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第283例——发热、咳嗽、咳血痰
病历摘要患者,女性,18岁.因发热、咳嗽伴血痰4个月余于1998年4月1日入院.患者于1997年11月10日始发热,体温波动于37.5 ~ 38.5℃,午后为著,初伴干咳,无明显乏力和盗汗.当地X线胸片示右肺第二、三肋间片状阴影,多次查精制蛋白衍生物(PPD)试验和痰找抗酸杆菌均阴性.但不能除外肺结核曾于11月14日给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗.治疗3周时出现左侧胸部刺痛,咳嗽和深呼吸时加重,咳血痰,痰中带血或血块,胸痛后第3天胸部CT示左侧胸水,加用阿米卡星1周后 B超证实胸水吸收,但仍发热 .1998年2月4日曾在当地医院住院治疗,相继换用青霉素、氧氟沙星等多种抗菌药物均无效,仍低热、咳嗽,咳白黏痰,偶痰中带血;因出现胃肠不适而自行停用抗结核药治疗.患者于1998年2月8日和3月30日先后2次发作一过性左眼黑,1~2 min即缓解.既往有口腔溃疡和双肩、左踝和拇指及掌指关节痛史. 眼科检查未见异常.急诊查体温40℃,血压70/40 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa), 以发热待查收入院.入院体检:T 37.5℃, 脉搏80次/min,呼吸16次/ min,血压 110/70 mm Hg(左上肢), 85/50 mm Hg(右上肢), 135/60 mm Hg(左下肢), 90/60 mm Hg(右下肢),慢性病容,贫血貌,双颈动脉、腋动脉、肱动脉、双股动脉和上腹、腰背部均可闻及收缩期血管杂音,右侧桡动脉和足背动脉搏动均较左侧为弱,四肢皮肤温度尚对称.
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右心房恶性淋巴瘤一例
患者女,70岁,因"反复气促1个月,颜面部浮肿20天"于2005年2月25日入院.入院前1个月突发活动后气促、呼吸困难,休息后缓解.20天前出现眼睑浮肿,迅速扩散至整个颜面部,再次出现活动后气促、咳少量白色黏痰,易咳出.无胸痛、心悸、夜间阵发性呼吸困难,无发热、咯血、少尿、下肢浮肿.当地医院心电图示:快速型心房颤动,左室劳损;胸部CT示:双侧胸腔积液,心包积液(少量)并心包增厚;胸水细菌涂片未发现抗酸杆菌.诊断"肺原性心脏病",并予治疗(具体药品及用量不详),病情无好转,转入我院.既往无"高血压、冠心病、糖尿病"病史.
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第7例--腹胀、胸闷、胸痛、活动时气促
病历摘要患者,男性,17岁,因腹胀3周、胸闷、胸痛、气促3 d及超声心动图发现心包腔内实质性肿块于2001年10月9日入院.患者于2001年9月初出现腹胀,3周后腹胀明显,并伴纳差、乏力等,在外院检查发现腹水、肝脏肿大,于9月23日住该院消化科,住院期间患者腹胀加重,并逐渐出现胸闷、胸痛、气促等表现.2001年9月24~27日间查血、粪、尿常规均正常.腹水:黄、微混、无凝固物,李凡他蛋白定性阴性,pH7.0,细胞计数50×106/L,甲胎球蛋白(AFP)<10 mg/L,肠癌胚抗原(CEA)<15 ng/L,腺苷脱氨酸(ADA)0单位.未找到癌细胞和抗酸杆菌,细菌培养(-).胸水:浅黄、微混、无凝固物,李凡他蛋白定性阴性,细胞计数30×106/L,蛋白定量 29 g/L, 乳酸脱氢酶(LDH) 4 U/L,Cl-97 mmol/L,葡萄糖 6.4 mmol/L.AFP<10 ng/L,CEA<15 ng/L,ADA 0单位.未找到癌细胞和抗酸杆菌,细菌培养(-).肝肾功能正常.血沉28 mm/h,C反应蛋白(CRP)14 mg/L.抗心肌抗体(-),抗核抗体(-),抗生理盐水可提取抗体 (-).AFP 40 mg/L(<10 mg/L),CEA 45 ng/L(<15 ng/ml),肠癌相关抗原125(CA-125)183 U/ml(<37 U/ml).肌酸激酶(CK) 43 U/L, 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 23 U/L, LDH 163 μ/L, 抗"O" 66 U/L,粘蛋白 103 mg/L.肝炎病毒(A、B、C)全套(-),抗柯萨奇病毒(-).骨髓涂片与活检:骨髓有核细胞增生活跃,未见明显异常细胞.
