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肝功能不全合并凝血功能障碍的围手术期诊治
肝脏是体内合成蛋白质的主要场所,参与止凝血过程的绝大多数凝血因子、抗凝蛋白和纤溶系统的蛋白均在肝脏合成.另外,循环中活化的凝血因子和纤溶酶及其活化物的清除也主要在肝脏进行.在肝脏疾病时,上述各环节均可受到影响,可出现血小板减少、纤维蛋白原水平降低、多种凝血因子缺乏、凝血活化和纤溶活性增强等.一般只有在急性肝衰竭或慢性肝脏疾病的晚期,上述止凝血功能严重紊乱时才会导致出血.但如果病人接受手术或有创性检查,短时间内肝脏功能的负荷量急剧增大,止凝血功能失代偿状态明显加重,就会发生严重出血,处理不好会影响到手术的顺利进行和术后恢复,甚至导致病人死亡.
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重症急性胰腺炎并发肝功能不全的特点和治疗
重症急性胰腺炎(SAP)并发肝功能不全,在很大程度上影响病人病情转归,给SAP其他并发症的处理带来很大困难.选择性手术的病人,术前检查尚可对肝脏储备功能,肝功代偿能力状况较充分了解,但急性胰腺炎因起病急,发病时肝功能储备和代偿能力一时难以估计.另外,SAP并发肝功能不全个体差异很大,多与原有肝脏疾病,肝功能储备,病因及病情程度有关,临床应做综合分析.
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合并肝功能不全外科病人的营养支持
临床上合并肝功能不全而又需要营养支持的病人可分为4类:(1)在肠外营养(PN)治疗过程中,或因PN的原因,或因疾病的发展出现肝功能不全.(2)病人原有肝功能不全,病情需要PN支持.(3)病人已有肝功能不全,又要行影响肝功能的大手术,如肝切除、复杂的门静脉高压症手术等.(4)肝移植手术的病人,多数情况下有肝功能不全.无论何种原因所致的肝功能不全,大多数病人都存在蛋白质-能量营养不良[1].然而,此类病人的营养支持明显有别于那些因康复须行营养支持者,在这些病人中行营养支持可能会因不当蛋白质的应用而加重已有的肝性脑病,或因应用过量葡萄糖或脂肪乳剂引起淤胆、肝脏脂肪样变性和肝衰竭.因此,对合并肝功能不全的外科病人在营养支持期间,通过密切监护及调整营养处方以控制肝性脑病、淤胆及肝衰竭的发生并促进尽快康复变得十分必要.
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重视合并肝功能不全外科病人的围手术期处理
众所周知,全球肝病病人已逾3.5亿,特别是我国为肝炎高发区.有相当数量的肝炎病人伴有不同程度的肝功能不全,同时患有各种各样的外科疾病,须手术治疗.伴肝功能不全的病人围手术期处理不当,术后可加重肝功能的损害,产生急性肝功能衰竭,甚至死亡.因此,术前肝储备功能的正确评估、术中维持肝血流量以及肝细胞功能和术后护肝处理等,大限度地保护肝功能,安全度过围手术期至关重要.
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恶性梗阻性黄疸的围手术期处理
李宁教授梗阻性黄疸病人术前常合并有不同程度的肝功能障碍、肝硬化、营养不良及凝血功能障碍等. 病人所接受的根治性手术出血多、创伤大;即使仅行姑息性手术,由于病人全身情况往往较能根治切除的病人更差,反应仍然较重,对全身器官和物质代谢造成明显影响,处理也有其特点,以下重点讨论肝功能不全和营养不良的围手术期处理.
