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连续性血液净化在心脏术后严重肾衰竭中的应用
目的 探讨连续性血液净化(CBP)治疗心脏术后急性肾衰竭的时机及有效性.方法 对北京安贞医院血液净化中心2003年11月~2005年8月70例心脏手术后因急性肾衰竭接受连续性血液净化的患者分为生存组和死亡组,将其临床资料进行回顾分析比较.CBP方式以连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)为主,对两组患者治疗前进行APACHE Ⅱ评分,并分别观察两组患者治疗前、治疗24h、48h和72h平均动脉压(MAP)、心率(HR)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)等指标,观察治疗前及治疗期间的白细胞(WBC)及血小板(Plt)计数、肾功能(BUN、Cr)、心肌酶(AST、CPK、LDH)的变化.结果 70例患者中存活35例,死亡35例.两组患者治疗前APACHEⅡ评分、MAP、Lac、BUN、Cr及CPK、AST差异存在显著性(P<0.05).经CBP后两组患者MAP、PaO./FiO2、BUN、Cr和心肌酶较治疗前均有明显改善(P<0.05),而HR、WBC和Plt治疗前后变化不明显(P>0.05).结论 CBP是治疗心脏术后并发严重急性肾衰竭的有效手段,尽早进行CBP有助于减少多脏器功能衰竭的发生,降低死亡率.
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连续性血液净化对心脏术后多脏器功能障碍综合征患者炎性介质和氧化应激的影响
目的 前瞻性观察连续性血液净化(CBP)对心脏术后多脏器功能障碍综合征(MODS)存活者与死亡者炎性介质和氧化应激指标的影响.方法 16例心脏术后MODS伴ARF的患者使用HF700型聚砜膜血液滤过器行CBP治疗,8例存活(A组),8例死亡(B组);分别在治疗前(0h)和治疗后2、6、12、24和48h取血检测两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-4、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)和总抗氧化能力(TAC)等指标的变化.结果 CBP治疗2h后A组促炎因子TNF-α、IL-6迅速下降,24h后IL-8明显下降,而死亡组治疗过程中上述炎性介质水平较治疗前无明显变化;两组抗炎因子IL-4在CBP治疗过程中较治疗前有所下降,但无明显统计意义.A组TAC在CBP治疗6h后明显下降,MDA在12h后明显下降,SOD在24h后明显下降;B组SOD、TAC在治疗2h后即开始明显下降,MDA在48h的治疗过程中持续保持高水平,较治疗前无明显下降.结论 CBP有助于改善MODS患者促炎因子与抗炎因子的平衡,减轻炎性损伤.CBP能改善MODS患者的氧化应激,减轻氧化损伤.在CBP治疗过程中,TNF-α、IL-6、IL-8、MDA浓度持续高水平及SOD早期下降者预后差;动态监测上述指标可能有助于判断心脏术后MODS患者的预后.
关键词: 连续性血液净化 多脏器功能障碍综合征 氧化应激 炎症介质 心脏术后 -
采用连续性血液净化救治心脏术后合并重症急性肾衰竭患者的护理
心脏手术由于应用体外循环,会引起血流动力学的改变,激活炎症因子,患者易并发急性肾功能衰竭(ARF)等,其发生率为2%~5%,病死率高达45%~100%.而近年来由于连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)技术发展成熟,已经成为救治心脏术后合并急性肾功能衰竭的有效手段.对复杂性ARF患者进行肾脏替代治疗的目的是维持水电解质、酸碱和溶质的稳定;防止肾脏进一步损伤;促进肾脏功能的恢复;为其他支持疗法创造条件.CBP治疗特点是血流动力学稳定,能清除炎症介质,改善心肺功能,有利于心脏手术患者的恢复,提高生存率.首都医科大学附属北京安贞医院透析科从2004年1月~2005年5月,应用CBP救治心脏术后合并重症急性肾衰竭79例,现报道如下.
