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腰椎手术后的邻近节段翻修
目的:评估腰椎手术邻近节段翻修手术方法和疗效,探讨邻近节段病(ASD)的预防和治疗策略.方法:回顾性分析我院2003年12月~2009年3月间收治的腰椎手术后邻近节段翻修患者23例(ASD组),其中19例行减压、椎弓根螺钉内固定及植骨融合治疗,4例行减压结合棘突间非融合装置治疗;随机抽取同期我院收治的行单节段椎管减压内固定和植骨融合治疗患者共26例作为对照组.应用VAS、JOA下腰痛评分评价并比较两组患者术前、术后腰腿痛程度与功能状况.结果:ASD组与对照组随访时间分别为4.6 a和5.1 a.ASD组VAS评分术前7.6±1.2、术后2.5±1.6,JOA评分术前11.2±4.2、术后24.2±3.1;对照组VAS评分术前6.8±2.1、术后2.3±0.9,JOA评分术前11.2±4.2、术后26.5±2.5.改善率(RI)ASD组73%,对照组85.7%.两组间末次随访的JOA评分和改善率差异均无统计学意义(P>0.05),但在行走、感觉异常和下肢症状等JOA单项评估上,两组间差异有统计学意义(P<0.05).结论:在腰椎初次手术时,应注意筛检并减少ASD的危险因素,降低ASD的发生.采用椎板扩大开窗减压、内固定和植骨融合术,对腰椎手术的邻近节段进行翻修,可取得较好的疗效.
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腰椎脊柱非融合技术和融合术治疗腰椎退行性疾病的认识
腰椎脊柱退行性疾病是骨科较为常见的疾病之一,在过去一个世纪里,脊柱外科手术技术得到了日新月异的发展。近年来,随着脊柱内固定技术的飞速发展,对腰椎脊柱退行性疾病手术方式又面临了一个新的抉择,其中争论多就是融合与非融合手术的选用。既往该病临床治疗以融合固定术、椎体间融合器植骨融合术、椎弓根螺钉固定为主。近年来脊柱非融合技术迅速发展,逐渐成为腰椎脊柱退行性疾病新的治疗策略。脊柱非融合技术可通过稳定固定节段,保留椎间活动度,防止术后邻近节段的病变,达到理想的临床疗效。在此,笔者主要探讨这两种手术方式在腰椎脊柱退行性疾病方面的临床应用情况,以为今后该病的治疗选择提供一个新的方向。
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ACDF术中螺钉位置与邻近节段退变关系的三维有限元分析
目的 建立颈椎三维有限元模型,比较分析颈椎前路减压融合固定(ACDF)术中不同置钉位置的生物力学特点.方法 收集1名30岁健康成年男性志愿者颈椎CT数据建立C2-7三维有限元模型.在C4-6椎体加入螺钉,根据螺钉远端的位置分为4组.Ⅰ组为椎体前上方,Ⅱ组为椎体前下方,Ⅲ组为椎体后上方,Ⅳ组为椎体后下方.予C2齿突左右旋转、左右侧屈、前屈、后伸6个方向1 Nm的扭矩,测量前屈+后伸、左旋+右旋、左侧屈+右侧屈时C2、3、C3、4、C4、5、C5、6、C6、7活动度,以及前屈、后伸、旋转、侧屈时C2、3、C3、4、C4、5、C5、6、C6、7椎间盘内压力,并与正常颈椎模型(对照组)进行比较.结果 在相同扭矩下与对照组相比,C2、3节段旋转活动度变大,C2、3、C3、4侧屈活动度变大.在相同扭矩下与对照组相比,C3、4椎间盘内压力在前屈时减小,旋转和侧屈时增大,而C6、7椎间盘内压力在前屈、侧屈时增大.Ⅰ组和Ⅲ组、Ⅱ组和Ⅳ组在活动度和椎间盘内压力方面表现出相似的规律,即螺钉的上下位置较前后位置对活动度和椎间盘内压力的影响更大一些,通过应力云图可以发现螺钉前后位置更多地影响螺钉与钢板的受力情况.结论 ACDF术中螺钉置入椎体前下方能提供更接近正常颈椎的活动度和椎间盘内压力,同时具有较强的生物力学稳定性.