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地佐辛复合氟比洛芬酯在肝功能不全患者剖宫产术后镇痛中的应用
目的:观察地佐辛复合氟比洛芬酯用于肝功能不全剖宫产患者术后自控静脉镇痛(PCIA)的效果,为临床用药提供参考.方法:择期行剖宫产手术的肝功能不全患者120例,随机均分为3组,术后均行采用自控镇痛泵(PCIA)镇痛.A组采用芬太尼0.5 mG+氟比洛芬酯250 mg,B组采用地佐辛30 mG+氟比洛芬酯250 mg,C组采用氟比洛芬酯250 mg.3组均加入昂丹司琼16 mg,且用生理盐水稀释至100 ml,初始负荷剂量2 ml,持续剂量2 ml/h,单次自控按压(PCA)剂量0.5ml,锁定时间15 min.观察并记录患者术后2、4、8、24、48 h的VAS疼痛评分、Prince-Henry疼痛评分,以及术后24 h内PCA按压次数和不良反应.结果:术后各时点,C组VAS疼痛评分、Prince-Henry疼痛评分和术后24h内PCA按压次数明显高于A、B组两组(P＜0.05).A组患者眩晕、恶心和呕吐发生率明显高于B组和C组(P＜0.05).结论:地佐辛复合氟比洛芬酯可以安全有效地用于肝功能不全患者剖宫产术术后镇痛.
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地佐辛复合氟比洛芬酯在肝功能不全患者剖宫产术后镇痛中的应用
目的:观察地佐辛复合氟比洛芬酯用于肝功能不全剖宫产患者术后自控静脉镇痛(PCIA)的效果.方法:择期行剖宫产手术的肝功能不全患者120例,随机均分为3组,术后均采用自控镇痛泵镇痛.镇痛药配方分别为:A组:芬太尼0.5 mg+氟比洛芬酯250 mg;B组:地佐辛30 mg+氟比洛芬酯250 mg;C组:氟比洛芬酯250 mg.3组均加入昂丹司琼16 mg,且用生理盐水稀释至100 ml,初始负荷剂量2 ml,持续剂量2 ml/h,单次自控按压(PCA)剂量0.5 ml,时间15 min.观察并记录患者术后2、4、8、24、48 h的VAS疼痛评分以及术后24 h内PCA按压次数和不良反应.结果:术后各时点,C组VAS评分明显高于A组和B组(P＜0.05),术后各时点A、B两组差异无统计学意义(P＞0.05).术后24h内C组PCA按压次数为(16.1±1.3)次,明显多于A组的(10.8±1.8)次和B组的(11.0±1.6)次(t =3.54、3.98,P＜0.05).3组患者均未出现呼吸抑制、异常出血等不良反应.A组患者眩晕、恶心和呕吐等不良反应总发生率(37.5％)明显高于B组(12.5％)和C组(10.0％)(P＜0.05).结论:地佐辛复合氟比洛芬酯可以安全有效地用于肝功能不全患者剖宫产术后镇痛.
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人工肝支持疗法治疗重型肝炎的研究
人工肝支持疗法(artificial liver support,ALS)的血浆交换(plasma exchange,PE)可适用于重型肝炎及其它原因引起的重型肝功能不全(fulminant hepatic failure,FHF)本文只就针对重型肝炎的ALS进行阐述.
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肝功能异常的评估及临床意义
肝功能异常是肝脏受到致病因素的损害而发生的生化和病理改变,可见于病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病以及其他非肝脏疾病.由于病因复杂,对于少数病例的诊断有时较为困难.归纳了肝脏生化指标在各种肝病中的改变情况以及不同指标联合诊断肝胆疾病的价值.认为肝脏生化检查为肝功能异常的病因诊断提供线索,并进行病情严重程度评估.此外,肝功能异常的病因诊断还有赖于详细的病史采集和体格检查,以及血清学检查、影像学、肝穿刺活组织检查等项目.
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肺灌注扫描在肝肺综合征诊断中的作用——附3例报告
肝肺综合征(Hepatopulmonary syndrome,HPS)是以肝功能不全,肺泡气-动脉血氧分压差上升和肺内血管扩张为三大主征的综合征.及早诊断HPS并采取相应治疗对改善其预后有很大的帮助.有报道认为99mTc-MAA肺灌注扫描是诊断肝肺综合征的一种方法,并利用99mTc-MAA肺灌注扫描显示肝肺综合征组肺外分流率明显高于肝硬化组和正常对照组[1].现将我们遇到的3例HPS患者分析如下,以期进一步提高对HPS的认识.
