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某院慢性肾脏病终末期血液透析患者疾病诊断和手术操作编码质量分析
目的 通过分析某院慢性肾脏病终末期血液透析患者疾病诊断和手术操作编码的质量情况,从而提高疾病诊断和手术操作编码的准确性.方法 利用病案管理系统检索出某院2014年-2015年血液透析患者住院病案共311例,通过重新逐一查阅核对住院病案首页等相关病案资料内容,统计出有98份病案共计254个错误.对2014年1月-2014年12月及2015年1月-2015年12月的编码质量进行对比分析,统计方法为描述性统计.结果 2015年血液透析患者相关诊断及手术操作编码错误情况明显好于2014年,错误率由64.57%下降到35.43%.其中疾病诊断编码错误前3位是:肾透析并发症,错误22个(占19.74%);慢性肾脏病5期,错误20个(占17.70%);损伤中毒,错误18个(占15.93%).手术操作编码错误前3位是:静脉插管,错误30个(占21.28%);肾透析的动静脉造瘘术,错误25个(占17.73%);静脉穿刺,错误23个(占16.31%).结论 编码错误的原因主要是编码员对ICD-10内容掌握不透彻,对医学知识欠缺,还需加强相关方面知识的学习,在工作中加强编码质量控制,提高疾病诊断和手术操作编码的准确性.
关键词: 血液透析 疾病诊断 手术操作 ICD-10 ICD-9-CM-3 -
结核科住院病案首页手术操作编码分析
目的 通过分析某三甲综合医院结核科住院病案首页手术操作编码情况,探讨结核科手术操作编码质量影响因素及应对措施.方法 提取某三甲综合医院2016年1月1日-2016年6月1日进行手术操作治疗的743份结核科住院病案,逐一查阅并分析病案首页手术操作编码质量.结果 病案首页手术操作编码错误率较高,743份病案中编码错误114份,错误率为15.34%.影响编码准确性的原因包括编码员相关临床医学知识掌握欠缺,查找编码步骤不正确,缺乏有效的质控体系,临床医师手术操作名称填写不规范.结论 结核科手术操作分类较细,病案编码人员应当通过提高自身综合素质,建立有效的质控体系,加强对临床医师的培训等应对措施,不断提高住院病案首页手术操作编码质量.
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临床医师应用ICD-10和手术操作分类存在的问题
疾病分类是根据疾病诊断名称进行的,也就是说疾病诊断名称是分类的基础,没有诊断名称就没有疾病分类,疾病诊断书写的正确与否直接影响到疾病分类编码的质量.根据ICD-10的要求,一个比较全面的疾病诊断应包括:临床诊断、解剖部位,临床分期、分型、病因诊断、病理、细胞学诊断,有些还需要包括影像、超声诊断.例如乳腺癌的完整诊断应是:左乳外上象限乳腺癌、TINOMO高分化腺癌、无浸润.
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主要诊断与手术操作不相符合编码问题案例分析?
列举主要诊断与手术操作不相符合病例编码工作中的实际案例,查阅原始病案,以讨论的形式分析其中存在的编码问题,包括主要诊断选择错误、主要诊断编码错误及手术/操作编码错误等。错误产生的原因主要有编码员编码知识不足、临床知识缺陷以及阅读病历能力不足,临床医师病案首页书写不规范,医院需加强精细化管理等。科学、准确的疾病编码有赖于临床医师、编码人员及医院管理者等的共同努力。
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介入性技术的手术操作编码的探讨
介入放射学已有20多年的历史,目前,其应用范围已发展到人体全身各系统,能解决许多诊断和治疗上的难题,成为临床诊疗工作中不可缺少的手段。在手术操作编码的工作中,如何对这一技术进行系统、正确的编码是一个新课题。我们从以下几个方面进行讨论:一、常见介入性技术手术操作编码的查找方法
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围手术期系统的安全管理实践
手术是外科治疗疾病的一种重要手段,在治疗原发疾病的同时,也可能产生并发症、后遗症等医源性损害或不良后果.为获得良好的手术结果,除手术操作必须正确外,术前、中、后都应该有完善的管理.围手术期医疗安全管理应包含细致的术前准备和完备的术前评估、优秀的手术操作和良好的术中观察处置、全面的病情监测和及时的术后处理,连贯成为一个系统的整体,使病人获得佳的手术治疗效果,三者缺一不可[1-2].
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诊断选择和手术操作对DRGs分组影响的分析
目的 了解主要诊断、其他诊断、主要手术、其他手术等因素对DRGs(诊断相关组)分组的影响,通过分析影响分组的主要因素,提高DRGs分组数据的质量.方法 根据1 940份存在问题病历修正后重新进行DRGs分组的结果,利用SPSS 13.0分析存在问题对DRGs分组的影响.结果 将影响分组的438份病历根据主要诊断、其他诊断、主要手术、其他手术存在问题对项目进行分组,4组对分组的影响总体上有差异,组间两两比较,主要手术与其他手术比较,P>0.007 1;其余组间两两比较P<0.007 1.结论 有问题的主要诊断对分组的影响率明显高于其他诊断、主要手术和其他手术,这一结论与BJ-DRGs分组的步骤即先将病例按照主要诊断进行分类的基本逻辑一致.手术名称正确选择对DRGs分组有影响,但主要手术与其他手术名称的影响率相接近.