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结石性脓肾一例讨论
1病历摘要
患者,女,53岁,“反复右下腹部疼痛2年,右脓肾穿刺造瘘术后1月余”。患者2年前开始无明显诱因出现右下腹部疼痛,呈间歇性隐痛,伴尿频、乏力,无明显尿痛、血尿及结石排出,无发热、盗汗,无恶心呕吐。于当地医院住院诊治,查血沉118mm/h,尿常规示白细胞4954.5/HPF,胸片示双肺未见明显异常,行CT示“右肾盂结石并多发囊性低密度灶,腹膜后肿大淋巴结”,给予多种抗生素治疗效果差,诊断为“右肾结核”,予口服利福平、吡嗪酰胺、异烟肼等行试验性抗结核治疗。2014年4月患者再次入住当地医院,查结核抗体阴性,血沉106mm/h,多次尿液抗酸杆菌涂片检查呈阴性。行双肾ECT示左肾GFR 6.74ml/min,右肾GFR 1.78 ml/min。于当地行右肾穿刺造瘘引流术,术后造瘘管有少量脓性尿液引出,停用抗生素后未出现腰痛及发热,患者出院,未再服用抗结核药物。后患者来本单位就诊,门诊以“右脓肾”收入院。患者否认糖尿病等慢性病史,否认肺结核病史及密切接触史。入院查体:T 36.3℃,胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性音。右肾区可见肾造瘘管、其内少量脓性尿液,右肾区叩痛阳性。辅助检查:血沉96 mm/h,尿常规示白细胞29.4/HPF,尿细菌培养未见明显细菌生长,多次尿液抗酸杆菌涂片检查阴性。胸部CT示双肺少量纤维灶、炎性改变。CTU示右肾体积增大,呈囊实性病变并钙化,增强扫描各期强化程度均低于左侧,右侧输尿管中上段管壁增厚明显,增强扫描强化均匀,符合右肾、输尿管结核CT改变并腹膜后及右肾门多发淋巴结肿大;右肾功能减退(图1)。经右肾造瘘管注入造影剂检查示右肾结石、造影剂下行通畅,输尿管未见明显串珠样改变(图2)。双肾 ECT示左肾 GFR 59.84ml/min,右肾 GFR 9.79 ml/min。监测右肾造瘘管96小时引流量33 ml。 -
胸椎管内硬膜外结核瘤1例
患者女,19岁.因背部疼痛2个月、加重20d,双下肢无力伴尿失禁2d于2006年1月6日入院.患者2个月前无明显诱因出现背部疼痛、不适,1个月前出现午后低热、盗汗,20d前逐渐出现间歇性行走乏力,休息后可缓解,未诊治.2d前晨起双下肢无力加重,不能站立及行走,伴尿失禁.查体:体温37.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg,胸背部无畸形,剑突平面以下感觉减退,双下肢肌力2~4级,肌张力略增高,双侧膝腱反射活跃,髌阵挛及踝阵挛阳性,Babinski征阳性.辅助检查:CT及X线平片示胸椎体骨质无明显破坏;胸椎MRI及增强扫描示T6~T7节段脊髓背侧硬膜外异常信号占位(图1,后插页Ⅶ).胸片示两上肺结核伴右侧胸膜粘连;痰抗酸杆菌检查(-);血沉35mm/h.诊断:胸椎管内硬膜外占位,考虑为(1)胸椎管内结核瘤;(2)神经组织肿瘤;(3)炎性肉芽肿.行抗结核治疗,链霉素(S)0.75 1/d,异烟肼(H)0.3 1/d,利福平(R)0.45 1/d,吡嗪酰胺(Z)0.5 3/d.