关键词: 颈椎 颈椎前路减压融合固定术 螺钉位置 邻近节段 有限元分析 -
脊柱融合术后继发邻近节段退行性变的原因分析及治疗策略
目的 探讨脊柱融合术后继发邻近节段退行性变的原因及治疗策略.方法 对2000年12月~2005年12月所做的84例脊柱融合术及再手术患者进行随访,观察术后邻近节段的影像学改变及临床治疗效果,分析出现邻近节段退行性变的原因及治疗对策.结果 84例随访18~78个月,平均(48±7.5)个月.30例出现邻近节段退变(35.7%),26例有影像学改变,其中再手术18例,再手术病例根据Stauffer - Coventry疗效评定:优3例(16.7%),良7例(38.9%),可4例(22.2%),差4例(22.2%).结论 脊柱融合术后会增加邻近节段退行性疾病的发生;采用恰当的治疗策略可预防和减少邻近节段退行性变的发生.
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腰椎全椎间盘置换术的临床研究进展
腰椎椎间盘退变性疾病(degenerative disc disease,DDD)是脊柱外科领域常见的疾病之一,在过去几十年间,腰椎间盘切除加椎体间融合术一直是治疗DDD的"金标准".但由于椎体融合牺牲了关节的活动性,并使得邻近节段的退变加速,因此,保留关节的活动和腰椎生理运动对于术后的远期疗效非常关键.
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半坚强固定的生物力学研究进展
腰椎退行性疾病是骨科的常见病、多发病之一.腰椎退行性疾病常常表现为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病,是引起腰部不适的主要原因.目前脊柱融合坚强内固定是治疗腰椎退行性疾病的主要手术方法,但术后往往引起相邻节段的退变,因此,保持固定节段的活动性来防止邻近节段的退变就显得尤为重要,为避免这一问题,目前许多学者进行新型内固定器的研制,本文结合自身的研究需要,简要论述了半坚强固定的应用、生物力学评价及实验研究现状,以期为半坚强固定的研究提供一定的理论依据.
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腰椎融合术后邻近节段小关节应力变化及椎间盘退变研究
腰椎融合术已经有百余年历史,广泛应用于治疗腰椎的退行性变、创伤、不稳定、肿瘤以及畸形等疾病.20世纪60年代至今,随着临床实践、材料科学及生物力学的不断发展,内固定器械不断更新并在腰椎融合术获得了广泛应用.20世纪80年代至今,陆续有国内外学者报道脊柱融合术后可造成邻近节段的退行性改变.综合各文献可知,腰椎融合术后,邻近节段小关节应力分布将发生改变,这是引起邻近节段及邻近节段椎间盘退变的主要原因.而关于此应力分布改变的具体量化研究,目前尚无相关报道.本文就腰椎结构功能的研究、腰椎融合术对邻近节段影响的研究以及生物力学研究方法加以综述.
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腰椎非融合技术-Dynesys后路动态稳定系统临床应用研究
目前,治疗腰椎不稳和下腰痛的主要方法是脊柱融合术[1,2],但一系列临床研究显示,椎体融合后存在腰部活动受限和生物力学改变,并导致腰椎不稳、假关节形成、邻近节段加速退变,甚至术前症状复发.为此,动态稳定(软固定或非融合技术)的概念被提出,即保留脊柱的有益活动和改变运动节段的负荷传递方式的内固定系统,它可以在不进行椎体融合的前提下阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动而保留正常腰椎活动[3,4].
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腰椎Topping-off术式的临床应用及相关研究进展
腰椎椎间融合术联合椎弓根钉棒内固定已在临床上广泛应用,疗效确切,是治疗多种腰椎退行性疾患的"金标准".但应用这种经典术式长期随访也会带来新的挑战,如假关节形成、活动度下降以及邻近节段退变 ( adjacent segment degeneration,ASD ) 等[1-2].随着越来越多非融合技术应用于临床,将两者混搭使用扬长避短,已初显成效.现对腰椎混搭手术 ( hybrid surgery,HS ) 常见的手术方式——Topping-off 术式在临床上的应用情况及相关基础研究综述如下.
