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从大熊猫谈到精神病学的几个问题
据南希·安卓森(Nancy Andreasen)[1],弗洛伊德(Freud)的精神动力学模式和生物学模式在美国精神病学里的均势从20世纪80年代起开始转变,并且日益强烈地摆向生物学一极.当代学术思潮如此,而大熊猫正成为世界耀眼的动物明星,本文以大熊猫作为引子,谈谈精神病学也就不失为时尚了.
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输血病历质量调查
目的 了解输血病历存在的问题,规范输血病历的书写,降低输血医疗纠纷的风险.方法 由输血科人员对临床输血病历进行随机检查,并对检查结果进行分析.检查内容包括:输血申请单、输血治疗同意书、输血病程记录、输血记录单、临床输血监测记录、输血反应单、血袋回收等七个环节,有一项不合格即视为整份病历不合格.结果 在1 329份输血终末病历中,输血病历总合格率为71.3％,被抽查的不合格病例中,输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血病程记录、输血监测记录、输血反应回报单、血袋回收不合格率分别为0.3％、9.5％、3.5％、4.1％、9.6％、0.15％、3.6％.结论 临床医护人员对输血文书的意义认识不足,对其质量控制没有引起足够的重视.医院主管理部门应加强对医护人员进行法律法规、输血相关制度的培训,进一步规范临床医护人员的输血行为,加强对输血病历的督查,大限度地减少输血医疗风险.
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从举证倒置看微机医嘱存在的安全隐患及对策
随着<医疗事故处理条例>以及"举证倒置"政策的出台,在一些诉讼案件中,其调查处理过程中医嘱将作为重要的依据之一,是具有重要法律效力的文件.我院2001年实行"军卫一号"信息系统管理护士工作站,经过临床实践,对微机医嘱存在的安全隐患问题进行分析,并提出相应的防范对策,现报告如下.
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妇科病历常见问题与对策
对妇科病历常见问题与对策探讨如下.1 妇科病历中常见的问题与原因1.1 病史采集不详细 病史是病历的重要组成部分,应客观真实地反映患者疾病发生发展的全过程.部分医师主诉及现病史中病因描述不明,鉴别诊断资料不足,对既往史、月经生育史等内容不够重视,既往史描述大多与本次发病无直接关联或记录不够具体详细.
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医嘱执行卡条的巧用
在普通外科执行医嘱时,都是由护士执行后输入电脑,因我科每日更改医嘱过多,医生更改医嘱后没有及时说明漏输医嘱很多,对我们工作带来很多不便.笔者采用有色卡条夹于病历中效果甚佳,其方法如下.1材料与方法1.1材料红色垫板卡,蓝色垫板卡、黄色垫板卡各1个,剪子1个.
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加强输血病历质量管理提高临床输血安全
输血作为一种特殊的治疗手段,在挽救患者生命中具有不可替代的作用,但也存在着一定的潜在风险,一旦发生输血不良反应和经血传播的传染病时,因输血病历是医疗纠纷中认定是非、判明责任的重要法律依据,已备受关注,加强对输血病历质量管理,不仅可以减少医院输血医疗纠纷,也可进一步提高临床输血科学合理化水平,笔者着眼于当前临床输血病历中存在的一些问题,进行剖析原因,探讨对策来提高临床输血安全.
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病历质量缺陷与控制机制
病历是记录医疗全过程原始的客观资料,是医疗质量科学性的具体体现.对病历质量的监控与评价是医院管理工作中的重要内容,也是专案、医疗事故争议判定责任的重要的法律书证.
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76例住院涂阳肺结核患者就诊和治疗情况分析
回顾性分析涂阳肺结核患者就诊延误和治疗情况,为提高患者发现率奠定基础.一、资料和方法1.资料来源:收集2012年8--11月全部现住址为长春地区、年龄18岁以上的长春市传染病医院住院治疗的涂阳肺结核患者.2.方法:根据现病史记录统计患者出现症状至入院的延诊时间,及就诊、用药过程.3.研究对象:符合条件者76例,其中男56例,女20例;初治42例,复治34例.42例初治患者中,合并肺内感染者37例,占88.1％;合并糖尿病者17例,占40.5％;合并咯血者5例;合并蛋白质能量营养不良症、贫血者11例.34例复治患者中,合并肺内感染34例,合并糖尿病3例,合并蛋白质能量不良症、贫血20例,合并咯血8例,合并慢性阻塞性肺疾病9例.
