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复杂性左束支分支阻滞的心电图诊断困惑(一)
近年研究发现,左侧分支阻滞具有重要临床意义,但其心电图表现不典型,且易与心肌梗死图形相混,复杂多变。因此,正确认识其心电图与心向量图特征,有助于临床诊断与危险度分层。笔者结合实例介绍复杂左前分支阻滞( LAH )与左后支阻滞( LPH)的心电图诊断线索。
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左后分支阻滞不能预测左后分支室性心动过速的长期消融成功
目的 本研究旨在探讨左后分支阻滞能否作为左后分支室性心动过速(室速)长期消融成功的预测因子.方法 从2010年1月至2012年12月,南京医科大学第一附属医院心内科的67例左后分支室速患者在三维标测指导下消融,心房/心室短阵快速(Burst)与程序刺激诱发室速.室速时激动标测寻找早P电位,即消融靶点;若室速不能诱发,行起搏标测寻找消融靶点.消融采用温控模式.消融后静脉滴注异丙肾上腺素与心房/心室Burst与程序刺激不能诱发视为消融成功.根据消融后有无左后分支阻滞,将患者分成左后分支阻滞组(A组)和左后分支未阻滞组(B组),并进行长期随访.结果 67例患者平均年龄(30.1±12.6)岁(男53例),2例未诱发出室速,1例因靠近希氏束未消融.61例患者完成室速激动标测寻找到早P电位消融,3例起搏标测找到靶点消融.消融后静脉滴注异丙肾上腺素与心房/心室刺激均未诱发出室速.A组46例,B组18例.术后平均随访(55.8±10.4)个月.53例患者未复发,长期成功率为82.8%(53/64);11例患者复发,其中A组8/46例,B组3/18例(P=0.94).消融术后至复发时间为1.4~54.9(9.2±16.1)个月.11例复发患者均再次成功消融.首次消融失败1例患者,再次消融成功.所有患者术中、术后均没有出现并发症.结论 激动标测寻找早P电位指导左后分支室速消融治疗安全有效,近5年随访成功率近83%.左后分支阻滞不能预测左后分支室速的消融成功.
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房性早搏二联律伴交替性左前分支及左后分支阻滞型差异性传导一例
男性,31岁.心悸,胸闷不适l周来院就诊.患者平素健康,2周前曾患感冒.x线胸部透视心影正常,心脏听诊闻及频发早搏.临床拟诊病毒性心肌炎.心电图示房性早搏二联律(图1),窦性P波下传的QRS波呈心电轴左偏,S <SⅡ,不支持左前分支阻滞的诊断,且Rava>Rvl,V5、Vj的S波增深.提示SI SⅡSⅢ综合征.图lA房性早搏下传的心室搏动波SⅢ、SⅡ、SVF明显加深,aVL呈qR形,心电轴左偏度数增加,胸前导联中QRS波与窦性下传的QRS波相似,此为左前分支阻滞型室内差异性传导.图1B房性早搏下传的QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为qRs形,I导联为rS形,心电轴右偏,胸前导联中QRS波与窦性下传的QRS波也相同,此为左后分支阻滞型室内差异性传导.图1C中长条Ⅲ导联中所见房性早搏的配对间期及PR间期分别相等.
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完全性右束支传导阻滞V1导联初始间隔向量丢失对260例心脏阻滞的预测价值
完全性右束支传导阻滞(complete right bundle branch block,CRBBB)V1导联初始向量丢失是指V1导联出现q波,即V1导联的QRS波呈qR型.当心电图出现这种改变时,发生心脏传导阻滞的几率将增加[1].本研究回顾性分析了260例CRBBB的心电图、动态心电图等检查结果及其临床资料,旨在探讨CRBBB时V1导联QRS波呈qR型时对心脏传导阻滞的预测价值及其临床意义.
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三分支阻滞中的Ⅱ度Ⅱ型左后分支阻滞1例
三分支阻滞是指完全性右束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞.较多发生在弥漫性心肌损害的病例,且易发展成室率极慢的完全性房室传导阻滞,预后严重.本院遇到1例,现报告如下.