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商环包皮环切术的疗效观察及术后评估
包皮过长是指包皮覆盖尿道口,但能上翻,露出尿道口和阴茎头,往往伴有包茎.包茎是指包皮口狭窄或包皮与阴茎头黏连使包皮不能上翻,不能露出尿道口和阴茎头.包皮过长和包茎容易引发包皮外伤、包皮感染、性交疼痛等问题,以往传统包皮环切术虽然可有效解决以上问题,但存在手术操作复杂、术后疼痛明显、并发症多、切口影响美观等问题[1].Peng YF等[2]于2008年首先报道了应用一次性包皮环切吻合器(Shang Ring,商环)进行包皮环切术,与传统包皮环切术相比,具有微创、简单、快速、术中疼痛轻、术后无明显瘢痕、可以不服用抗生素等优点.我院从2011年2月~2011年9月对189例包皮过长或包茎患者行商环包皮环切术,观察疗效并进行术后评估,现报道如下.
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改良一根半梅花针治疗股骨上段骨折
自1992年1月至1998年12月,作者采用改良一根半梅花形髓内针内固定治疗股骨上段骨折27例,手术操作简单,固定可靠,疗效满意,报告如下.
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带腓肠神经及营养血管的轴型皮瓣的应用
1992年Masquelet等经过解剖研究提出了皮神经营养血管轴型皮瓣[1]。这类皮瓣因不牺牲主干血管,手术操作简单,临床应用越来越多[2]。我院自1994年5月开始应用带腓肠神经及营养血管为蒂的轴型皮瓣26例,均获成功,报告如下。1 临床资料本组26例,男19例,女7例,年龄6~58岁,平均27岁。创面部位:小腿中下段6例,内踝4例,足跟3例,足背6例,跟腱2例,内踝+足跟3例,足背+内踝2例。其中断肢再植术后2例,小腿毁损伤2例,交腿皮瓣4例,筋膜瓣+皮瓣1例。急症手术18例,Ⅱ期手术8例。皮瓣小3cm×2cm,大18cm×10cm。蒂长6~23cm,宽2~3cm。2 手术方法硬膜外腔阻滞麻醉,斜卧位、侧卧位或俯卧位。轴线:窝中点与外踝连线。轴点:不低于外踝上5cm。范围:上可至窝下角,两侧不超过小腿侧中线(见图1)。术前龙胆紫标记切口。首先在皮瓣近端以上轴线上做纵切口3~5cm,寻找腓肠内侧皮神经,依神经走行调整皮瓣切取范围。切断腓肠内侧皮神经近端及其营养血管、小隐静脉。
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改良Illizarov外固定器治疗不稳定型胫腓骨骨折
我所近几年来对所收治的不稳定型胫腓骨骨折20例采用改良Illizarov外固定器治疗,手术操作简便,效果良好,现报告如下.
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生脉注射液在风湿性心脏瓣膜置换术中心肌保护作用的临床研究
心脏手术过程中,手术操作、术中体外循环等都可导致不同程度的心肌缺血-再灌注损伤.因此,预防和减轻心肌缺血-再灌注损伤是保护心肌的重要环节.本研究用随机对照方法,选取体外循环下瓣膜置换术患者,观察患者围术期心肌钙蛋白(cTnI)的动态变化,以探讨生脉注射液在减轻心肌损伤中的应用价值.
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子宫腺肌症的早期中药治疗
近年来,由于各种医疗诊断技术的广泛开展,以及宫腔手术操作增多等因素,子宫腺肌症的发病率越来越高,已成为妇科的常见病,但治疗上一直缺乏有效的根治药物.笔者就消症汤对子宫腺肌症的早期治疗作一回顾性分析,以探讨中药的治疗效果.
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盆炎栓与野菊花栓治疗慢性盆腔炎的对比观察
笔者采用随机对比方法观察了盆炎栓和野菊花栓治疗慢性盆腔炎的疗效和相关指标变化,现将观察结果报道如下.1 临床资料1.1 一般资料 400例均为门诊患者,采取连续序贯奇偶取例随机分为盆炎栓组300例和野菊花栓组100例.其中盆炎栓组年龄小18岁,大56岁,平均29岁;有宫内手术操作史(如人流术、上环术、取环术、诊断性刮宫术)者234例,因经期或产后忽视调摄和不注意卫生者47例,有性病史者11例,无明显诱因者8例;病程短2个月,长8年,平均2.6年.