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生物学标志物对肾脏替代治疗的预测作用
急性肾损伤(acute renal injury,AKI)是危重症患者的常见并发症,肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)是AKI时肾脏支持的主要手段.近年来,多种肾损伤特异性生物学标志物的出现,为AKI发生的预测和早期诊断提出了新的手段.2005年,美国肾脏病学会将急性肾损伤的生物学标志物列为优先研究项目[1].该领域中大量研究均集中在生物学标志物对AKI预测及早期诊断作用,也有一些研究试图发现生物学标志物与RRT之间的关系.本文从多项研究中筛选出几个具有较好应用前景的生物学标志物,简要介绍这些标志物对RRT的预测价值.1 中性粒细胞明胶酶相关性载脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipoealin,NGAL)NGAL是25KD的多肽,属于脂质运载蛋白,是众多AKI生物学标志物中具有应用前景的一个.正常情况下在肾组织表达很少,当肾小管上皮细胞受到刺激时,如缺血、中毒时表达显著增加,以近端肾小管为明显.研究发现NGAL对心脏术后、造影剂应用、创伤等引起的AKI,具有较好的预测作用,并且在急诊、ICU环境下也具有一定的诊断和预测作用[2].
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乳酸指导性治疗改善心脏术后患者的预后
目的 对于心脏术后的患者给予连续监测血乳酸,并根据血乳酸水平调整治疗方案,以确定这种方法是否能改善患者的预后.方法 对于连续收治的82名心脏术后患者分成两组,这两组除了一组测定乳酸水平其他治疗相同.观察死亡率、肺内感染的发生率、上呼吸机时间、住院时间等指标.以评估乳酸指导性治疗是否能改善心脏术后患者的预后.结果 乳酸指导性治疗可以明显改善心脏患者的死亡率,住院时间.结论 使用血乳酸水平可以更好地监测患者组织水平的灌注是否充分,结合使用中心静脉压对于补液及心功能的调整比单独使用中心静脉压更有优势,能很好地改善患者的预后.
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心脏术后胸骨正中切口感染44例病例总结
胸骨正中切口是心脏外科常用的手术入路,术后切口感染是其重要并发症之一,发生率为0.4%~5%[1],切口感染造成患者住院时间延长、死亡率升高,严重影响着患者的生活质量.如何预防、发现并处理以减少患者住院时间、降低死亡率是胸骨正中切口感染外科治疗的重点.自2003年1月至2011年10月,我院心脏外科经胸骨正中切口行心脏手术3071例,其中44例发生切口感染,本研究对胸骨正中切口感染发生的高危因素、发病时间、病例特点及处理措施等进行总结并报道如下.
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心脏手术后重症右心衰竭早期应用连续性肾脏替代治疗的临床分析
右心功能衰竭是心脏手术后一种极其凶险的并发症,治疗难度大,成功率低[1].连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是近年来逐渐发展起来的一种血液净化技术,由于溶质清除率高,血流动力学影响小,在心脏术后并发急性肾功能衰竭的治疗中得到广泛应用,然而对于术后发生右心衰竭者应用CRRT目前尚无相关研究.我们2006年11月至2010年4月对我科部分心脏瓣膜置换/成形手术后并发严重右心功能衰竭患者尝试早期行CRRT,取得了较好效果,现对此进行回顾性分析.
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心脏手术相关的急性肾损伤的诊治
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是心脏术后常见而严重的并发症,是心脏手术病死率的独立危险因素[1],伴随着患者并发症的增多病死率上升.然而,由于缺乏统一的AKI定义,而使其发生率的报道差异很大.其发生率高达1%~30%,其中1%~15%的患者需要血液透析[2-5].
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心脏术后中枢神经系统并发症的重症监护治疗与临床分析
随着体外循环技术及麻醉监测手段的发展,手术技术的不断提高,心脏手术病死率不断下降,手术安全性有了明显提高.但术后中枢神经系统并发症仍是影响患者手术效果,威胁患者安全的重要并发症之一[1-3].这些并发症不同程度地延长住院时间、增加治疗费用、降低生活质量并使病死率大幅增加.
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延迟关胸术在危重患者心脏术后中的应用
延迟关胸(delayed sternal closure,DSC)主要是心脏术后因心肌水肿、心腔扩大等导致胸骨切口关闭困难,或者因心脏大血管切口存在难以控制的出血而采取的临时性措施.术后暂时撑开胸骨切口,待其血流动力学稳定、心肌水肿消退后,行二期胸骨缝合.广安市人民医院胸心外科从2008年6月至2011年5月共完成273例体外循环心脏直视手术,其中6例危重患者采取DSC,取得了良好的效果,现报道如下.
