患者病死率比男性低79％(OR=0.21,95％ CI:0.07～0.64,P=0.006).而且这种性别差异只存在于18岁≤年龄≤45岁患者中(女性 vs.男性OR =0.15,95％ CI:0.04～0.67,P=0.012),在45岁≤年龄≤55岁(OR=1.10,95％CI:0.36 ～2.82,P=0.980)及年龄＞55岁(OR=0.67,95％ CI:0.21～2.15,P=0.504)的患者中,女性病死率与男性相比均差异无统计学意义.结论 女性严重创伤患者病死率明显低于男性患者,且这种性别差异是源于18岁≤年龄≤45女性创伤患者病死率明显低于同龄男性,该结果表明性激素水平可能是创伤患者预后性别差异的一个重要影响因素.
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糖尿病对急性心肌梗死患者预后的影响
目的 研究急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)合并糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者的临床特征及住院病死率,分析影响AMI预后的危险因素.方法 收集天津医科大学第二医院2000到2004年1023例AMI患者的临床资料、治疗、并发症及预后.按是否合并DM,分为DM组与非DM组,其中DM患者164例(16.03%),回顾性比较DM组与非DM组临床特征.计数资料采用χ~2检验,偏态分布的计量资料采用两独立样本秩和(Mann-Whitney U)检验,并对影响AMI住院病死率的因素进行多因素回归分析.结果 与非DM组相比,DM组女性较多(40.2%vs.28.9%,P<0.01),高血压和心绞痛患病率高(71.7%vs.41.6%,P<0.01;57.3%vs.48.3%,P<0.05),入院时间延迟,住院期间易并发肺水肿(18.9%vs.10.5%,P<0.01),心律失常,冠状动脉三支病变率较高(48.4%vs.25.4%,P<0.05),治疗中利尿剂(43.9%vs.32%,P<0.01),洋地黄类药物(27.4%vs.16.8%,P<0.01)使用率高,住院病死率约为非DM组的两倍(17.7%vs.9.2%,P<0.01).与保守治疗相比,急诊支架术可以降低DM患者病死率(χ~2=4.536,P<0.05).Logistic回归分析显示DM是AMI患者住院病死率的独立危险因子(OR,2.109;95%CI,1.229～3.619).结论 AMI合并DM患者住院期间并发症多,住院病死率高.DM是AMI患者住院病死率的独立危险因子.
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重症急性胰腺炎患者住院死亡因素的早期评估
目的 探讨早期评估重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者住院期间死亡的相关因素,重点讨论血清胆固醇对SAP预后的影响.方法依据2003年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的"中国急性胰腺炎诊治指南",回顾性分析南开医院1999年1月-2008年12月间诊断为SAP的住院患者338例,所有患者均在发病72 h内收住院,将患者按照死亡与否分为死亡组与存活组两组,且两组资料具有可比性,所有患者入院后24 h内均抽静脉血进行血常规、血生化及CT检查,并对这些因素进行单因素及Logistic多因素同归分析.结果 经Logistic回归分析,与血总胆固醇(Total cholesterol,TC)浓度≤3.67 mmol/L相比,TC浓度3.67～4.37 mmol/L,OR=0.664,P=0.412;TCA.37～5.23 mmol/L,OR=0.144,P=0.021;TC≥5.23 mmol/L时,OR=1.013,P=0.018,血CRP浓度随着血TC浓度的上升而下降.C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)≥170时,OR=7.074,P=0.031;血白蛋白(albumin,ALB)≤30时OR=7.224,P=0.029.结论ClIP,ALB,TC均可早期预测SAP患者住院病死率;血TC4.37～5.23 mmol/L为降低死亡优势的保护性因素,TC≤3.67 mmol/L或TC≥5.23 mmol/L为增加死亡优势的危险因素;高CRP血症、低ALB血症为增加死亡优势的危险因素,低ALB血症的危险性高于高CRP血症;血胆固醇适量增加可以对抗炎症反应,提高住院患者存活率,进而降低住院病死率.
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肺栓塞患者溶栓治疗后的护理进展
肺栓塞是心肺血管疾病中常见的急症.75%～90%病人的栓子来源于下肢静脉血栓[1].在西方国家其发病率仅次于冠心病和高血压病,住院病死率高达25%～30%,严重威胁患者的生命[2].溶栓治疗是目前临床上普及的有效治疗肺栓塞的主要方案[3].本文将对溶栓治疗后的护理综述如下.