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以肝功能异常为主要表现的甲状腺功能退4例临床分析
1病例资料
病例1：男性，39岁，因“间断乏力3a，浮肿伴肝功能异常1年半”于2011年4月5日入院。3a前无明显诱因出现间断乏力，1年半前出现眼睑、双下肢间断浮肿，饮食、大小便正常，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，化验肝功能ALT 400 U／L（具体不详），间断口服中药、五味子、熊去氧胆酸胶囊治疗，多次复查肝功能均异常，ALT波动于80～200 U／L。查体：血压145／85 mm Hg，精神欠佳，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，眼睑颜面浮肿，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3 cm，质韧，无触痛，脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。血常规、尿沉渣分析、大便常规未见异常。肝功能：ALT 163 U／L，AST 144 U／L， TBil 11μmol／L，白蛋白（Alb）48 g／L，球蛋白（Glb）36．8 g／L。血糖、肾功能正常。血脂：甘油三酯3．01 mmol／L（偏高），余正常。血清肝纤维化4项检查均正常。乙型肝炎5项：抗-HBs阳性、抗-HBc阳性。HBV DNA＜500 IU／ml。甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎抗体及病毒六项全阴性，梅毒、艾滋病抗体、肝病自身抗体全阴性。铜蓝蛋白正常。胸片：心肺膈未见异常。心电图：窦性心动过缓，左前分支传导阻滞，冠状动脉供血不足。心脏彩超：室间隔增厚，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。腹部B超：肝回声稍增粗、慢性肝病。肝穿刺病理：（1）血管壁增厚性病变（结合病史，高血压或心源性因素不除外）；（2）免疫组织化学：HBsAg阴性，HBcAg阴性，HCV阴性。诊断：（1）慢性肝损伤，病因待定；（2）高血压病；（3）冠心病。给予口服尼群地平片、复方丹参滴丸，静脉点滴多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽保肝、降血压、改善心肌供血治疗半个月，病情无好转。2011年11月16日心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）50081 U／L，肌酸激酶（CK）3000 U／L，肌酸激酶同工酶（CKMB）85．2 U／L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）467．8 U／L。肾功能：尿素氮（BUN）4．4 mmol／L，肌酐（CRE）112．86μmol／L。甲状腺功能：血清促甲状腺激素（TSH）＞100μIU／ml，血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）＜0．3 nmol／L，血清总甲状腺素（TT4）＜5．4 nmol／L，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）＜0．4 pmol／L。甲状腺超声：双甲状腺稍小，甲状腺右叶结节，双侧颈部淋巴结。 -
对肝肾综合征几个问题的重新评价
自1863年Austin Flint首先报道晚期肝硬化患者可出现少尿等肾功能衰竭的表现后,1924年Heyd首次将肝功能不全患者在胆道梗阻手术后发生的急性肾功能衰竭称为"肝肾综合征"(hepatorenal Syn drome,HRS),直到1987年在意大利的Sassari召开的一次肝肾综合征国际会议上才订出了诊断标准,并且对HRS的概念内涵取得了较统一的认识,1996年国际腹水研究小组推荐了关于HRS的新定义[1],即"慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时,以肾功能损伤,肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征".
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肝性胃肠功能不全
肝功能不全引起胃肠道分泌、吸收、运动、屏障、循环等方面的功能障碍,称为肝性胃肠功能不全(HGII).肝功能不全引起胃肠功能不全,胃肠功能不全反过来又影响肝损伤的修复,甚至使肝损害加重.对肝性胃肠功能不全产生机制的正确认识有利于提高肝病的治疗效果.
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肝功能异常为首发表现的嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症临床特征分析
目的 探讨以肝功能异常为首发表现的嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)的临床及实验室特征,提高对本病的认识.方法 对北京佑安医院2011年11月-2017年10月以肝功能异常就诊并确诊为HLH的11例患者的病史、病原学、临床表现、实验室检查结果以及转归进行回顾性分析.结果 病原学以感染相关HLH多见(9/11,81.8％),临床表现以发热(11/11,100％)和脾脏增大(9/11,72.7％)常见.实验室检查结果显示ll例患者均有不同程度肝功能异常,其中ALT升高者10例(10/11,90.9％),AST升高者11例(11/11,100％),TBil升高者10例(10/11,90.9％),Alb下降者9例(9/11,81.8％),胆碱酯酶(ChE)下降者10例(10/11,90.9％),GGT升高者9例(9/11,81.8％),ALP升高者10例(10/11,90.9％),乳酸脱氢酶升高者5例(5/6,83.3％),病程初期铁蛋白升高对本病的诊断为敏感(11/11,100％),其次为甘油三酯＞3 mmoL/L(6/7,85.7％),血细胞2系以上下降和纤维蛋白原下降在病程早期阳性率分别为54.5％和45.4％,在动态监测中所有患者均出现2系以上血细胞下降.所有患者均可见嗜血现象,7例患者检测NK细胞活性及可溶性IL-2受体(sCD25)水平,均表现为NK细胞活性降低及sCD25水平升高.结论 HLH部分诊断指标早期阳性率不高,对于不明原因肝功能异常伴有持续发热患者,即使早期未出现明显血细胞下降仍不能排除HLH,需动态监测血细胞变化,尽早完善铁蛋白、血脂等实验室检查,及早诊断和治疗.