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心脏术后急性肾损伤的预测指标及预防策略
急性肾损伤是心脏术后显著增加发病率、病死率及医疗费用的严重并发症,是影响术后患者长期生存的独立危险因素[1],而一旦其发生,再进行临床治疗及肾脏替代治疗以无法改善预后.有文献报道需肾脏替代治疗的急性肾损伤的发生率约1%,但病死率增加60%,并且带来巨大的经济负担[2].近年来有文献报道,即使血肌酐轻度增高亦是增加患者ICU住院日、总住院日及病死率的独立危险因素[3].
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心脏术后丝状真菌心内膜炎三例
一般认为,感染性心内膜炎多由细菌引起,由真菌感染只在少数,且多以念珠菌为主,但近年来随着医疗技术的迅猛发展,真菌性心内膜炎出现持续增长[1],我院近一年内发现3例由丝状真菌感染的心内膜炎,现报告如下.
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婴幼儿心脏术后并发JET 12例报告
房室结区异位心动过速(Junctional ectopic techycardia,JET)是发生在婴幼儿心脏病术后、致死率较高的特发性室上性心率紊乱,表现为术后突发持续性心动过速,临床常规治疗方法无效,严重威胁婴幼儿先心病患者术后安全.1992年9月至1998年9月,我科连续治疗婴幼儿先心病术后JET 12例无死亡,就其临床特点,诊断与治疗经验报告如下.
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冠状动脉搭桥后并重度迁延心包切开后综合征附1例报告
50年代人们已注意到心脏术后出现胸痛,发热,心包积液,而冠之以"心包切开后综合征(Post Perlicardiotomy Syndrome,PPS)或"心脏创伤后综合征"(Postcardiac Injury Syndrome,PCIS),发病率达10%~40%.近年在病因学,发病机制,临床表现都作了深入观察与探索.因为有些病例发展为迟发心包填塞,缩窄性心包炎,非心源性肺水肿,如果不作仔细检查可以误诊漏诊,我们治疗1例报告如下.
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心脏术后高胆红素血症的血浆置换治疗
目的 总结我中心对心脏术后出现高胆红素血症患者使用血浆置换治疗的经验.方法 2012年2月-2014年7月2800例心脏术后的患者中,有6例(0.2%)出现肝功能衰竭,并出现持续严重高胆红素血症,对这6例患者进行血浆置换治疗.患者均合并多脏器功能衰竭,包括心功能不全、肾功能衰竭及呼吸衰竭.结果 6例患者共进行10次血浆置换治疗.每次血浆置换治疗后,血清总胆红素(TB)、结合胆红素(CB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、国际标准化比值(INR)有一定的下降,其中TB和CB下降可显著下降(具体结果加P值);血细胞、白蛋白、肾功能、电解质变化不明显.在治疗1-2次后3例患者治疗有效,TB在数天内降至100 μmol/L左右(P<0.01),余3例患者胆红素升至治疗前水平.6例患者中4例死亡(2例成功更重要,应该写:经过血浆置换治疗,2/6例终抢救成功,….出院?).结论 心脏术后出现严重高胆红素血症常的患者预后差,血浆置换治疗能够在一定程度上降低血清胆红素,对预后的影响仍需进一步研究.
