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住院病历主诉书写质量的分析
病历质量反映医院的总体医疗水平,主诉,是医师全面了解病人病情后,对病人主要病情的高度概括,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用.通过随机抽取某医院100份住院病历"入院记录"中的主诉,进行调查统计,并对提高主诉书写质量进行了探讨.一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题(一)主诉的内涵性:主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述,要求医师对病人发病过程必须全面了解,并且用简捷的文字进行科学提炼和归纳.因此,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力.在调查的病历中,20%的主诉中含有诊断或检验结果.实际上,其中相当大部分病人是有明确症状的,例如,一例"胆囊结石症急性发作2小时"的主诉,实际上病人有"右上腹绞痛伴呕吐2小时"的病史.书写病历(入院记录)的医师对主诉的内涵不明确,就不能按要求采集病史,缺乏主动性,可能只会采集到部分病史,或者只是根据病人自然陈述,想当然地进行归纳,结果往往容易造成病情遗漏,甚至漏诊或误诊.
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难治性高血压1例
[编者按]中国血液净化于本期开辟<透析查房>栏目,通过对血液透析和腹膜透析患者常见及疑难、复杂并发症的评析,交流透析经验,帮助临床医生掌握科学的思维方式,解决诊断和治疗问题、提高综合分析判断能力,从而提高透析水平,改善透析患者的生活质量,欢迎广大血液净化工作者踊跃投稿.
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雄激素与男性老年性痴呆
随着世界老龄人口增加,老年性痴呆的发病率也将增高.男女两性痴呆发病率随年龄增长均急剧升高,尤其是75岁以上的老年人.老年性痴呆,即阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD),是一种慢性的大脑退行性变性疾病,表现为进行性远、近记忆力障碍,分析判断能力衰退,情绪改变,行为失常,甚至意识模糊.AD病理改变为脑普遍性萎缩,海马及相应皮质部位尤为明显.中枢神经区域神经元和神经突触明显减少或消失,伴有以额叶为主的弥散性老年斑和神经原纤维缠结,其老年斑内大量β淀粉样蛋白(Aβ)沉积.正电子发射断层显像(PET)显示,AD患者脑葡萄糖代谢缺陷主要集中在额叶、颞叶和海马结构.其早期主要表现在海马、海马旁回、前扣带回、颞叶下回的葡萄糖代谢下降.
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重视胆道损伤后的早期处理
医源性胆道损伤的发生,常常是"偶然"的,由多种因素引起,而重要的在于预防.而这种预防的主体就是施行胆囊、胆管和上腹手术的医生本人.这涉及训练、技术管理和临场心态几个方面,它反映在诊断、病程的判断、手术适应证的掌握、手术时机的选择和手术方式的"个体化"应用,全面反映经治医生的理论基础、处理问题时的分析判断能力、解决问题的技术经验.它的发生不仅是手术中"一会儿"的偏差,实际上是整个诊治过程的综合因素的结果.在胆道损伤的预防问题上,强调技术培训、技术管理和力克粗疏作风,始终是十分重要的.腹腔镜胆囊切除术(LC)提供了一个新的技术手段,由于特殊能源(电凝、激光、微波)的应用在损伤后的病理改变方面又增加了隐匿性、迁延性的特点,对临床工作提出了新的要求,预防胆道损伤同样是首要的事项.
