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乳腺癌外科治疗概念的进展与手术方式的选择
1 在过去的100年,乳腺癌的外科治疗经历了四大历程19世纪末,Halsted的乳腺癌根治术其观点认为,乳腺癌主要是一个局部的疾病,先有淋巴结转移,以后再引起血道转移,淋巴道转移是肿瘤播散的标志.区域淋巴结切除对肿瘤的转移有治疗作用,手术操作影响愈后,其治疗术式包括:(1)原发灶及区域淋巴结的整块切除.(2)切除全部乳腺组织,同时广泛切除其表面覆盖的皮肤.(3)切除胸大小肌.(4)腋淋巴结作彻底清除.此术式主导乳癌外科上百年.20世纪50年代,扩大根治术[1]遵循Halsted整块切除的原则,内乳淋巴结被认为是乳腺癌转移的第一站淋巴结.然而扩大手术范围并未获得更好效果.
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胰头癌根治性手术的适应证、术式选择及远期疗效
何三光教授胰头癌是引起梗阻性黄疸重要原因之一.胰头癌的治疗效果尚不理想,有关其手术治疗尚存在着许多问题,值得进一步探讨.首先谈一下胰头癌根治性手术.自从1898年Codivilla首先开展为胰头癌行胰头十二指肠整块切除以来已有百余年历史.在百年的时间里为达到根治性胰头癌手术先后提出了经典的Whipple手术、全胰切除术(TP)、区域性胰切除术(RP)、保留幽门胰头十二指肠切除术(PP-PD).
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乳腺癌扩大根治术:争议与评价
腺癌扩大根治术的产生1787年,Mascagni即提出了乳腺癌的乳内淋巴结转移途径,但未受重视。从1890年以后,Halsted根治术成为乳腺癌的标准术式,该手术将肿瘤连同患侧乳腺、胸大小肌及区域淋巴结作整块切除,成为一种恶性肿瘤局部根治的成功模式。当时,对于提高乳腺癌的疗效确实起了很大作用。1918年,Stibbe通过尸检描述了乳内淋巴结的分布。至20世纪40年代,人们认识到乳腺癌淋巴转移途径除了腋窝以外,乳内淋巴结同样是乳腺癌转移的第一站区域淋巴结。1947年,Handley在乳腺癌根治术的同时行第二肋间乳内淋巴结活检,证实乳内淋巴结在乳腺癌转移中的重要性。为了达到乳腺癌的局部根治目的,当时逐步开展了多种扩大的乳腺癌根治术式,甚至包括清除锁骨上、颈部、纵隔淋巴结即所谓"超根治术",但是因未能改善疗效,反而增加手术并发症而遭废止。现在的乳腺癌扩大根治术是指在乳腺癌根治术的同时清除胸骨旁(即乳内血管旁)的淋巴结。
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25例内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜及黏膜下病变的护理
内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来由内镜黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的治疗消化道早期癌的新技术。与 EM R 相比,ESD 能整块切除病灶,可以提供完整病理标本,残癌复发率低的优点[1-2],而且其方法简单、创伤性小、患者痛苦轻、并发症少、住院时间短、疗效与外科手术相当[3]。本院自2009年始实施 ESD 手术治疗消化道黏膜及黏膜下病变,至今共完成治疗25例,现将护理体会报道如下。
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消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见
内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是一种利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术.这一技术可实现较大病变的整块切除,并提供准确的病理诊断分期.随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早期癌症及癌前病变的首选治疗方法.在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努力,目前该技术已日益普及.由于ESD技术难度较大,各地开展水平参差不齐,因此,遵照循证医学的原则,参考了大量国内外文献及专家经验,由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见.本意见是结合国内各地的实际情况而制定,并将随着ESD技术的发展不断更新完善.
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内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变
随着消化内镜技术的发展,越来越多的早期消化道癌及癌前病变被发现,淋巴结转移风险低的早期癌可通过内镜下切除,其效果等同于外科手术.内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是在内镜黏膜切除术基础上发展而来,其优势在于可以整块切除较大病变.本研究采用ESD治疗符合内镜切除原则的早期消化道癌、癌前病变以及胃肠道类癌,取得较好效果,现报道如下.
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保乳治疗中的相关问题
问:乳腺癌保乳治疗的理论依据是如何形成的?答:William Halsted于1894年创建的乳腺癌根治术使乳腺癌的外科治疗迈入了新纪元.根治术的发展是以乳腺癌的局部播散,特别是淋巴道播散为理论依据的.因此,乳腺癌根治术要求将患侧乳腺及其表面皮肤、胸肌及整个腋窝组织作整块切除.在20世纪前半个世纪,这一术式在大多数乳腺癌病人包括局部晚期乳腺癌病人中,达到了良好的肿瘤局部控制.然而,纽约纪念医院1940~1943年治疗的1640例乳腺癌病人中,89%接受乳腺癌根治手术,30年无肿瘤复发的生存率仅13%,57%的病人死于乳腺癌转移复发.人们开始认识到乳腺癌根治术治疗失败往往是因为癌细胞全身播散,而非局部手术不彻底所致,因此,乳腺癌改良根治术逐渐被接受和采用.