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心脏术后成人体外膜氧合建立时机对预后的影响
目的 成人心外科术后不同体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)建立时机是否影响预后的相关研究尚无报道.该研究拟通过单中心回顾研究探讨ECMO建立时机和预后的关系.方法 回顾性收集了84例因心源性疾病接受静脉-动脉(venous-arterial,VA) ECMO支持的成年患者(≥18周岁).患者分为术后l天内(early,E组)和术后1天以后(late,L组)两组.结果 65例(77.4%)患者于术后l天内建立ECMO,,建立时间中位数为l d(0~ld),长为17d.E组患者术前NYHA评分3~4级(73.9% vs47.4%,P<0.01)、EuroSCORE评分中~高危组患者(69.2%vs 42.2%,P=0.039)显著高于L组,E组转机时间显著长于L组([314±125]min vs [176±88] min,P<0.01)、建立ECMO的原因不同(P<0.01),E组主要为不能脱机(39/65),L组患者为低心排和或低氧血症(19/19).ECMO辅助第一天的高血浆乳酸水平(P=0.02)、平均动脉压小值(P=0.019)、血小板小值(P=0.033)E高于L组,大多巴胺剂量(P=0.019)E组低于L组.ECMO辅助期间,感染(P=0.044),急性肾衰竭(P=0.025)和缺血性肝炎(P=0.032)的发生率在L组中更高.两组患者在血制品的输注量上并无统计学差异.E组在住院期间的全因死亡率低于L组(52.3% [34/65]vs 78.9%[15/19],P=0.038),ECMO辅助时间和ICU停留时间、住院间时两组无显著差异.结论 心脏术后早期建立ECMO的患者生存率高,且急性肾衰、缺血性肝炎等并发症发生率较低.
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小儿及成人罗叶泵心室辅助装置的研制和应用
目的:对小儿及成人国产罗叶泵心室辅助装置的研制和临床应用结果进行总结,为罗叶泵心室辅助装置的推广应用提供依据。
方法:1998年5月至2013年4月在广东省人民医院心外科共有24例成人病人植入心室辅助装置,其中植入罗叶泵23例,植入离心泵1例。在植入罗叶泵的23例病人中,心脏术后重度低心排22例,心脏移植过渡支持1例;行左心辅助21例,行双心室辅助2例。左心辅助采用左房至升主动脉的连接方式,右心辅助采用右房至肺动脉的连接方式。辅助早期阶段均采用肝素持续静脉给药,采用ACT为抗凝监测指标。在成人罗叶泵的研制和应用基础上,进行小儿心室辅助泵的研制。并采用山羊为实验动物进行存活实验。经左前外侧第五肋间进胸,经左室心尖至降主动脉插管的连接方式建立左心辅助循环。在辅助期间采用肝素抗凝,设定观察时间为7天。 -
腔静脉内阻断技术在微创三尖瓣再次手术中的应用
目的:总结采用带球囊插管行腔静脉内阻断技术在再次孤立性三尖瓣微创手术中的应用经验。
方法:2002年至2012年,运用腔静脉内阻断技术在体外循环心脏不停跳下实施再次三尖瓣微创手术治疗心脏术后远期孤立性三尖瓣重度关闭不全46例。胸部CT显示胸骨后及心包均存在严重粘连。术中行股动脉插管,经右胸前外侧第4肋间切口进胸,经右房上、下切口分别插入上、下腔静脉球囊插管引流腔静脉,食道超声确定插管的位置。无菌生理盐水注入球囊阻断腔静脉,切开右房行三尖瓣手术。 -
心脏术后腹部并发症
目的:总结我院外科心脏手术后腹部并发症诊治的经验。
方法:回顾性分析59039例心脏手术后74例腹部并发症患者的临床资料。男53例,女21例,年龄0.5~78(M38.2)岁,体质量6~85(M46.8) kg,非体外循环下手术9例,体外循环下手术65例,体外循环时间65~510(M174.4) min,主动脉阻断时间32~318(M95.8) min。 -
甲硫氨酸维B1联合优思弗在体外循环心脏术后肝功能损害的疗效观察
目的:观察甲硫氨酸维B1注射液联合优思弗治疗体外循环心脏术后肝功能损害的疗效。
方法:将40例术前无肝功能损害而在体外循环心脏术后出现肝功能损害的患者随机分为A组20例和B组20例。A组术后第一天开始给予甲硫氨酸维B1注射液(用法:按甲硫氨酸计量200 mg 1/日);优思弗(口服15 mg/( kg·d )次/日), B组术后第一天开始给予优思弗(口服15 mg/( kg·d )次/日)。观察2组患者肝功能的在术后第1天、第5天、第10天的变化。应用SPSS 16.0统计软件对实验资料进行统计分析,数据以x±s表示。采取t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。