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前列腺炎与良性前列腺增生发生的纵向关系
目的 通过对明尼苏达州奥姆斯特德县2447名居民的研究,观察经内科确诊的前列腺炎与后来发生的良性前列腺增生症(BPH)的关系.方法 回顾分析有病史记录的内科确诊为前列腺炎以及后来发展成为前列腺增生症、大前列腺、前列腺病态及急性尿潴留的患者并同时回顾分析病史记录曾应用药物或外科治疗的BPH患者.然后用优势比评估前列腺炎与BPH的关系.结果 前列腺炎患者以后发展成为前列腺病态、大前列腺或BPH的优势比为2.4(OR:2.44,95%CI:1.48,4.01).与前列腺炎相关的BPH有70%需要治疗(OR:1.61,95%CI:0.89,1.99).结论 前列腺炎增加了BPH相关事件的发病率,前列腺炎可能是BPH的预测因素或后来发生BPH或其他泌尿系统疾病的危险因素.
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肺肌纤维瘤病一例
患者男性,52岁,1998年因尿毒症行同种异体肾移植术,长期服用新山地明+霉酚酸酯(骁悉)+泼尼松三联免疫抑制剂.有病史记录的急性排斥2次.本次因高热2 d于2005年9月28日在我院就诊,胸片示肋骨多处膨大,双肺实质及间质炎症,CT示肋骨肾性骨病改变,双肺实质及间质炎症,予调整新山地明剂量,更昔洛韦+左氧氟沙星2周并用氟康唑1周联合抗感染后体温恢复正常,同时查痰培养、痰找抗酸杆菌等病原学检查均阴性.
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青年短暂性脑缺血发作患者危险因素及预后随访研究
目的 对我院年龄在18～45岁青年短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者进行TIA危险因素及预后研究,指导临床治疗.方法 回顾性的分析青年组(n=22)和中年及以上组(n=44)患者的临床资料,对两组患者的既往病史、TIA后7天内血管危险事件、脑血管病危险因素及相关检查指标进行比较.结果 青年组的吸烟史高于中年及以上组(P＜0.01)；糖尿病史低于中年及以上组(P＜0.01)；体重、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)高于中年及以上组(P值分别为0.03,0.022,0.04)；高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、空腹血糖、血浆纤维蛋白原低于中年及以上组(P值分别为0.014,0.009,0.048)；两组TIA后7天内动脉硬化性血栓(angiosclerosis thrombus,AT)事件及缺血性卒中事件的发生率在中年及以上组(45岁以上)人群中有增高趋势,但差异无统计学意义.结论 推测青年TIA的主要危险因素包括体重、胆固醇、LDL-C及吸烟史；相对于青年TIA患者,糖尿病史和纤维蛋白原过高可能对45岁以上TIA患者产生更大的影响.
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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病变程度与病史关系的探讨
目的 探讨患者出现打鼾及憋气症状的时间与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者严重程度的相关性.方法 选取于我院睡眠呼吸疾病诊疗中心规范进行多道睡眠图(PSG)监测后,确诊具有长期睡眠打鼾伴憋气症状的186例成人OSAHS患者,对其病变发展规律及原因进行问卷调查,针对打鼾病史及憋气病史与低动脉血氧饱和度(lowest SaO2,LSaO2)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、深睡眠比例、快动眼(rapid eye movement,REM)期睡眠比例等进行相关性分析,P＜0.05有统计学意义.结果 OSAHS患者打鼾病史与AHI (F=0.174)、长憋气时间(F=0.310)、Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness score,ESS)评分(F=0.153)、夜尿(F=0.165)以及高血压(F=0.282)呈正相关,与LSaO2 (F=-0.203)以及深睡眠比例(F=-0.277)呈负相关,与REM期睡眠比例无相关性；憋气病史与AHI (F=0.163)、长憋气时间(F=0.350)、ESS评分(F=0.270)以及高血压(F=0.255)呈正相关,与LSaO2(F=-0.199)以及深睡眠比例(F=-0.183)呈负相关,与REM期睡眠比例无相关性.结论 打鼾及憋气症状出现时间的延长在一定程度上加重OSHAS患者病变严重程度.