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热射病部队与地方患者临床特点比较及预后影响因素
目的：回顾性分析热射病部队患者和地方患者发病临床特点、血液系统损害的不同，并分析其预后的影响因素。方法住院的68例热射病患者，按其来源不同，分为部队患者组21例，地方患者组47例。比较两组患者临床特点和血液学检查结果，并采用多变量Logistic回归分析其病死率的影响因素。结果与地方组比较，部队组患者年龄较轻，发病时间较短，血钠水平偏高，差异有统计学意义（t分别为6.15、2.90、3.39，均P<0.01）。对影响热射病患者住院病死率的危险因素作多变量Logistic回归分析后，发现入院时D二聚体、血钠、Cr及乳酸水平为影响预后的独立预测因素。结论血浆D二聚体、血Cr、乳酸及血钠水平可作为判断预后的指标，重视院外急救、早期监测血液学指标，并采取相应的治疗措施，可降低患者死亡率。
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FloTrac/Vigileo在休克患者液体治疗中的有效性研究
目的 评估FloTrac/Vigileo在休克患者液体治疗中的有效性.方法 根据是否使用FloTrac/Vigileo将ICU的休克患者分为FloTrac/Vigileo监测治疗组(简称Vigileo组)和常规治疗组,比较两组患者基本资料、临床治疗指标和预后.结果 共计纳入研究分析患者170例,其中Vigileo组74例,常规治疗组96例.治疗后8 h,Vigileo组治疗有效率为85.14%,常规治疗组为51.04%,差异有统计学意义(P<0.05);Vigileo组ICU病死率为20.27%,常规治疗组为37.5%,差异有统计学意义(P<0.05);Vigileo组住院病死率为37.8%,常规治疗组为40.6%,差异无统计学意义(P>0.05).结论 FloTrac/Vigileo能有效指导休克患者的液体治疗,提高治疗有效率,降低ICU病死率.
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早期肠内营养对重型颅脑损伤患者免疫功能及结局的影响
目的 研究早期肠内营养(EEN)对重型颅脑损伤患者免疫功能及结局的影响.方法 将2010年3月至2011年3月泰州市人民医院131名重型颅脑损伤患者分为EEN组(n=69)和对照组(n=62),观察伤后(或术后)7d内并发症发生及病死情况.于伤后(或术后)第7天检测体液免疫指标,采用特异性荧光抗体标记、流式细胞仪检测外周血淋巴细胞亚群.结果 与对照组比较,EEN组7d内糖代谢紊乱,腹泻、腹胀,各种感染,多器官功能障碍综合征,应激性溃疡等并发症发生率明显较低(P=0.000、P=0.002、P=0.001、P=0.004、P=0.002),住院病死率也明显较低(P=0.028).EEN组IgM、IgG明显高于对照组(P均=0.000),补体C3、补体C4明显低于对照组(P均=0.000),而IgA差异无统计学意义(P=0.144).EEN组CD3+ CD4+、CD4+/CD8+比值、CD19+明显高于对照组(P均=0.000),CD3+ CD8+差异无统计学意义(P=0.070),CD16+ CD56+明显低于对照组(P=0.026).结论 重型颅脑损伤患者对EEN的耐受性较好,患者的免疫功能和结局得到改善.
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心肌梗塞在急诊门诊的误诊及预防措施
心脏性猝死的主要原因之一是心肌梗塞，急性心肌梗塞(AIM)的住院病死率在8%～12%。Dewood等［1］对126例AMI患者在发病0～4h内行冠脉造影证实，冠脉完全阻塞者占87.3%。AMI早期坏死心肌心电不稳定及心搏传导系统的缺血坏死，可引起严重的心律失常甚至室颤而猝死，是AMI早期死亡的主要原因。其临床疗效和转归取决于年龄、梗塞部位、梗塞面积、并发症、溶栓至起病的时间等诸多因素。但由于冠状动脉闭塞后6h内心肌的组织学改变是可逆的，闭塞的血管如能重新开通，使受损心肌再灌注，可缩小梗塞面积，缓解临床症状。减轻或减少并发症的发生［2］。有研究［3-5］表明，溶栓开始的时间与AMI面积、左心室功能及死亡率具有相关性，AMI初期100min是佳治疗时间。同时尽早进行镇静、止痛、扩张冠状动脉及防治心律失常，避免出现低血压和心功能不全是有效的［6-7］。因此，时间就是生命，时间就是心功能。但急诊门诊患者以夜间为多，值班医护人员相对年轻，患者及家属多情绪紧张，造成一种紧张气氛，加上部分心肌梗塞患者症状不典型，没有及时作ECG或ECG不典型，造成心肌梗塞的误诊漏诊，错过了溶栓及其他治疗的佳时期，给患者及家属造成极大损失。作者就心肌梗塞误诊原因及对策进行剖析，做到防患于未然。
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血液净化疗法在脓毒症中的应用
当机体对感染的反应导致其自身组织与器官发生损伤时即可发生脓毒症,过去的10年里,发达国家的脓毒症发病率以每年8％～13％的速度急剧增加,脓毒症仍然是重症患者的主要死因,其住院病死率高达30％～60％[1].脓毒症的病理生理机制非常复杂,迄今尚未阐明.已知其与交互作用的体液介质相关.但是,由于复杂旁路的交互影响的复杂性,针对阻断这些单一介质的努力,如TNF抗体,IL-1抗体等,都没有成功[2].