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膀胱放线菌病一例报告
患者,女,48岁.因尿频、尿痛、下腹部隐痛1个月于2010年5月26 日入院.查体:耻骨上可触及直径约10 cm质地较硬肿块,表面光滑,较固定,无触痛.尿常规:红细胞(++),白细胞(+),蛋白(-).血常规:白细胞7.75×109/L,中性0.63,红细胞4.2×1012/L,血红蛋白118 g/L.尿培养:无细菌生长.结核菌涂片未找到抗酸杆菌.尿脱落细胞未见肿瘤细胞.B超检查:双肾轻度积水,膀胱壁增厚.盆腔CT检查:膀胱壁局部明显增厚.IVU检查:膀胱轮廓欠光滑.
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膀胱血管瘤一例报告
患者,男,43岁.因血尿1个月入院.既往间断血尿15年,B超、KUB未见异常.IVU检查:膀胱壁不光滑,右壁可疑充盈缺损.尿找抗酸杆菌3次(一).CT检查示膀胱底部壁增厚,前侧可见直径约2 cm充盈缺损,其内可见点状钙化,动脉期未见强化,不能除外脐尿管来源的占位病变.
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氯胺酮相关性下尿路损害一例报告
患者,男,35岁.因反复尿频、尿急半年于2011年4月入院.主要临床表现为尿频、尿急,排尿日记示日间排尿20次,夜尿7~8次,每次尿量50~100 ml.伴有憋尿时下腹部胀痛,无肉眼血尿及排尿困难等症状.服用抗生素后症状无改善.既往有吸食K粉史10年,否认吸食其他毒品.入院后查尿常规正常.尿细菌培养阴性.尿沉渣涂片我抗酸杆菌连续3次均为阴性.
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肺肌纤维瘤病一例
患者男性,52岁,1998年因尿毒症行同种异体肾移植术,长期服用新山地明+霉酚酸酯(骁悉)+泼尼松三联免疫抑制剂.有病史记录的急性排斥2次.本次因高热2 d于2005年9月28日在我院就诊,胸片示肋骨多处膨大,双肺实质及间质炎症,CT示肋骨肾性骨病改变,双肺实质及间质炎症,予调整新山地明剂量,更昔洛韦+左氧氟沙星2周并用氟康唑1周联合抗感染后体温恢复正常,同时查痰培养、痰找抗酸杆菌等病原学检查均阴性.
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肺海绵状血管瘤1例
病人女,72岁.咳嗽、咳痰反复发作20个月.初为干咳,后咳少许白粘痰.偶有发热,伴夜间盗汗,无胸痛、胸闷.查体无明显异常.X线胸片示右上肺尖前段肺不张,密度不匀,右上肺纹理稍聚拢,水平裂上移明显.CT片示右上肺及前段致密影,肺门淋巴结不大.支气管镜检查发现右上肺尖、前段开口狭窄,后段开口下可见一新生物.组织学检查见支气管粘膜呈慢性炎症改变,刷片未找到抗酸杆菌.多次痰检未发现结核杆菌.术前诊断为右上肺良性肿瘤.
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胸腺畸胎瘤1例
患者女,26岁.右胸痛伴咳嗽半月余.胸部CT平扫示右肺上叶不规则团块状密度增高影,边缘模糊,大截面积约5.0cm×4.0 cm,周围可见片状或絮状密度增高影,其内密度不均,可见类圆形更低密度灶,大截面积约2.5cm×2.3 cm(图1).胸部强化CT示右前上纵隔类圆形肿块影,增强后边缘呈环形强化,内可见囊状低密度区,考虑右前上纵隔占位,胸腺瘤可能性大(图2).纤维支气管镜检查见右肺上叶尖段支气管黏膜充血、增厚,管腔通畅.刷检见大量纤毛柱状上皮细胞,未找到癌细胞、细菌、抗酸杆菌及真菌.患者无肌无力症状.
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原发性右心房血管内皮瘤1例
病人 女,37岁.胸闷、气促并逐渐加重3个月,曾行心包穿刺及双侧胸腔穿刺引出血性液体2000 ml,穿刺液行脱落细胞及抗酸杆菌检查均阴性.再次心包穿刺后出现发热.