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58例严重脓毒血症患儿肝损伤的临床分析
目的 探讨儿童严重脓毒血症性肝损伤的临床特征及其对严重脓毒血症患儿预后的意义.方法 选取2013年11月-2015年5月湖南省儿童医院收治的严重脓毒血症且临床资料完整的病例,统计入院24h内的临床特征及肝功能指标,分析肝功能指标与严重脓毒血症程度及预后的关系.计量资料组间比较采用非参数Mann-Whiteny U秩和检验,计数资料组间比较采用x2检验.结果 共入选110例病例,58例出现肝损伤,肝损伤发生率为52.7％(58/110).根据ALT水平分为＜80 U/L、≥80且＜200 U/L、≥200且＜400 U/L及＞400 U/L四组,各组的病死率依次为40.7％ 、47.6％ 、64.3％和81.3％,组间比较差异具有统计学意义(x2=9.458,P＜0.05);根据总胆红素水平分为有黄疸组和无黄疸组,病死率分别为75.0％和44.2％,两组差异具有统计学意义(x2 =7.129,P＜0.01);根据血浆白蛋白水平分为＞35 g/L、≤35且＞30 g/L、＜ 30且≥25 g/L和＜25 g/L四组,各组的病死率分别为35.9％、44.1％ 、59.1％和93.3％,组间比较差异均有统计学意义(x2=15.536,P＜0.01);根据国际标准比值(INR),分为有、无凝血功能障碍两组,其病死率分别为80.8％和41.7％,两组差异有统计学意义(x2=12.147,P＜0.01).存活组与死亡组间的ALT升高率,黄疸、低蛋白血症和凝血障碍发生率比较,差异均有统计学意义(P值均＜0.05).结论 肝损伤在儿童严重脓毒血症中发生率较高,ALT升高、黄疸、低蛋白血症和凝血功能障碍均与儿童严重脓毒血症的病死率具有明显相关性,对评估患儿的预后具有重要作用.
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肝部分切除术后连续性监测吲哚菁绿15min滞留率对肝功能不全的评估价值
目的 探讨手术结束即时、术后3、5d的吲哚菁绿15 min潴留率(ICG-R15)对肝部分切除术后肝功能不全发生的评估价值.方法 前瞻性研究对象选取天津市第一中心医院肝胆外科2016年11月-2017年5月行肝部分切除术的肝癌患者70例.分析患者术前及术后连续性监测ICG-R15水平与术后肝功能不全的发生关系,对比术前及术后连续性监测ICG-R15在评估术后肝功能不全发生率之间的差别.计数资料组间比较采用x2检验;计量资料组间比较采用两独立样本t检验;术前、术后连续性监测ICG-R15预估术后肝功能不全发生的准确性采用受试者工作特征曲线下面积(AUC)进行分析.结果 70例患者中术后发生肝功能不全14例,术后肝功能恢复良好56例,肝功能不全发生率20.0％.肝功能良好组中术前以及术后即时、3、5d的ICG-R15平均值分别为(5.73±4.31)％、(12.36±7.41)％、(11.51-8.76)％、(9.60±7.00)％;肝功能不全组的术前以及术后即时、3、5d的ICG-R15平均值分别为(18.02±13.48)％、(32.54±18.67)％、(34.73±18.49)％、(25.34±11.49)％,2组间术前、术后连续性监测ICG-R15水平差异均有统计学意义(t值分别为3.368、3.966、4.571、4.901,P值均＜0.05);术前ICG-R15＜ 10％、10％＜ICG-R15 ＜20％、ICG-R15＞ 20％的3组患者术后肝功能不全发生率分别为11.10％、18.2％、62.5％,术后即时分别为0、20.0％、100％,术后3d分别为6.3％、11.1％、50.0％,术后5d分别为5.3％、12.5％、62.5％,术后肝功能不全的发生率均伴随ICG-R15升高而升高,差异均有统计学意义(x2值分别为22.374、28.024、14.810、21.159,P值均＜0.001);术后即时3组进一步两两比较组间差异均有统计学意义(P值均＜0.001),术前、术后3、5d中除ICG-R15＜ 10％与10％＜ ICG-R15 ＜20％以外,其余组间进一步两两比较差异均有统计学意义(p值均＜0.05);分析术前、术后连续性监测ICG-R15水平受试者工作特征曲线,术前、术后即时、3、5d的ICG-R15 AUC及95％可信区间分别为0.790(0.676 ～0.878)、0.857(0.752 ～0.929)、0.855(0.750～ 0.927)、0.870(0.768～0.938),术后连续性监测ICG-R15水平AUC均大于术前,差异均有统计学意义(P值均＜0.05).