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开展护理查房有利于提高护士专业素质
教学性查房是正式系统的护理查房形式,可提高护士专业素质和分析解决问题的能力,培养护士将理论联系于实际工作中,提高护士临床基本技能、逻辑思维和综合分析判断能力。为此我院要求各科室每两个月安排一次规范性教学查房,并组织相关科室护士长及护士对各次查房的内容、方法、效果进行评价。现将我院护理部2014年进行的6次护理查房方法内容及效果价绍如下。
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老年痴呆患者的康复治疗体会
老年痴呆包括阿尔茨海默型痴呆(alzheimer disease,AD)、血管性痴呆(vascular dementia,VD)、混合型痴呆和其他痴呆,其中AD和VD是两种主要的类型,占90%以上。AD发生于老年前期,以进行性痴呆、认知障碍为主要症状,其特征性临床表现为严重的学习记忆功能下降、分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊。VD是老年期由于缺血性或出血性脑血管疾病及缺血-低氧性脑损伤所致,并以智能受损为特征的一种复合性障碍。
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第26例阵发性腹痛-血便-腹部肿块-胰腺及肝脏占位
[编者按] 本刊"疑难病例析评"栏目自2001年第1期开办,作为本刊在新世纪元年改为半月刊后向辛勤工作在治病救人第一线的广大临床医师献上的一份礼物.在全国各地各学科医学专家和作者的大力支持下,这个栏目已经成功地克服了开办初期稿源不足的困难,并逐渐获得了广大读者的认可.本栏目开办2年以来共介绍疑难、复杂或罕见病例25例,在帮助临床医师掌握科学的临床思维方式、提高多学科综合分析判断能力方面起到了一定作用.中华医学会副会长、中华医学会内科学分会主任委员王海燕教授曾专门撰文讲评这个栏目(文见本刊2002年第3期第150页),指出:"‘疑难病例析评'栏目的论文不仅帮助广大读者增长了知识,开阔了思路,而且从临床诊治思路上给读者以具体指导,并举一反三,对临床工作的一些基本原则进行了强化.作者与读者共同遵循着‘实践-思考-学习-总结-再实践'这一认识规律,不断提高临床工作的水平."与此同时,本栏目文章的作者的创造性工作也得到认可,正如王海燕教授所说,"这样的临床文章不是简单的病例报告,而是不可多得的原始创作.编辑部将之归于‘论著'是十分合理的".因此,我们热忱地希望有更多的优秀临床医师把自己诊治疑难病例的经验总结后投寄本刊发表,与全国的同道分享,为进一步提高临床诊治水平贡献自己的聪明才智.我们相信,有广大作者的支持,有广大读者的关爱,这个栏目会越办越好,成为临床医师的良师益友.
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护士长对护理纠纷产生原因的分析及防范对策
护理纠纷是指在护理活动中,病人与家属对医院护理工作不满时产生的纠纷.其原因错综复杂,多发生在临床第一线.护士长作为一线护理管理者,对及时阻止发生,化解矛盾,具有举足轻重的作用.在处理护理纠纷中,护士长应具备较强的应急能力、稳定的心理素质和协调能力、博学多识的能力、依法维权能力、分析判断能力等[1].随着社会的进步和发展,国家法律、法制的健全,人们法律意识的不断加强和新版《医疗事故处理条例》出台,医院与病人之间的医疗护理纠纷的数量大幅上升.医疗纠纷的原因不仅仅是针对医疗方面,而且涉及到护理过程.护理纠纷普遍存在,它已成为医疗界、媒体和病人中的热门话题,常使医疗管理陷入医疗纠纷的困扰中.现就本科10年来发生的医疗护理纠纷,进行纠纷产生原因的分析及对策作初步探讨.
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实施护理会诊提高护理质量
随着医学科学的不断发展,综合性医院的临床分科越来越细化,临床护士的专科护理水平也不断提高,但当病人发生非本专科的并发症或多器官功能障碍或应用非专科药物、仪器设备时,护理质量就受到了经验和水平的影响,工作中出现较多的矛盾,从而达不到佳的治疗效果.针对这一问题,我院护理部组织科护士长进行讨论,研究制定了<护理会诊制度>,自2003年11月份起通过近两年来的实施和不断完善,切实提高了疑难、重症病人的护理质量,同时也提高了护理人员的专业水平及分析判断能力,防范了护理缺陷的发生.
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周目标带教法在急诊分诊中的应用
预检分诊是急诊护理工作中重要的专业技术,所有急诊病人均先通过分诊护士分诊后才能得到专科医生的诊治.如果分诊错误,则有可能延误抢救时机,甚至危及病人生命[1].急诊预检分诊是护生在急诊科临床实习的一项重要内容,如何提高护生的分析判断能力,我院急诊科在预检分诊的带教中采用了周目标带教法来提高学生这方面的能力.经调查反馈统计,该法带教效果明显优于传统带教法.现总结如下.