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病史两问法在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义
目的 探讨病史两问法(床上翻身或起卧是否反复出现短暂眩晕)在良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmal positional vertigo,BPPV)诊断中的意义.方法 详细记录2007年12月～2008年4月头晕门诊符合病史两问法的位置性眩晕患者138例,进行Dix-Hallpike及滚转试验明确诊断,和同期确诊的62例BPPV患者进行统计分析,明确病史两问法对诊断BPPV的敏感性和特异性.结果 138例主诉符合病史两问法的位置性眩晕患者中,除变位试验阴性的33例,105例变位试验中出现不同程度的眼震,并伴有眩晕主观感觉,其中符合贵阳会议BPPV标准者56例,病史两问法对诊断BPPV的敏感性为53.3%(56/105).同期确诊的62例BPPV患者,其中56例符合病史两问法,6例为其他主诉,病史两问法诊断BPPV的特异性为90.3%(56/62).结论 病史两问法可以作为BPPV的筛查诊断方法,是一个简单实用的方法.
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听力筛查未通过婴幼儿的听力学特点及原因
目的 探讨听力筛查未通过婴幼儿的听力学特点及原因.方法 应用听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR)、40 Hz听觉相关电位(40 Hz auditory event related potential,40 Hz AERP)、畸变产物耳声发射(distortion Product otoacoustic emissions,DPOAE)、鼓室声导抗及声反射方法 ,对126例听力筛查未通过的婴幼儿进行听力学诊断性检查,确认听力损失的程度及性质,并对听力损失婴幼儿的原因进行分析.结果126例(252耳)婴幼儿中,感音神经性聋61例(48.41%),传导性聋48例(38.09%),ABR反应阈值正常范围17例(1 3.50%).此组患儿既往病史有母孕期感染病史21例、先兆流产9例、高龄6例、延期妊娠7例、伴全身系统疾病10例:新生儿期黄疸13例、缺氧窒息18例、早产儿及低体重8例、伴其他新生儿疾病8例、有听力损失家族史5例,颅面畸形3例,中枢神经系统疾病6例,第2胎9例.结论 听力筛查未通过的婴幼儿听力评估后有不同的表现,本组感音神经性聋较传导性聋所占比例高,多数听力损失患儿伴有高危因素.
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出院通知书存在的问题及对策
目的 出院通知书不仅是报销的依据,而且具有法律效应,对延续治疗和信息查询也有指导作用.通过对出院通知书进行检查分析,查找医疗文书书写方面存在的问题,加强细节管理,提高医院的整体形象.方法 对2010年11-12月份出院通知书进行检查汇总.结果 出院通知书合格率为96.6％,主要存在问题是漏填项目、错填项目,字迹潦草等.结论 加强医生责任心,规范医疗文书的书写,改进工作流程.
关键词： 病史记录 -
甲地孕酮致脑血栓死亡
患者女,68岁,因患左侧乳癌于2000年6月6日在安徽马鞍山八六医院行左乳癌改良根治术,6月20日出院.病理报告为浸润性导管癌,腋淋巴结转移4/4,雌激素受体ER(-),孕激素受体PR(-),术后用CEF方案:环磷酰胺(CTX)600mg+表柔比星(Epi-ADM)70mg+氟尿嘧啶(5-Fu)750mg,化疗7次,同时钴-60放疗,每天200cGy,放射总量为4730cGy.于2001年3月27日因左乳癌术后局部肿瘤复发再次入院手术,4月11日出院.术后7个月出现锁骨淋巴结转移,自2001年12月开始给予单用甲地孕酮每次160mg,每日1次,连续服用约4个多月未间断.于2002年5月突发脑血栓,经抢救无效于5月24日死亡.经临床专家小组的讨论,检查病史记录,没有发现患者以往有心脑血管或相关的疾病,因此认为患者的致死性脑血栓为甲地孕酮引起.
