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单侧椎弓根螺钉固定在腰椎退行性疾病临床应用进展
退行性腰椎疾病是常见的严重影响患者生活质量的骨科疾患,非手术治疗效果欠佳,减压、融合、内固定是其治疗的有效方法和基本原则[1] .腰椎融合可导致腰椎融合节段刚度增加,使邻近节段退变性疾病(adjacent segment disease,ASD)备受学者关注[2] .目前尚不清楚腰椎融合理想的内固定刚度,国内外学者对既可促进固定节段融合又可大限度地减少邻近节段退变的固定方式作了许多有益的探讨.
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脊椎及周围结构解剖形态学的改变对脊柱侧凸胸椎置钉安全性的影响
近年来,胸椎椎弓根螺钉在治疗特发性脊柱侧凸中得到越来越广泛的应用.与传统内固定相比,后路胸椎椎弓根螺钉固定强度更大,并能更有效地矫正侧凸和椎体的旋转.前路胸椎椎体钉的使用在矫正侧凸的同时能减少融合节段以及更好地恢复矢状面胸椎后凸.
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第十六届全国经椎弓根内固定暨精准外科新技术学习班通知
中华医学会骨科分会脊柱学组、《中华骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》、《脊柱外科杂志》和海军总医院骨科已定于2016年4月在北京联合举办第十六届全国(军)经椎弓根内固定暨精准外科新技术学习班,届时将邀请国内著名脊柱外科专家就颈胸腰椎椎弓根应用解剖学研究、颈胸椎经椎弓根内固定及侧块螺钉内固定技术、经椎弓根内固定的并发症与预防措施、脊柱融合方式的选择、多节段脊柱退变减压融合节段的选择、导航系统在脊柱经椎弓根内固定中的应用、脊柱微创技术的应用等方面进行详细讲解,同时安排学员进行尸体标本(或模型)操作训练。
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King Ⅱ型特发性脊柱侧凸的手术治疗
目的:探讨KingⅡ型特发性脊柱侧凸患者三维矫形融合节段的选择.方法:1997年7月~2002年6月手术矫形治疗KingⅡ型特发性脊柱侧凸患者79例,平均年龄14.3岁,其中KingⅡA型28例,均行选择性胸椎融合,平均融合椎体8.5个;KingⅡB型51例,均固定融合胸椎与腰椎,平均融合椎体11.8个.结果:术后平均随访35个月(12~57个月),KingⅡA型胸弯矫正率为56%,KingⅡB型的胸弯矫正率为67%,腰弯矫正率为60%.共有5例躯干失平衡并发症,其余患者均获得较好的躯干平衡和矫形效果.结论:KingⅡ型特发性脊柱侧凸进行选择性胸椎融合是可行的,但应慎重.
关键词: 特发性脊柱侧凸 融合节段 三维矫形 King-Moe分型 -
单节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的进展
随着现代工业及交通运输业的迅猛发展,脊柱损伤特别是胸腰椎损伤的发生率明显上升.短节段椎弓根螺钉内固定术(short-segment pedicle instrumentation,SSPI)作为治疗胸腰椎爆裂骨折的主要手术方法被广泛应用于临床[1、2].近年来,有学者提出应用单节段椎弓根螺钉内固定术(mono-segment pedicle instrumentation,MSPI)治疗胸腰椎骨折[3-7],通过将椎弓根螺钉置入伤椎及相邻椎体,对骨折椎体直接复位、固定,达到重建脊柱稳定性、减少融合节段及术后并发症的目的.现就单节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的理论基础及临床应用综述如下.
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腰椎内固定术后邻近节段退变的原因
目前多数学者认为腰椎内固定融合术后邻近节段退变(adjacent segment degeneration,ASD)与患者自身因素、融合方式、内固定物性质、融合节段、随访时间等多方面因素有关,笔者就有关文献综述如下.
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动力性固定治疗退变性腰痛的研究进展
随着内固定器械和技术的发展,腰椎融合手术的融合率有了明显的提高,但临床改善率并没有得到相应的提高[1].患者术后常常遗留反复的腰痛,这可能与固定技术本身的并发症及长期固定后相邻节段退变有关.异常负荷的传导被认为是产生骨性关节炎的主要原因之一.脊柱骨性关节炎的发病机制可能由于类似的异常负荷作用于椎间盘组织.该理论有助于解释腰痛主要与体位及姿势有关而不是与腰椎运动有关.设计一种有助于限制异常负荷而不是单纯通过融合节段取消负荷的手术方式即是动力性固定技术的设计初衷.近10年来,国外已进行了大量动力性固定技术的基础和临床研究.现将有关文献综述如下.
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腰椎棘突间撑开系统研究进展
固定融合术是治疗腰椎退行性变所致腰痛和间歇性跛行的重要方法.然而传统方法也存在一些弊端:融合节段运动能力的完全丧失使邻近节段承载的应力增加.加速邻近节段退变;手术创伤较大,住院时间较长.与器械相关的并发症时有发生;随着融合技术的发展,融合率已接近100%,但临床症状的改善并没有达到相应的程度.