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标准12导联心电图判断急性下壁心肌梗死相关动脉的价值
急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉粥样硬化的基础上,由于斑块破裂、血栓形成或冠状动脉痉挛导致血流急剧减少或中断、相应心肌严重而持久缺血所造成的.影响AMI预后有很多因素,例如年龄、梗死面积等,而在平衡了年龄、性别、梗死范围大小、发病至入院时间等因素后,心肌梗死相关动脉(IRA)被认为是住院病死率、6个月病死率的一个独立的危险因素[1].
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急性心力衰竭的药物治疗新进展
急性心力衰竭是指心力衰竭的症状和体征急骤发生的一种临床综合征，是一种心血管的危急重症。近年来，急性心力衰竭的发病率及死亡率均呈上升的趋势。我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作的回顾性分析表明，因心力衰竭住院约占住院心血管病患者的16％～18％。急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3％，60 d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。因此，急性心力衰竭的救治带来了巨大的社会及医疗压力。多年来科学家们致力于寻找及开发治疗急性心力衰竭的药物，但是尽管投入了巨大的人力及财力终得到能够降低急性心力衰竭患者死亡率的药物仍寥寥无几。从以米力农为代表的磷酸二酯酶抑制剂到以左西孟旦为代表的新型钙增敏剂，这些药物虽然能改善心力衰竭的症状，但并不减少患者的再住院率以及死亡率。近年来，重组人脑利钠肽曾经让我们看到了急性心力衰竭治疗的曙光，但遗憾的是，被寄予厚望的评价重组人脑利钠肽治疗急性心力衰竭的ASCEND-HF试验的结果再次让我们失望。本研究发现，在标准药物治疗基础上，加用重组人脑利钠肽---奈西利肽（ Nesiritide ）并未给急性心力衰竭患者带来额外临床获益。尽管在研制、开发用于治疗急性心力衰竭药物的过程中经历众多的挫折、走了无数弯路，但是科学家们仍然坚持不懈。在过去的一年里公布的多个令人振奋的研究结果（其中包括新药物的有效性评价，传统老药的优化应用等）再次让我们看到了希望的曙光。
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连续性血液净化技术在急性肾损伤中的应用
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是临床常见的一种综合征,多继发于创伤、大手术后、脓毒血症、心源性休克、低血容量以及药物因素等,部分患者原本具有基础性肾脏疾病.一些较轻的患者可能只需保守治疗肾功能即可逆转,而另一些重症患者,特别如合并有多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),其住院病死率可高达50%~75%[1-2],则需要早期介入肾脏替代治疗.
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儿童急性呼吸窘迫综合征的治疗策略
一、概述
儿童急性呼吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。弥漫性肺泡损伤是ARDS的病理学特征，肺泡毛细血管屏障严重受损，继发高通透性间质性水肿及肺泡水肿，并在肺泡表面形成透明膜，可进展为肺纤维化，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。儿童 ARDS 的发生率为（2.2～6）／10万，在PICU住院患儿中ARDS的发生率为（7～42）／1000， ARDS 的住院病死率约为20％～80％［1-2］。由于各地PICU技术水平不均，基层资源短缺，我国ARDS的发病率与死亡率仍居高不下。本文就儿童ARDS的治疗的热点问题进行讨论。 -
肺血栓栓塞症的二次溶栓治疗
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分子所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。在目前的影像学检查手段和可选择的治疗方案下急性肺栓塞（pulmonary embolism）的发病率及死亡率仍然较高，静脉血栓（venous thrombosis）的流行病学发病率一直在（23～69）/10万人之间[1-2]，其中约有1/3的患者出现有症状的急性肺栓塞，2/3的患者为深静脉血栓形成[3]。根据大样本队列研究结果显示约有10%的急性肺栓塞患者在诊断后的1～3个月内死亡[4-5]。在美国，约有1%的住院患者死于急性肺栓塞，所有住院患者死亡中约有10%与急性肺栓塞有关[6-8]。随着肺血栓栓塞诊断与治疗水平不断提高，其住院病死率逐年下降[9-12]，其中溶栓治疗功不可没。当做出肺栓塞的诊断后，在没有禁忌证的情况下，溶栓治疗应和吸氧、静脉液体支持一起实施。根据美国心脏病协会发表的有关大面积、次大面积肺栓塞的处理意见[13]，对于无溶栓禁忌证者应积极溶栓治疗。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。鉴于高危肺血栓栓塞患者高死亡率和并发症风险，现有指南和大多数专家与临床医师共识认为对于高危及部分中危患者应积极给予溶栓治疗[14-15]。一项Meta分析研究表明，高危患者溶栓治疗可显著降低肺栓塞死亡率和栓塞的再发[16]。Arcasoy 等[17]通过对近40年来文献综合分析，发现对肺栓塞患者给予溶栓治疗后患者病死率、血栓复发率都较单纯抗凝治疗有明显改善。而对于肺血栓栓塞症的二次溶栓治疗目前争议较大，有关文献报道较少，且无大样本临床研究，国内外肺栓塞诊治指南对二次溶栓的指证、时间及方法等也无明确规定。