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心电图学系列讲座(十八)--室内阻滞(二)
为帮助全科医生、基层医生在较短时间内系统掌握心电图学基础知识和重点内容,提高心电图诊断能力及科研能力,本刊特邀郑州大学第二附属医院心电图科李中健教授专家团队撰写了心电图学系列讲座。本系列讲座共有26讲,内容涵盖心电图基础知识,重点阐述和分析临床经常遇到的异常心电图特征,并注重心电图与临床工作的结合。讲座理论联系实际,图文并茂,实用性强,循序渐进,重、难点突出,易懂易记,不仅适用于全科医生、基层医生,也适用于心电工作者、心内科专科医生、医学生、护理人员等。本刊从今年第1期进行连载,敬请关注。
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Ⅰ型肾小管酸中毒误诊为冠心病心内膜下心肌梗死1例
患者女,70岁,平素健康.2001-06-26因头晕、胸闷、乏力2个月,加重半天入院.查体:血压120/80 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),急性病容,被动体位,神志清、表情淡漠,双肺呼吸音清,心界向左下扩大,心率100/min,律齐,无杂音,腹平软,四肢肌力Ⅳ级,腱反射减弱,病理征未引出.入院检查发现:肌酸激酶(CK)22 330 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)188U/L,血钾1.64 mmol/L,钠138.5 mmol/L,钙2.28 mmol/L,氯109.9mmol/L.心电图报告:窦性心动过速,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB),左后分支阻滞,广泛中度ST段压低(范围0.05~0.10mV),X线胸片报告:普大型心,心胸比0.58.
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Lenegre病1例
1病历摘要患者,男,27岁,因"乏力一个月,晕厥2次"入院.患者一个月前无明显诱因感乏力,无进行性加重,无胸闷憋气,无发热咳嗽及鼻塞流涕.曾在外院诊为癫痫,治疗无好转.为进一步诊治来我院.既往体健.查体:心率22bpm,心尖部及主动脉瓣第一听诊区可闻及4/6级全收缩期鸥鸣样杂音,向左腋下传导.心电图示完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞图形.心脏多普勒超声检查示:室间隔回声增强,运动减弱.心肌坏死标志物检查无异常升高.入院后给予异丙基肾上腺素及安装临时起搏器后心率达60~70bpm,停药及临时起搏器频率下调时,自主心率<40bpm(37bpm).入院后临时起搏器治疗15天,自主频率仍<40bpm,给予安装DDD起搏器治疗,同时长期服用氯吡格雷及小剂量阿司匹林抑制血小板聚集,预防血栓形成.随访2个月,患者无不适.诊断:Lenegre病.
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慢型克山病心脏传导阻滞和心肌受损在心电图上的表现
各种类型的传导阻滞是慢型克山病心电图的重要改变.慢型克山病的心肌坏死呈播散的灶状分布、心肌内层的损害重于中层和外层,左右束支位于心室间隔两侧心内膜下,该处损害较重,故常导致传导障碍,特别是束支传导阻滞.本组1,000例中有各种传导阻滞的431例,占43.1%,其中表现为左、右束支阻滞和完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞、完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞的共328例,占32.8%,房室传导阻滞为103例,占10.3%.
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60例完全性左束支并左前分支阻滞的临床意义
目的观察左束支阻滞(LBBB)的动态变化,研究LBBB合并电轴左偏(LAD)的意义.方法对60例LBBB者的一系列12导心电图作回顾分析,其中9例作了长时间观察.结果检出LBBB合并LAD20例(占33.3%),其中冠心病12例(占20例的60%)、心肌病5例、高血压2例,其他1例.9例长期观察者,7例先有左前分支阻滞(LAFB)以后发展成为LBBB并LAD.结论冠心病、心肌病、高血压者发生的LBBB并LAD,是LBBB加LAFB或左束支分支同时阻滞、LAFB阻滞程度重于左后分支阻滞(LAPB).
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房扑2:1传导伴交替性左后分支阻滞、左前分支阻滞1例
患者女性,73岁.因反复右上腹痛两日伴黄疸、呕吐入院.有明确慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾患数十年.查体:颈静脉怒张,巩膜黄染,肝肿大压痛,边缘不清,双下肢水肿,B超示胆囊毛糙,肝瘀血肿大,未见结石.
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交接性逸搏伴左后分支阻滞文氏现象的逸搏反复二联律
患者男性,69岁.胸闷气急入院.临床诊断:慢性肺源性心脏病急性发作.图为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联同步记录.图中可见2个心搏为一组的序列反复出现,2个心搏组中:R'1延迟出现,其前无P波,R'2-R'1间期均为1.08s,为房室交接性逸搏.
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完全性左束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞1例
患者女,59岁.临床诊断:高血压Ⅱ期,高心病.心电图示:窦性心律,心率72次/min,P-R 0.18s,QRS0.14s,Q-T间期0.44s,Ⅰ和aVL呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型,V1呈rS型,V5、V6呈R型,R波顶端粗钝,电轴+95;心电图诊断:①窦性心律;②完全性左束支伴左后分支阻滞.