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肺吸虫病1例
病人女,51岁.刺激性咳嗽、痰中带血丝40 d,无发热,经系统抗炎治疗无效.X线胸片显示左肺上叶前段片状浸润性模糊阴影,边界逐渐变清晰,呈团块影.CT显示左肺上叶前段外周形态不规则块影,与侧胸壁分界不清,约4.0cm×3.0 cm大小,密度不均匀,内有多个小的透亮区(图1).纤维支气管镜检查各级支气管均未见异常,刷片检查未找到抗酸杆菌及癌细胞.因不能除外肺癌,于1999年12月在全麻下左侧开胸探查.胸腔无粘连及积液,左肺上叶前段周边肺实质内可触及3.5 cm大小肿块,局部肺表面充血,无胸膜皱缩,肺门淋巴结肿大,行左肺上叶切除术.
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带蒂移植左主支气管的气管隆凸重建术1例
病人女,23岁.进行性呼吸困难6个月,症状加重7*!d.外院3次痰中检出抗酸杆菌,行抗痨治疗.纤维支气管镜检查示气管1~4软骨环清晰可见,第5软骨环以下呈漏斗状狭窄.CT检查示距气管开口约2*!cm以下管壁呈不规则增厚,管腔狭窄处横径约0.3~0.4*!cm,受累气管长度约9*!cm,右主支气管外侧壁增厚.入院诊断为肺、气管、右主支气管内膜结核.继续抗痨、抗炎治疗半月后,病人出现极度呼吸困难、口唇发绀.血气分析:pH 7.191、PaCO2 91.4mm*!Hg(1*!mm*!Hg=0.133*!kPa)、PaO2 70.9*!mm*!Hg、SatO2 0.89.
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分枝杆菌培养管联合结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测结核分枝杆菌及耐药性研究
目的 探讨液体分枝杆菌培养管(MGIT)联合结核分枝杆菌及利福平耐药实时荧光定量核酸扩增(Xpert Mtb/RIF)检测结核分枝杆菌及耐药性的检测方法,提高检出阳性率.方法 对2014年1月-2015年12月95例医院患者胸水标本进行结核分枝杆菌培养,采用MGIT液体培养联合Xpert Mtb/RIF对结核性胸膜炎结核分枝杆菌进行检测;对照组42例,其中恶性肿瘤胸水10例,其它非结核性胸水32例.结果 95例结核性胸膜炎胸水,抗酸染色镜检3例阳性3.2%;MGIT液体培养检测阳性44例46.3%,平均检测时间10.2天;对照组42例胸水,MGIT液体培养检测阴性;44例MGIT液体培养阳性管,继续Xpert Mtb/RIF检测MTB及其对利福平的耐药性:44例均为结核分枝杆菌,1例利福平耐药,43例利福平敏感,平均检测时间2h.结论 MGIT液体培养联合Xpert Mtb/RIF检测能够提高结核性胸膜炎的分枝杆菌阳性检出率,同时检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药情况,具有很好的临床应用和推广价值.
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肝硬化腹水抗酸杆菌感染临床分析
目的探讨肝硬化腹水抗酸杆菌感染、治疗与预后的关系.方法用萋-纳法腹水抗酸染色,同时常规检查观察80例次肝硬化腹水.结果抗酸杆菌感染率达70.0%,且多无特异感染临床症状,将56例阳性与24例阴性腹水对照观察,发现腹水抗酸杆菌感染率与总胆红素的增高呈正相关,腹水常规检查两组对照无统计学差异,将腹水抗酸杆菌阳性者按有无抗痨治疗分为两组,未抗痨39例,综合治疗后好转出院25例,占64.1%,余14例因其他并发症死亡;抗痨治疗17例,4例导致肝功急剧衰竭而死亡,占23.5%;好转8例,仅占47.0%,5例死于其他并发症.结论本组病例腹水抗酸杆菌感染率高,但抗痨治疗还应慎重.
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4种结核分枝杆菌检测方法的比较
目的 建立更快速、准确的痰结核分枝杆菌检测方法.方法 收集83份肺结核病患者的痰标本,分别采用涂片抗酸染色、荧光染色法、罗氏培养和DNA环介导恒温扩增(LAMP)试验对结核分枝杆菌进行检测,并对其阳性检出率进行比较.结果 LAMP试验结核分枝杆菌检出率为72.6%,高于罗氏培养法的57.8%(x2=11.4,P<0.01),同样高于荧光染色的59.8%(x2=8.6,P<0.01),显微镜下抗酸染色法的检出率低,为51.8%,明显低于LAMP法(x2=22.2,P<0.01);荧光染色法与萋尼染色法比较,差异无统计学意义.结论 LAMP试验检测痰结核分枝杆菌具有快速、敏感、简便、特异等优点,在肺结核患者的早期诊断中将发挥重要作用.