关键词: 腰椎 Topping-off术式 非融合 邻近节段 综述 -
退变性脊柱侧凸不同方式长节段固定融合术后邻近节段生物力学变化的有限元分析
探讨退变性脊柱侧凸(degenerative scoliosis,DS)不同方式长节段固定融合术后脊柱活动度及固定邻近节段椎间盘和关节突软骨的应力变化.方法:基于DS患者T12~S1上段连续的CT扫描图像,导入Efeature Biomedical Modeler软件,从三维实体模型直接划分生成腰椎各节段的高质量体网格,根据DS的病理特点赋予模型特定的材料属性,将三维有限元模型导入ANSYS 12.0有限元分析软件,对其去除L4棘突、全椎板、部分关节突,行L4/5椎间融合后,分别采用L2~L4椎板融合+L2~L5 8枚椎弓根螺钉固定(方案一)、L1~L4椎板融合+L1~L5 10枚椎弓根螺钉固定(方案二)、L1~S1椎板融合+L1~S1 12枚椎弓根螺钉固定(方案三),在前屈、后伸、左侧弯、右侧弯、左旋转、右旋转六种工况下对术后模型进行加载,计算和分析三种手术方案术后脊柱的活动度及固定邻近节段椎间盘和关节突软骨的应力变化,并与术前DS模型进行比较.结果:三种手术方案固定融合后脊柱活动范围均减小,方案三<方案二<方案一;三种手术方案对固定邻近节段椎间盘应力均有影响,前屈、旋转时三种方案均可使固定上位节段椎间盘的应力减少,侧弯时三种方案均可使上位节段椎间盘的应力增加,后伸时对上位椎间盘的应力减少明显;前屈、侧弯及左旋转时方案一、二均可使下位节段椎间盘应力增加,后伸、右旋转时方案一、二均可使下位节段椎间盘应力减少,但三种方案对固定邻近上、下位节段椎间盘应力的影响差异不明显.方案三的固定相邻节段关节突软骨大应力达到532.98MPa,方案二为494.08MPa,方案一为63.27MPa,即方案二、三固定相邻节段的关节突软骨容易出现较大的应力集中情况,方案一影响较小.结论:治疗DS固定融合的节段越多,对术后脊柱活动度及固定相邻节段椎间盘和关节突软骨的应力影响越大,对于长节段固定融合术治疗DS时,在能够解除症状、达到脊柱稳定的前提下应尽可能减少固定节段.
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青少年颈椎椎板切除术后后凸畸形防治的研究进展
青少年患者因肿瘤或其它原因行颈椎椎板广泛切除术后容易发生颈椎后凸畸形(postlaminectomy kyphosis),据报道其发生率可高达38%~100%[1].颈椎后凸畸形可导致颈椎局部受力异常,加速邻近节段颈椎的退行性改变,并可能形成恶性循环,逐渐加重对脊髓的压迫和刺激.轻者表现为颈部疼痛不适,重者导致脊髓受压.青少年由于正处在发育阶段,其病情发展更为迅速、严重,所以应早期行手术治疗,尽可能恢复颈椎的正常生理曲度,解除脊髓受压.笔者就相关问题综述如下.
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腰椎棘突间分离装置研究进展
近年来随着生物医学技术的不断发展,传统的脊柱融合技术可达到90%以上的融合率,但是一些研究[1]表明,高融合率并没有带来期望中临床疗效的提高;而且坚强内固定和脊柱融合术存在一定潜在并发症,如增加邻近节段的退变、螺钉断裂等.另外某些腰椎疾患的治疗.如腰椎管狭窄症高龄患者的治疗、椎间盘源性腰痛的治疗、腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后复发等问题对目前的腰椎疾患治疗方法提出了一系列挑战.新问题、新挑战的存在催生了一系列新的治疗理念,其中欧洲和美国近年来研究开发的腰椎棘突间分离装置(interspinous process distractor,IPD)在临床初步应用中取得了较好的效果[1,2].
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腰椎融合术后融合区邻近节段退行性病变的研究进展
脊柱融合术后融合区邻近节段(上或下)的退行性病变被称为融合区邻近节段病变(adjacent segment disease,ASD).其含义较广,可以涵指所有脊柱融合术后融合区邻近运动节段的异常改变.其中常见的是融合区邻近节段椎间盘的退行性改变[1~3],椎体滑脱、骨赘形成、关节突关节增生性关节炎、髓核突出、节段性不稳以及腰椎管狭窄等也屡有文献报道[4、5],而关于退行性侧凸和椎体压缩性骨折的报道则相对较少.
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骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折的治疗
骨质疏松性椎体骨折是由于骨强度下降并遭受轻微创伤或其他原因而导致的骨折.以前骨科治疗这种骨折以止痛、卧床、佩带支具等保守治疗为主,但长期卧床对老年人容易产生深静脉栓塞、肺部及泌尿系感染等并发症.椎体成形术(PVP)能短期内加强椎体的强度、止痛,便于早期下床活动,提高了生活质量,是比较好的治疗方法[1],但远期可能增加邻近节段椎体骨折的风险[2].我科从2002年6月至2005年3月,用椎体成形术治疗骨质疏松性骨折256例共306个椎体,收到了良好的治疗效果,但术后2个月~1.5年相邻椎体再次骨折21例,占8.2%,再骨折患者行椎体成形术后也取得良好治疗效果,总结报告如下.