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浅谈盆腔炎治疗方法
盆腔炎是女性生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症,患者常因下腹部疼痛、白带多、有包块而就诊,并反复使用抗生素治疗而疗效不佳.盆腔炎是妇科常见的疾病之一,大多发生在性活跃期,与妇女的体质和细菌感染有关,单一治疗效果不佳.病原体有来自体内的,也有外源性的,多经淋巴系统蔓延和沿生殖器黏膜上行蔓延.经期卫生不洁,性生活不卫生,宫腔手术操作感染,是盆腔炎的主要感染因素.
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全胃切除术中护士配合插胃管不同方法探讨
吻合器的问世为胃肠道手术提供了明显的方便,简化手术操作,并明显缩短了手术时间,受到广大外科医生的青睐,并已广泛应用于临床[1],但是,吻合器的应用,增加了术中巡回护士配合插胃管的难度,手术中需巡回护士配合退出胃管至食道拟吻合部位上方,等到食管与肠道吻合后又要将胃管插入肠道内,退出后再插入胃管,常常会出现胃管返折,盘绕于口腔或食管内,延长手术时间,增加患者的损伤.为提高插胃管的一次成功率,减少手术时间,减轻患者的痛苦,笔者自2010年6月-2011年6月对全胃切除术中需护士配合插胃管的患者进行两种不同插管方法的比较.现报道如下:
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随机对照试验在外科领域应用的指南对中医药循证实践和科研的启示
西医外科干预措施与中医药干预措施存在较多的共性特征,如对技术和技能的体现与要求,中医药与外科领域的随机对照试验在实施过程中有相似之处并存在共同的方法学难点,包括对操作性、技术性要求高且过程复杂等.针对临床操作的标准化程度容易受到限制、盲法难以实施导致的信息偏倚等问题,通过系统介绍2016年发表的外科领域随机对照试验应用指南,讨论其对中医药循证临床实践和科研的启示.借鉴外科领域随机对照试验的经验,探讨将该试验方法学指南用于中医药领域的可行性与方法,并提出了相关的指导建议.
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1.7腹部手术后胃肠运动功能紊乱和治疗
任何腹部手术都可造成不同程度的胃肠运动功能紊乱.其原因是多方面的,正常解剖关系的改变,部分的神经支配阻断或离断,以及胃肠激素调节的紊乱,这些都是造成胃肠运动功能持续紊乱的重要原因.麻醉药物的使用,手术操作,肠道内容物的污染,腹腔冲洗,渗血等机械和化学刺激,水、电解质紊乱,手术后的止痛药等均可导致胃肠运动功能的麻痹,但多为暂时性的.病人固有的疾病,如中枢神经系统疾病、糖尿病、硬皮症,胶原性血管疾病等,也可能是重要的发病因素.
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心肌损伤动物模型的建立及应用
为适应不同研究的需要,目前已有很多种心肌损伤的动物模型,现将常用的心肌损伤动物模型的建立方法、病理机制及其应用作一综述.1 实验动物的选择常用的实验动物主要有各年龄层次的鼠、家兔和狗等,其中大鼠为常用.大鼠价格低,易于饲养管理,基本可用于各种心肌损伤模型,但由于体积小,如需手术制作模型,则易损伤其他组织器官.家兔易于手术操作,但较脆弱,术中易猝死,不能耐受慢性模型的制作过程.狗等大型动物易于实验外科手术操作,有利于血流动力学监测和多次采血、多项指标测定,还可用于制作急、慢性心肌损伤模型.根据所做的实验选择合适的动物是实验成功的基础.
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商环包皮环切术后切口延迟愈合原因分析与应对措施
目的:探讨商环包皮环切术后切口延迟愈合的原因及应对措施。方法回顾性分析2011年12月-2013年10月行商环包皮环切术术后出现切口延迟愈合15例患者的临床资料,其中3例术后切口局部感染,给予暴露创面、加强抗感染治疗;2例高龄合并糖尿病患者,给予监控血糖、加强切口护理;10例切口创面部分裂开,其中3例手术操作粗暴、2例剪除包皮过多、2例操作不当致商环松脱、1例患者自身暴力致商环松脱、1例频繁活动阴茎经常勃起、1例提前下环,裂口长度小于1 cm者8例未行特殊处理,裂口长度大于1 cm并继发出血者2例予以缝扎。结果15例患者切口延迟愈合原因分为两类。一类系围手术期处置不当或患者自身因素,共8例,包括3例术后切口局部感染,2例高龄合并糖尿病患者,1例患者自身暴力致商环松脱,1例频繁活动、阴茎经常勃起患者,1例提前下环;另一类系手术操作粗暴或操作不当,共7例,包括3例手术暴力操作直接致创面开裂,2例剪除包皮过多,2例操作不当致商环松脱。经相应治疗后15例患者均获得痊愈,切口愈合时间为30~45 d,术后随访半年,无远期不良并发症发生。结论完善围手术期处置、手术操作规范,将极大限度预防商环包皮环切术术后切口延迟愈合及并发症的发生,有利于该术式在临床中进一步推广。