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以心包积液为首发症状的急性淋巴细胞白血病一例
患儿,男,5岁,因反复咳嗽40余天伴发热3 d入院.入院前40余天,患儿无明显诱因开始出现阵发性咳嗽,无发热、盗汗等,按"上呼吸道感染"输液治疗(具体不详)无好转.20 d前,在当地医院查血常规示:白细胞6.7×109/L,N 0.30,L 0.70,Hb117g/L,PLT129×109/L;摄胸片示:心脏增大;心脏彩超:大量心包积液;心包穿刺液:黄色混浊,RBC132×10b/L,WBC 4 320×106/L,N 0.70,L 0.30,蛋白48.4 g/L,涂片未见抗酸杆菌及革兰阳性菌;血培养阴性.诊断为化脓性心包炎,予青霉素、头孢三嗪等治疗.后多次心脏B超示心包积液量逐渐减少.入院前3 d,开始出现发热,体温高达39~41℃,为不规则热,加用地塞米松治疗仍无好转,遂转入我院小儿心脏科.体检:T40.5C,P161次/min,R51次/min,BP105/75 mmHg.神志清楚,精神差,急性热病容.全身皮肤无皮疹及出血点,右颈部可扪及约1×1 cm的淋巴结,双肺呼吸音粗,可闻及大量干鸣,双肺底于吸气末可闻及少许湿啰音.
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误诊为肺结核的Askin瘤二例
例1男,13岁.因胸闷、憋气2个月于2000年10月入院.患儿于2个月前出现胸闷、憋气,伴盗汗及低热.入院后诊断为"肺结核、结核性胸膜炎",予以抗结核治疗.实验室检查:血常规正常.血沉(ESR)23 mm/h,癌胚抗原(CEA)1.3 ng/ml,C反应蛋白(CRP)4.7 mg/L.胸腔积液常规:血性,浑浊,比重1.020,细胞总数91 800 x106/L,WBC15 600×106/L,多核0.59,单核0.4.5次胸腔积液找抗酸杆菌、肿瘤细胞均阴性.抗结核治疗近1个月后行胸膜穿刺活检,病理报告为:左侧胸壁Askin瘤.行CiE方案[顺铂+足叶乙甙]化疗后1周胸水消失.确诊后25个月死于脑转移.
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脑曲菌病二例临床和病理报告
例1,男性,8个月.发热、咳嗽7d,抽搐、意识不清半天,于1979年1月5日入院.过去史无特殊.查体:体温38~40℃,心率140次/min,律齐,双肺可闻及干、湿性音,肝肋下2 cm,质软,脾未触及.浅昏迷,颈抵抗,四肢腱反射(+),双Babinski征(+).血常规:WBC 22×109/L,中性0.7,淋巴0.3.血培养细菌及真菌(-).CSF:脑压2.2 kPa(1 mm Hg=0.133 kPa),氯化物105 mmol/L,白细胞、糖、蛋白检查未见异常.涂片及培养未见细菌、真菌及抗酸杆菌.X线胸片示双肺肺炎.诊断:(1)肺炎;(2)中毒性脑病.应用抗生素治疗未见好转,反复出现抽搐,于 1月22日死亡.病理报告:脑重900 g,软脑膜充血,脑回变平、变宽,脑沟变浅、变窄.双侧额、顶叶均见一脓肿,直径分别为13 cm、10 cm,内充满黄白色黏稠液体.镜下所见:脑水肿,部分脑组织坏死,脑脓肿形成.脓肿壁及脓液中可见大量粗细较一致、分支呈锐角的曲菌菌丝.软脑膜可见中等量炎细胞浸润,并见曲菌菌丝.诊断:(1)曲菌性脑脓肿并脑膜炎;(2)曲菌性肺炎并肺脓肿;(3)曲菌性心肌炎并心内膜炎.