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计算机辅助导航技术在上颌骨肿瘤切除及缺损重建中的应用
目的:探讨计算机辅助导航技术在上颌骨肿瘤切除及同期重建中的应用.方法:选择进行上颌骨肿瘤切除及同期重建的患者5例,其中骨肉瘤1例,骨化纤维瘤4例.定位钉植入后拍摄颌面部CT,进行术前设计及模拟,确定肿瘤切除范围、截骨部位及重建外形.导航辅助下进行肿瘤切除及同期重建.术后随访,CT复查,与术前设计图像融合,进行手术精确度及导航误差评价.结果:经术前设计及术中导航定位,所有患者顺利完成肿瘤切除及同期重建术.4例患者进行了假体植入,1例患者进行血管化腓骨移植上颌骨重建术.术中实现了手术器械的实时定位,术者能够明确其与解剖结构的位置关系,精确度高,系统误差小于1 mm.术后CT检查示截骨部位、切除范围、重建外形与术前设计基本一致.5例患者术后愈合良好,无严重并发症,面部对称.随访1~3a,肿瘤无复发.结论:计算机辅助导航外科可以实现术前设计、手术模拟及术后预测,有助于上颌骨肿瘤切除范围的确定、缺损重建,面部对称性的恢复,是一种有效的颌面部手术辅助方法.
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胰头癌侵犯PV/SMV行胰十二指肠并血管切除体会
经典胰十二指肠切除术常因血管侵犯而放弃。近年来因技术水平的提高及监护设备系统的完臻,围手术期合理性处理,胰头癌侵犯血管者采用胰十二指肠并血管整块切除,提高了胰头癌根治性切除率,我们应用这种方法治疗病人5例,报告如下。临床资料 一、一般资料 男4例,女1例,年龄48~67岁,平均57.5岁。临床表现均有无痛性黄疸伴食欲减退及不同程度的体重减轻。BILIT均超过120μmol/L,CA19-9 90~ 100U/ml 2例,>150U/ml 3例,CA50100U/ml 2例。 B 超、CT均提示胰头占位病变。DSA检查3例,门静脉和肠系膜上静脉受侵犯3例。
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胰十二指肠切除术的变迁
胰十二指肠切除术是治疗胰腺及壶腹部周围肿瘤的主要手术, 也是腹部外科破坏性较大、操作较为复杂、难度和风险均较高的手术之一.1898年Halsted首次报告壶腹部癌局部切除术, 1912年Kausch 为1例壶腹部癌患者施行分二期的胰十二指肠切除手术, 1935年Whipple及其同事在美国外科年会上报告了3例分二期的胰十二指肠切除术(Ann Surg,1935,102:763-769), 即一期先行胆囊胃吻合术加胃空肠吻合术;二期再整块切除十二指肠第2、3段和胰头(保留十二指肠第1、4段),结扎胆总管, 残胰断面缝合并置外引流, 从而为现代的胰十二指肠切除术奠定了基础.1940年伴随着Vitamin K的应用,以解除胆道梗阻、纠正凝血功能障碍为目的的分二期胰十二指肠切除术似无必要,此后逐渐演变为一期切除术.随着医学技术的进步,胰十二指肠切除术的围手术期死亡率和并发症发生率已从20世纪70年代初的20%~40%和40%~60%,分别下降至目前的3%~5%和30%以下.然而,该手术的切除范围及某些术式的改进,仍存在不少需继续探讨的问题.
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乳腺癌术后68例早期进行功能锻炼的效果分析
近几年,随着健康知识的普及和对高危人群开展的筛查推广,乳腺癌的发病率正逐年上升.目前乳腺癌治疗方案提倡以手术为主的综合治疗.对适宜手术切除的患者而言,目前较常用的是乳腺癌改良根治术.该术式需要切除整个乳腺及部分胸肌,同时整块切除腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结.手术切除范围较大,创面较大,容易引起术后各种合并症状,如患侧上肢肿胀、术区皮下积液、手术部位疼痛及上肢活动受限等功能障碍,如术后早期处理不当会严重影响患者的后期康复.为改善这些症状,鼓励患者术后早期进行适当的功能锻炼具有重要作用.但在术后早期患者中,较普遍存在心理状态不佳的情况,表现为对各种功能锻炼方法的主动性、依从性较差,较大影响了功能锻炼的效果[1].本研究通过借助于以弹力球为主的辅助用具进行功能锻炼,观察患者功能锻炼的主动性和依从性及评价锻炼后的效果是否有改进.
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乳腺癌根治术后患侧上肢功能恢复的护理
乳腺癌以根治性手术治疗为主.手术范围上至锁骨,下至腹直肌前鞘上段,外至背阔机前缘,内至胸骨旁,将整个患病乳腺连同癌瘤周围至少5cm宽皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌和其筋膜、腋窝和锁骨下所有淋巴结及脂肪组织整块切除[1],造成术后病人胸部明显畸形,患侧上肢易出现不同程度的功能障碍,心理上要承受体形改变的严重压力.为此,我们注重乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼的观察与护理.现将经验介绍如下.