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脊柱侧凸矫形术后近端交界性后凸畸形的研究进展
脊柱侧凸矫形手术的目的是矫正畸形、重建躯干平衡,而这种平衡决不仅仅是冠状面的平衡,从术后的远期效果来看,矢状面平衡的意义重大.而矢状面上以往探讨的焦点多集中在融合区域远端运动节段的功能[1,2].随着第三代后路矫形器械的发展及为了更大程度地保留脊柱的运动节段,越来越多地采取选择性后路节段性融合的手术策略,但术后融合节段近端交界性后凸畸形(proximal iunctional kyphosis,PJK)的发生已引起众多学者的关注[3~8].笔者就PJK的发生率、相关危险冈素、发生机制及对患?的影响等内容进行文献回顾,综述如下.
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颈椎前路椎间植骨融合术的研究进展
颈前路手术显露途径由Chipault于1895年在法国出版的神经外科教材上首先提出,但直到本世纪50年代后期,Robinson(1955年)、Dereymaker(1956年)、Cloward(1958年)等才报道了颈椎前路椎间融合的手术方式[1]。此后,该手术逐渐得到推广,被公认为治疗颈椎疾患的一种疗效较好、并发症较少的手术方式,临床报道优良率达70%~90%。Emery等认为影响骨融合率的因素主要是:植骨块类型、手术技巧和融合节段数目[2]。近年来,相继有一些新的改良手术方式、不同种类植入物出现。内固定的使用和新器材的发展使该技术进一步完善。现就有关方面进展情况做一综述。1 植骨方式 传统的植骨方法主要有:Robinson-Smith三面皮质骨的方形植骨块、Bailey-Badyley的槽形植骨法和Cloward的圆柱状接合桩技术[1]。临床上以Smith-Robinson法和Cloward法较为常用。 近年来出现了不少新的植骨技巧,减少了植骨块脱出、椎间隙塌陷和植骨不愈合等并发症的发生。Brodke等改进Robinson手术方法,把三面皮质骨的皮质面置于后方,认为脊柱的中柱承受大的压负荷,如此放置植骨块可防止椎间隙的塌陷[3];但Wang等比较生物力学特性后认为:颈屈曲时负荷大,后伸时逐渐减小,屈曲时受力点完全位于前方,后伸时逐渐后移,因而仍以传统的皮质骨向前的融合方法能较好地抵抗作用于颈椎上的负荷,防止植骨块下陷[4]。
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经椎弓根动态稳定系统(Dynesys)及其临床应用进展
腰椎管狭窄症是导致腰痛或腰腿痛的常见原因之一.传统的手术治疗包括单纯减压和减压后辅以融合固定.然而随着对脊柱生理功能研究的不断深入,人们逐渐认识到脊柱融合后,同样会影响脊柱的正常功能.主要表现为,融合节段运动功能丧失,应力传导发生改变,相邻节段可能会出现退变或加速原有退变,甚至引起邻近节段退变病(adjacent segment disease,ASD).随着外科技术的发展,外科手术治疗的理念逐渐转移到非融合技术上,如棘突间撑开装置,基于椎弓根螺钉的动态连接装置及人工椎间盘置换装置等.Dynesys作为椎弓根螺钉动态连接装置的一种,是目前临床上报告多的后路非融合系统之一,现就其发展历史及目前临床应用现状作一综述.
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对KingⅡ型特发性脊柱侧凸选择性融合的认识
特发性脊柱侧凸手术治疗的目的是防止畸形的进一步发展,使冠状面畸形和轴向旋转获得理想矫正,维持矢状面的生理曲度并尽可能保留更多的脊柱运动.但由于脊柱侧凸是一个复杂的三维畸形,上述理想的结果并非总能达到,手术后的脊柱失稳以及未融合节段的畸形加重也时有发生.在脊柱侧凸选择性融合的问题上,KingⅡ型的选择性融合一直是争论的焦点.
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KingⅡ型特发性脊柱侧凸融合节段的选择
对如何选择KingⅡ型侧凸的融合节段,长期以来有较多的争议.主要集中于两个方面:(1)选择性胸椎融合还是将融合节段延伸至下方腰椎?(2)选择性胸椎融合如何避免术后躯干失代偿?脊柱侧凸融合节段选择遵循的主要原则有:(1)尽可能减少融合节段,尤其是对腰椎,应保留更多的活动节段;(2)矫正冠状面及矢状面的脊柱畸形;(3)重建或保持冠状面及矢状面的生理曲度.