结论 术后连续性监测ICG-R15比术前ICG-R15评估术后肝功能不全的发生率更准确,可指导临床医生预估肝癌患者术后肝功能不全的发生,并尽早临床干预.
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武山县苗丰村居民肝损害情况横断面调查分析
目的 调查甘肃省武山县马力镇苗丰村居民肝损害状况,分析居民肝损害的可能原因,为不明原因肝损害的病因研究提供依据.方法 对苗丰村居民进行肝功能普查、流行病学调查;对肝功能异常者进行血清学检测;对居民饮用水及环境土壤行砷、铬、硒等微量元素的检测.结果 苗丰村居民中血清ALT异常者占检测总数的23.8％,AST异常者占检测总数的10.7％;HBsAg阳性11例,脂肪肝3例.土壤中微量元素硒缺乏.结论 部分苗丰村居民存在肝损害.环境土壤微量元素硒缺乏可能是导致居民肝损害的原因之一.
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肝性脑病的治疗
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)系严重肝病所致,是以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征;主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷.以此将HE分为门体分流性脑病、急性脑病和慢性脑病三型.由于此概念在临床上存在一些问题:(1)门体分流性脑病可见于伴有肝病和不伴有肝病的患者;(2)急性脑病既指急性肝功能衰竭(肝衰竭)所致的HE,又包含肝硬化基础上发生的急性HE;(3)慢性脑病既指复发性脑病,又指持续性脑病发作.为此,世界消化病学会(World Congress of Gastroenterology,WCOG)工作小组于今年3月出台了<肝性脑病的定义、命名、诊断及定量>,该书将过去的基础疾病由"严重肝病"修正为"严重的肝功能失调或障碍",并将HE分为三种主要类型:A型为急性肝衰竭相关的HE,它不包括慢性肝病伴发的急性HE.B型为不伴有内在肝病的严重门体分流,并需肝活组织检查提示肝组织学正常,此型不易明确诊断,且少见于肝病内外科.C型指在慢性肝病或肝硬化基础上发生的HE,不论其临床表现是否为急性.目前认为肝功能不全是C型发生的主要因素,而循环分流居于次要地位,但二者可协同作用[1].
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急性肝衰竭的治疗进展
急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)是指原来无肝脏疾病(主要指肝硬化)的患者,由于肝细胞大量坏死或功能丧失发生急性严重肝功能不全,导致以肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)和凝血功能障碍为主要特征的临床综合征.此综合征病情严重、临床症状复杂、病死率高.患者的生存率与病因、脑病程度及多器官衰竭密切有关,主要的死因是感染和进行性脑水肿.
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肝性脊髓病1例报告
肝性脊髓病(Hypatic myelopathy,HM)是各种肝病晚期由于门体静脉分流和肝功能不全导致的脊髓侧索脱髓鞘病变.现将我院收治的1例肝性脊髓病患者诊治情况报道如下.