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下壁导联异常Q波的鉴别诊断
Q波异常包括三个因素:(1)Q波时间>0.04s;(2)Q波的幅度>同导联R波的1/4;(3)不该出现Q波的导联出现电静止区域.具体有:①除aVR外,其他导联Q波时间>0.04,Q波幅度>同导联R波1/4;②aVL导联Q波幅度>1/2R,下壁Q波幅度>60%R;③Q波时间>0.02s,幅度1/4R;④V1、V2出现q波;⑤V1、V2出现QS.临床上Ⅲ导联有Q波疾病很多,是一种临床症候群,常见于下壁心梗、急性肺栓塞、预激综合征、左束支传导阻滞、左后分支阻滞、正常变异等.
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完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞致反复晕厥一例
本文报道一例完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞发展为完全性房室阻滞患者,其病程长,反复晕厥发作.该类型心律失常临床中较为少见,提示病变范围广泛、预后严重,应与陈旧性下壁心肌梗死、心肌病等进行鉴别,因其随时有心脏停搏等致命性并发症,应及时行24 h动态心电图、超声心动图等检查以明确诊断,必要时行起搏器植入术,防止猝死发生.
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左后分支阻滞的心电向量图分析
目的 通过心电图与心电向量图同时记录,及时发现左后分支阻滞.方法 选择有临床表现、心电向量图诊断明确的5例左后分支阻滞进行分析.结果 5例左后分支阻滞的心电向量图表现以F面大向量向右下偏移为主要特点.结论 心电向量图在诊断左后分支阻滞方面明显优于心电图,无论哪个版本的左后分支阻滞的心电图诊断标准,在没有心电向量图证实的情况下可靠性都较差,诊断时应持慎重态度,二者结合可以提高诊断的准确性.
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心室内传导障碍标准化解读
室上性激动下传心室,在心室内的传导出现异常,引起QRS波群形态或时限异常,称为心室内传导障碍.1985年世界卫生组织、国际社会和心脏病联合会确立了心室内传导异常的诊断标准,包括完全和不完全性左束支阻滞、完全和不完全性右束支阻滞、左前分支和左后分支阻滞、非特异性室内阻滞.在此基础上,指南补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍(intraventricular conduction disturbances)的诊断标准.现将指南中关于心室内传导障碍标准化解读如下.
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右位心合并特发性左前分支型室性心动过速1例
患者女性,27 岁,孕24周,因"阵发性心悸2h"来院急诊.未行体检,急查心电图(图1)示窦性心律,心率 98次 / min,频发室性期前收缩,时呈三联律;完全性右束支传导阻滞,镜像右位心心电图.予肢体导联及胸导联全套反接后心电图检查(图2)示窦性心律,阵发性室性心动过速(连续出现的宽大畸形的QRS波群,QRS时间0.13s,其前后均无相关P波,R-R间期基本规则,约188次 / min,QRS电轴右偏,呈完全性右束支及左后分支阻滞型),完全性右束支传导阻滞.此时体检:T 36.6℃,BP 96 / 60mmHg,心脏听诊呈右位心,P 99次 / min,心律不齐,未闻及病理性杂音.
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三分支阻滞伴左前分支韦金斯基现象1例
患者男性,67岁.因胸闷、心悸2天,晕厥3次入院.晕厥前无明显诱因,每次发作持续1~2min.体检:BP150/80mmHg.心界不大,心率86次/min,心音低钝.临床诊断:冠心病,原发性高血压.入院后晕厥发作时心电图(图1 A)示窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞,左后分支阻滞.
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《思考心电图之145》答案
本例心电图主要特征为:P′波规律出现,在下壁导联倒置,在aVR直立,P′-P′间期0.33s,频率182次/min,明确为房性心动过速。QRS波群主要呈两种形态,可能的情况有:(1)奇数QRS波群前可见固定P′-R间期0.22s,呈左前分支阻滞图形,胸导联Rv2>Rv4>Rv3;偶数QRS波群提前发生,并较奇数QRS波群更为宽大畸形,呈右束支传导阻滞合并左后分支阻滞图形,首先考虑为室性期前收缩。其中R4及后1次QRS形态介于其他两者之间,考虑为偶尔呈现文氏型房室传导顺传的左前分支阻滞图形与宽大畸形的室性期前收缩形成的室性融合波群,或室性期前收缩传出路径出现略微变化引起的形态改变。(2)奇数QRS波群如上所述;提前出现的宽大畸形偶数QRS波群考虑为前一次QRS波群终末部的P′波顺传,因长-短间期形成完全性右束支传导阻滞合并左后分支阻滞的心室内差异传导。(3)房性心动过速与两种QRS波群均无传导与被传导关系,QRS波群均来源于室性,呈双源双向性室性心动过速,形态介于两者之间的QRS波群考虑为其中一源室性节律传出路径出现变化导致。