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应积极慎重地开展人工椎间盘置换术
由于腰椎融合术后会使该节段活动丧失,邻近节段的继发性椎间盘退变等会进一步导致腰椎活动受限及重新出现腰痛等,故近10年来,对腰椎退行性病变(degenerative disc disease,DDD)一直在寻求新的治疗手段.总称为动力性脊椎稳定术(dynamic spine stabilization),包括髓核置换术、纤维环重建、关节突关节成型术、全椎间盘置换术.在上述手术中,SB Charite人工间盘置换术是历史久且手术数量多的一种,但也是创伤大的一种.
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颈前路Hybrid术式是融合与非融合手术的完美平衡吗?
1958年,Smith-Robinson及Cloward 等早提出了颈前路减压融合术(ACDF)。数十年来,该术式被公认为是治疗多种颈椎退行性疾病的“金标准”。随着该项技术的广泛开展,与之相关的一些问题也引起了人们的广泛关注。诸多研究显示ACDF可能导致融合邻近节段的应力增加而加速邻近节段的退变。长期随访结果显示,颈椎前路融合手术后有高达92%的患者在影像学上发现邻近节段退行性病变。而且,在多节段颈椎退变治疗中,随着融合节段的增加,融合率逐渐降低且融合术后假关节发生率逐渐增高。
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颈椎人工椎间盘的研究进展
椎间盘是一种粘弹性组织,连接上下椎体,有稳定脊柱、吸收震荡、传递载荷、分布应力的作用.既能保证脊柱有一定的活动范围,又能限制其过度活动.在颈椎退变的治疗中,椎间融合术可以撑开椎间隙,重建椎间隙和椎间孔的高度,恢复后纵韧带的紧张度,增加节段稳定,并有助于骨赘的吸收.但融合术改变了颈椎的正常生物力学环境,临床表现、影像学、生物力学资料都表明其术后邻近节段的退变加速[1,2].Hilibrand等[3,4]发现融合术后每年出现邻近节段病变的比例在2.9%左右,有约25.6%的患者术后10年内出现邻近节段继发病变.一些患者甚至需行邻近节段的融合术.为了解决减压后的不稳,维持椎间隙的高度,恢复椎节间的生理活动,受髋关节置换术的启发,人工椎间盘置换术(total disc replacement,TDR)应运而生.
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开窗潜式减压治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症是中老年较常见的脊柱疾患.这类患者常合并脊柱多节段不稳、多平面椎管狭窄及椎间盘突出,治疗比较困难.采用后路充分减压、融合及内固定治疗后,往往加剧邻近节段的退变,如果症状复发,治疗更加困难.近年来,应用微创外科技术不仅可达到充分减压的目的,而且可以大限度地保留脊柱的稳定性,延缓甚至可以避免融合手术.我院自1999~2003年采用开窗潜式减压治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症患者36例,总结报告如下.
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颈椎椎板成形术的研究进展
颈椎椎板成形术于20世纪70年代作为椎板切除术的一种替代方式得以发展,用于防止椎板切除术后脊柱失稳和后凸畸形,现这一技术已被普遍用于治疗伴有发育性或退变性颈椎管狭窄的脊髓型颈椎病( cervical spondylotic myelopathy,CSM)和后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL),特别是治疗涉及3个或更多节段的颈脊髓病.近有学者还用它治疗颈椎前路融合术后邻近节段病变引起的颈脊髓病,并取得了良好疗效[1].本术式可通过增加椎管体积对脊髓进行直接减压,通过允许脊髓向背侧迁移离开椎间盘和椎体来完成间接减压.
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颈椎人工椎间盘手术相关问题的共识与争议
颈椎人工椎问盘置换术(artificial cervical disc replacement,ACDR)的核心理念是在前路椎间盘切除后通过在椎间隙置入1个可以活动的装置,代替原来的椎间盘并行使其功能,其根本目的是实现保留运动节段、减少相邻节段继发性退变.经典的颈椎前路减压融合术带来的颈椎活动度减少、旋转运动轴线改变,邻近节段负荷增加、退变加速等缺陷引发了对人工椎间盘的研究.本世纪初,较为切实的颈椎间盘假体开始临床应用~([1]),特别是近10年来逐渐开始广泛使用.国内外学者陆续报道了其临床应用情况和随访结果,对颈椎人工椎间盘手术的相关问题提出了一些观点,既有共识也有争议.