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非结构化电子病历中信息抽取的定制化方法
目的:电子病历数据中的主诉、现病史、既往史、鉴别诊断、影像诊断、手术记录等主体内主要采用中文自然语言文字描述,是临床医生实际诊疗细节的具体体现,包含了诊疗细节的大量、丰富信息.本研究目的在于建立一种从中进行有效信息提取并组织成可分析利用的形式,供目前医学数据处理、医学研究之用.方法:基于医院的真实电子病历数据,设计定制化的基于规则学习及信息抽取方法,采用三个步骤实现中文信息的抽取:(1)抽样标注,随机抽取600份电子病历的病史信息(包括现病史、既往史、个人史、家族史等),采用本研究开发的标注平台,对其中需要抽取的信息(以糖尿病史为实例)进行标注;(2)根据标注结果,进行抽取模版归纳,并将抽取模版进行重写,生成可以直接用于抽取的Perl语言正则表达式抽取规则,并利用这些规则进行实际信息抽取;(3)对抽取结果进行人工验证与自动化验证相结合的方法,对方法的有效性进行验证.结果:所设计方法已在国家医疗数据中心平台上实现,并针对糖尿病病史抽取在医院进行了单个科室的现场验证,2015年1 436份糖尿病患者病历的病史抽取结果为召回率87.6％、准确率99.5％、F分数(F-Score)0.93;全体糖尿病患者10％抽样病历共1 223份的抽取结果为召回率89.2％、准确率99.2％、F-Score 0.94,效果较好.结论:主要采用自然语言处理与基于规则的信息抽取相结合的方法,设计并实现了从非结构化的中文电子病历文本数据中抽取定制化信息的算法,与已有工作比对效果较好.
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8例SARS死亡病例讨论
自200 2年秋天起,一种传染性强的病原不明的非典型肺炎在世界各国迅速蔓延,我国也出现大量确诊病人. 2003年 3月世界卫生组织命名此种传染性非典型肺炎为严重急性呼吸道综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS)[ 1].从我院感染病房及我院在胸科医院SARS病房收治的SARS病人中,收集8例死亡病例资料. 现把死亡的这8例临床确诊SARS患者进行简要病情分析并讨论.
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北京大学第三医院SARS留观患者初诊病历资料回顾分析
目的:对2003年4月10日至5月12日我院SARS病房留观的全部272例疑诊患者的初诊病历资料进行回顾性分析,总结这些初诊病例的临床特征.方法:按照卫生部<非典型肺炎病例的临床诊断标准(试行)>和北京市防治非典型肺炎联合工作小组发布的<关于传染性非典型肺炎的诊断标准>确定留观病例,对病历记录的初诊资料进行分析.结果:对初诊留观病例的性别组成、年龄分布、职业构成、接触史及曾接受的治疗等进行了描述性统计;对初诊临床症状、体征、血白细胞计数及X线胸片表现进行了分析;初诊留观的272例患者中,终确定诊断为SARS者为145例(53.3%),而97例被排除(35.7%).结论:疑诊的SARS病例在初诊时,应综合、全面考虑流行病学接触史、临床症状、实验室检查和影像学的表现,防止漏诊、误诊的发生;在留观过程中,根据病情变化不断修正初诊诊断,才能得出正确的诊断结论;目前急需病原学和血清学手段以提高诊断准确性.
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病史和体检及辅助检查对内科门诊患者疾病诊断价值的研究
目的 定量评价物理诊断和辅助检查对内科门诊疾病诊断的价值.方法 前瞻性观察2008年10月10日至16日就诊于北京协和医院普通内科门诊的145例患者,进行12个月的随访,分别计算病史、体检和辅助检查对终诊断的贡献.结果 19例(13.1%)患者失访.86例(68.3%,95% CI,60.2%～76.4%)患者通过病史得到了正确诊断.通过体检或辅助检查得到正确诊断的病例数各为20例(15.9%,95% CI 9.5%～22.3%).医生通过询问病史获得的诊断信心指数平均为7.3,体检和辅助检查分别将其增加至7.9和8.7.结论 大多数内科门诊疾病通过病史可以获得正确诊断.在物理诊断的基础上合理选择辅助检查是提高临床诊断水平的关键.