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脊柱侧凸矫形对患者术后综合生活质量的影响
随着三维矫形理论和内固定器械的发展;青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis;AIS)的治疗取得了长足进步.尤其是全椎弓螺钉固定技术的出现;更是大大提高了AIS手术的矫正率.使用全椎弓螺钉固定技术治疗AIS患者的主弯矫正率可以达到70%以上[1].长期以来;对AIS患者医疗结局(medical outcome)的评价主要根据影像学指标;这就不可避免地出现片面追求侧凸矫正率的趋势.为了提高侧凸矫正率;往往需要选择创伤更大的手术方式;通常也必须增加融合节段.更加重要的是;追求更高的矫正率;往往是以牺牲患者的生存质量为代价的.为了提高患者的治疗满意度;必须将生存质量作为AIS患者医疗结局评价的指标之一.
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颈前路Hybrid术式是融合与非融合手术的完美平衡吗?
1958年,Smith-Robinson及Cloward 等早提出了颈前路减压融合术(ACDF)。数十年来,该术式被公认为是治疗多种颈椎退行性疾病的“金标准”。随着该项技术的广泛开展,与之相关的一些问题也引起了人们的广泛关注。诸多研究显示ACDF可能导致融合邻近节段的应力增加而加速邻近节段的退变。长期随访结果显示,颈椎前路融合手术后有高达92%的患者在影像学上发现邻近节段退行性病变。而且,在多节段颈椎退变治疗中,随着融合节段的增加,融合率逐渐降低且融合术后假关节发生率逐渐增高。
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对混合术式治疗颈椎退变性疾病的思考
颈前路减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF/anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)治疗颈椎退行性疾病经历了半个多世纪的应用,临床疗效肯定。然而融合术后融合节段活动度丧失、邻近节段退变等问题困扰着脊柱外科医师。颈椎人工椎间盘置换术(CADR)可实现病变节段的彻底减压,重建颈椎序列,保留置换节段生物力学环境,是对融合手术的重要补充。经过十几年的迅速发展,学者们对CADR的研究逐渐深入,其临床应用病例不断增多,但是适应证的选择、术后异位骨化(heterotopic ossification,HO)、假体下沉、是否可以有效降低邻近节段退变(adjacent segment degeneration,ASD)等问题已成为人们关注的焦点。我们在激烈争论的同时,应该冷静思考:既然二者各有优缺点,能否寻找一种新的术式,综合CADR与ACDF/ACCF的优点,尽可能减少二者的缺点,获得满意的临床疗效?而且随着社会的不断进步,人们对疾病治疗效果的认知更注重于生活质量的保证。对于脊柱外科医师来说,选择佳的手术方式,解除疾病带来的痛苦,改善和提高患者生活质量是治疗疾病的终极目标。
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严格掌握颈前路融合与非融合手术联合应用的适应证
近年来,基于对邻近节段退变(adjacent segment degeneration,ASD)的再认识,颈前路融合与非融合手术方式选择成为一个新的争论话题。争论的焦点是融合手术对ASD的影响,以及非融合手术是否能达到减少ASD的目的[1]。许多研究报告指出,生物力学改变导致的相邻节段应力增加和椎间盘退变的自然病程均可能导致ASD,不同视角使得ASD的发生机理仍然没有肯定结论。多数学者认为脊柱融合术加速了ASD的发生,ASD也与患者的年龄、手术时相邻节段椎间盘状况、术式选择、融合节段长短、钢板安放位置、植骨块或融合器大小、脊柱生理曲度变化、手术创伤、术后外固定时间长短、辅助治疗、患者自我保护与保健、工作性质与劳动强度、生活方式、坐卧姿势等有直接关系[2]。
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掌握适应证是确保腰椎棘突间动态稳定手术成功的基础
腰椎融合术作为腰椎退行性病变治疗的主要手术方法应用了近100年,其疗效肯定.近年来,腰椎融合术的缺点,即融合节段运动的丧失和相邻节段退变的发生或恶化,也越来越多地得到广大脊柱医师的关注.脊柱非融合技术是近年来在临床开始应用的试图解决上述腰椎融合问题的一种手段,而棘突间动态稳定作为其中的一种方法,在国内外已经开展,并有一些文章进行了报道[1-4].
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颈前路减压融合术后植骨融合的影像学评价方法及标准
颈前路减压植骨融合术已成为治疗颈椎退变等疾患的主要术式,术后植骨融合是手术成功的重要标志,也是判断临床疗效的主要指标.因此,对手术减压融合节段融合状态的观察及判断十分重要[1].
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脊柱后路动力性固定的基本概念
脊柱融合技术作为骨科手术治疗椎间盘退变性疾病的传统治疗方法,已在临床中广泛应用,但是其固定技术本身所致的并发症和长期固定后邻近节段的退变是该技术的大问题,因该技术容易导致异常的负荷传导,而动力性固定(dvnamic stabilization)即是为了有助于限制异常负荷,而不是通过融合节段取消负荷而设计出来的一种手术方式.这种动力性固定,又称之为非融合技术.近几年在脊柱外科手术中动力性固定越来越多地得到应用.