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医学检验显微镜的使用与维护
生物显微镜是医学、生物学等实验教学、科研中常用的精密光学仪器,是实验室不可或缺的仪器设备,在培养学生对微小生物及其组织结构的观察能力、分析判断能力等方面起着非常重要的作用。生物显微镜的好坏直接影响到实验教学标本观察的质量及实验室数据获取的精确度。因此要使用好显微镜,就必须了解显微镜的基本构造,掌握正确的使用和维护保养方法,这样才能提高显微镜的完好率和利用率,让显微镜在教学和科研中发挥出大的作用和效能[1]。以下是笔者在医学检验专业实验教学中对Nikon双目生物显微镜的使用和维护保养的体会。
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阿尔茨海默病住院患者主要照顾者负担及影响因素的调查分析
阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病,是老年痴呆的一个主要类型,患者往往有分析判断能力衰退、爱发脾气、行为失常、意识模糊、大小便失禁及夜间不能入睡等症状.绝大多数AD患者由其家庭成员护理,长期的体力透支和经济上的窘迫,以及痴呆患者的痴呆行为和精神症状,使许多照料者出现精神和身体上的巨大压力,可能会对照料者的躯体和心理健康造成一定的负担[1~2].本研究对AD住院患者主要照顾者的生理、心理、精神和社会等负担进行调查和分析,探讨AD住院患者主要照顾者的社会支持和生活质量的影响因素,现报道如下.
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怎样做好临床护理观察与记录
临床护理观察与记录是临床护士的重要职责和每天必不可少的工作内容,它既可为疾病的诊断、治疗和护理提供依据,又可为临床医疗和护理研究提供第一手资料.及时、有效的病情观察与问题发现甚至对患者生命的挽救起到至关重要的作用,因此,有人认为临床护士工作的3/4是观察[1].同时,护理记录不仅是患者病情演变的重要原始资料,也是教学和科研的宝贵资料,此外,在发生医疗纠纷或医疗护理问题时也是重要的举证和法律判定依据.可见护理观察与记录是护士必须掌握的核心基本技能之一,也是反映护士经验、学识、水平、能力与责任心的一项重要指标,并且也被视为医院护理水平高低的重要指标.所以,加强学习,提高护理观察和分析判断能力,提高护理记录的科学性、规范性和有效性有着非常重要的意义.
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实验诊断学教学改革探索
诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科,是医学教育从基础过渡到临床的桥梁课程,是临床各专业的重要基础,尤是对疾病的诊断能力,它综合体现学生对各种临床资料的合理取舍能力,综合分析判断能力; 实验诊断学是医学诊断学中一个重要的组成部分,也是临床医生必须掌握的基本知识,因此实验诊断学的研究和教学工作就显得尤为重要,而教学模式的改革和创新将是教改的重中之重.
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《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿
根据广大读者的建议,本刊自2010年第7期起开辟“病例讨论”栏目,论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分,以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论,交流临床工作经验,帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式,提高各专科和多学科的综合分析判断能力,进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例,具体要求如下。
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《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿
根据广大读者的建议,本刊自2010年第7期起开辟“病例讨论”栏目,论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分,以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论,交流临床工作经验,帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式,提高各专科和多学科的综合分析判断能力,进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例,具体要求如下。
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《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿
根据广大读者的建议,本刊自2010年第7期起开辟“病例讨论”栏目,论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分,以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论,交流临床工作经验,帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式,提高各专科和多学科的综合分析判断能力,进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例,具体要求如下。
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远志、石菖蒲水煎合剂对D-半乳糖导致小鼠衰老作用的实验研究
目前,随着人口老龄化社会的来临,脑功能衰退或障碍疾病有增多趋势[1],主要表现为学习记忆障碍、分析判断能力衰退、行为失常等方面,给个人、家庭和社会带来沉重的负担.因而寻找药物对这类疾病治疗的重要性是不言而喻的,祖国传统医药在这方面便显示出其优越性.本实验通过采用D-半乳糖导致小鼠亚急性衰老拟疾呆模型[2],来研究远志、石菖蒲水煎合剂对脑功能衰退或障碍小鼠学习记忆方面等的治疗作用,探讨D-半乳糖损伤脑功能的机制和远志、石菖蒲水煎合剂益智作用的机理.
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本科护生心外ICU实习带教体会
在高等护理教育中,临床实习是对护理本科生理论联系实际进行综合培训的重要阶段.ICU实习为高等教育必修课,我们根据心外ICU急危重症患者多,护理本科生相对思考能力强,知识面宽、具有一定分析判断能力等特点,采取了相应的实习带教措施,取得了满意效果.现报告如下.
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本科护生ICU实习带教体会
临床实习是高等护理教育的重要内容,是对护生理论联系实际进行综合能力训练的重要阶段.我院自2006年9月开始接受本科护生进行临床实习, ICU实习为高等教育必修课,我科自2007年3月开始对本科护生进行临床带教.针对护理本科生相对思考能力强、知识面宽、具有一定分析判断能力等特点,采取了相应的实习带教措施,受到了护生的好评,现介绍如下.