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手术治疗腓骨小头骨巨细胞瘤8例报告
目的:研究腓骨小头骨巨细胞瘤的手术治疗.方法:1991~1997年我院共收治腓骨小头骨巨细胞瘤8例,均采用腓骨段切肿瘤大块切除术.结果:通过1~5年的随访,8例患者均获得满意的疗效,无1例复发.结论:整块切除治疗腓骨小头骨巨细胞瘤效果满意且并发症少.
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巧用克氏针镜下切除桶柄状撕裂半月板
镜下部分半月板切除是治疗不可修复性破裂半月板的一种常用方法.半月板中1/3桶柄状破裂,愈合潜在能力较低,临床上通常将破损部分的半月板切除,使半月板恢复稳定和原有的平滑度.切除破损部分的半月板有许多方法,大多数的方法要求增加多个手术入路、需用多种关节镜手术器械,增加软组织损伤.作者推荐给同行的一种技术是只取膝前内外侧2个入路和用小号克氏针(直径1.8mm)带锁持物钳(又称游离体钳)和剪刀,就能轻易、快速、安全地将桶板状破裂半月板整块切除.
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改良棘间入路法椎管减压治疗腰椎管狭窄症
为了探讨对腰椎管狭窄症较理想的手术方法,自1995年3月~1999年3月,我们在棘间入路法 [1]的基础上,将整块切除的棘突-韧带复合组织原位回植,我们称之为改良 棘间入路法,治疗腰椎管狭窄症58例,疗效满意。1 临床资料1.1 一般资料 本组58例,男37例,女21例,年龄38~67岁,平均52.6岁,病程短2个 月,长6年8个月,平均3年5个月。1.2 影像学检查 本组病例分别经CT、MRI、脊髓造影等检查,病变部位:L4~5 25 例,L5~S1 19例,L4~S1 8例,L3~5 4例,L3~S1 2例。单纯 椎管狭窄41例,合并椎间盘突出17例。
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乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经78例临床分析
既往乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中,经常将肋间臂神经(ICBN)连同腋窝组织整块切除,以致术后患者出现上臂内侧麻木、疼痛等并发症.2004年1月~2008年2月,我们在78例乳腺癌腋窝清扫术中实施保留ICBN的手术方案,取得满意效果.现报告如下.
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腰椎肿瘤
随着脊柱外科技术和器械的不断改进,手术治疗腰椎肿瘤已被广泛接受.然而,由于腰椎解剖结构上的特殊性,很难象治疗四肢肿瘤一样用整块切除的方式达到广泛的切除,而不得不采取分块切除或刮除.
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卵巢癌肿瘤细胞减灭术中整块切除盆腔肿瘤与受累之直、乙状结肠的研究
目的:探讨在卵巢癌肿瘤细胞减灭术中,整块切除盆腔肿瘤与受累之直肠、乙状结肠的可行性、有效性和安全性.方法:对35例原发性卵巢癌患者施行肿瘤细胞减灭术,根据术中发现卵巢肿瘤与直肠、乙状结肠粘连固定,进行整块切除盆腔肿瘤与受累之直肠、乙状结肠.观察手术病灶残留情况,手术时间.术中出血量和术中术后并发症.结果:29例(82.8%)达到满意肿瘤细胞减灭术(残留病灶<1 cm,平均手术时间375 min(185~510 min),估计手术平均出血量650 ml,(200~2100 mL).1例术中损伤右侧输尿管.术后并发症包括切口感染7例(20%),术后病率5例(14.3%),肠梗阻2例(5.7%)和吻合口瘘1例(2.9%).结论:作为晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的一部分,整块切除盆腔肿瘤与受累之直肠、乙状结肠的手术方法是有效、安全、可行的.
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乳腺癌术后患肢功能锻炼及护理
乳腺癌根治术的范围包括患侧的全部乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结和脂肪组织整块切除.它是治疗乳腺癌的有效方法.由于切除的范围较广,术后如果不能及时进行功能锻炼,将会造成患侧肩侧关节活动的功能障碍,而给患者的生活和工作带来一定的影响.2002年6月~2005年2月,我们对86例乳腺癌手术患者实施功能锻炼及护理,取得良好的效果,现总结如下:
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膀胱肿瘤整块切除术的应用现状与进展
经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗膀胱肿瘤的经典术式,因其具有创伤小、出血少、术后恢复快的特点,是目前治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的首选方式.但TURBT常破坏肿瘤组织的完整性,不符合无瘤原则,并影响病理医师对诊断的精确评估.同时,TURBT可能引起闭孔神经反射,造成并发症.近年来,膀胱肿瘤整块切除术逐渐得到了推广和应用,使病理医师能对肿瘤的浸润深度、基底及切缘进行更加准确的诊断并显著减少并发症.本文就膀胱肿瘤整块切除术的历史、技术要点、应用现状与进展,结合现有文献做一综述.