全胃肠外营养液的配制体会

全胃肠外营养液(Total Parenteral Nutrition)简称TRN,是将各种营养要素直接输入血液.由于营养均衡,富含人体所需的营养要素而被临床广泛应用.但由于其输注时间长,营养成分又是各类微生物及细菌良好的培养基,所以配制要求极为严格.2007年开始使用全胃肠外营养液,现将配制体会介绍如下.

中心静脉导管市场规模展望

自20世纪40年代以来，中心静脉置管术由于其操作简便、安全，已成为心脏术后必不可少的治疗手段，广泛应用于监测中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）、维持血容量及全肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）等方面。

急性胰腺炎PN支持后抗氧化酶活性的变化

目的探讨急性胰腺炎病人接受肠外营养(PN)支持后,抗氧化酶活性的变化及其变化机制.方法测定20例急性重型胰腺炎病人PN支持前后的过氧歧化酶(SOD)和脂质氧化酶(LPO)活性的变化,并作统计学分析.结果 PN支持后,SOD值平均升高18.7%(P＜0.05),LPO值下降19.4%(P＜0.05),20例病人均治愈.结论 PN支持能帮助损害机体的氧自由基(OFR)的清除,能增强病人抗氧化损伤的能力.

术后早期应用肠内营养五例报告

目的总结术后早期(24～36小时)肠内营养应用的经验,疗效及并发症.方法总结三年来我院实施5例术后早期肠内营养的方法、疗效及并发症.结果5例术后早期肠内营养的病人疗效满意,病人营养状况改善,体重增加,原发病(2例高位肠痿,3例胰、十二指肠、脾等脏器损伤)均治愈.5例中仅一例出现恶心,予对症治疗后缓解,2例高位肠痿应用肠内营养4周痊愈出院.3例多发脏器损伤应用肠内营养7～10天,均于2周出院.无感染发生.结论本组资料显示,术后早期应用肠内营养,既能改善病人营养状况,又可保护肠粘膜屏障作用,是防止术后感染的方法之一.

肠外营养支持临床应用七年回顾

目的分析7年来肠外营养支持在我院临床应用的疗效.方法据不完全统计,从1992年中旬到1999年11月,对2768例病人进行了以肠外营养为主的营养支持.凡严重感染、创伤可能引起之营养不良,不能进食,胃肠道无功能或胃肠道需要休息,以及各种原因引起或即将引起营养不良者均为肠外营养适应症.2768例病人分布于我院普外科,SICU、烧伤、胸外、骨科、干疗科,神经内科,肾内,血液等17个科室,其中外科系统占71.8%,内科仅占28.2%.结果和结论1.肠外营养是治疗危重病人的重要手段,它使重症胰腺炎,肠瘘,严重感染,严重创伤等病人获得了治愈机会.2.危重病人处于严重应激和代谢紊乱,治疗中应遵循代谢支持原则,减少糖量,增加氮量.3.治疗中应注意保护胃肠粘膜屏障,少量早期进食和口服谷氨酰胺是保护胃肠粘膜屏障简单有效的方法.4.对于严重创伤病人,尽管提供了足够而合理的营养底物,但病人的分解代谢并不因此而减轻,给予代谢调理剂(如生长激素)是有益的.5.肿瘤病人的营养支持应配合化疗或用于围手术期,肝功能差的病人则应提高支链氨基酸含量,肾衰病人应降低氮量,主要提供必需氨基酸.6.一旦肠道能利用就要尽可能利用,肠内营养能保护肠屏障功能,还能改善内脏血液循环障碍,加速重症病人的康复.7.肠外营养的并发症时有发生,要特别注意.

氨基酸溶液的临床合理选择与应用

初期的PN氮源为水解蛋白,可称为第1代氨基酸产品.自70年代起逐被结晶氨基酸溶液所取代,水解蛋白相对于结晶氨基酸有许多缺点,这也是它被淘汰的主要原因.如①水解蛋白溶液含有大量氨离子,增加了敏感个体发生高氨血症的潜在危险和肝脏损害.②酶水解而产生的水解蛋白是氨基酸和肽的混合溶液,其中肽在肠外途径给予时易引起过敏反应(发热等).③水解过程中要释出不溶解于水的胱氨酸和酪氨酸而形成沉淀,这一丧失对早产儿来说是一缺点,因为这两种氨基酸对早产儿是必须的.第2代氨基酸又称为不平衡氨基酸溶液,所谓不平衡是指溶液中必需氨基酸和非必需氨基酸比例不平衡,早期过分强调了必需氨基酸的重要性.我国80年代初有类似产品问世和临床应用,如11氨基酸-912(上海),氨复命11s(天津),日本的Sohamine等.其缺点是酸碱紊乱,主要是酸中毒,引起酸中毒的原因是氨基酸溶液中的碱性氨基酸(精氨酸,赖氨酸)采用盐酸盐形式,氯离子特别高,如.Sohamine中氯离子为162mmol/L,因此这类氨基酸易致高氯性酸中毒.第3代氨基酸,即平衡氨基酸溶液,主要适用于普通成人的营养支持,配方的特点是①必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为1:1;②溶液中去掉了氯离子,碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐形式,避免高氯性酸中毒的发生.国内极大多数医院应用这类氨基酸.主要品种有15-氨基酸823(上海),氨复命14s(天津),凡命Vamin(无锡华瑞),乐凡命Novamin(无锡华瑞),18氨基酸500(上海,广州等).它们应用于成人和大年龄儿童营养支持效果肯定,但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿PN有以下不足:①配方中甘氨酸含量过高.由于胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛磺胆汁酸,两者有竞争与胆汁酸结合作用,正常情况下它们有一定比例.甘氨胆汁酸对肝脏有毒性作用,而牛磺酸有护肝作用,如血中甘氨酸过多对肝脏不利.②胱氨酸、酪氨酸含量低,由于它们难溶解,配方中不能达到合适量,而它们对早产儿,新生儿又是必需的.因此它们应用于早产儿、新生儿PN不够合理.第4代氨基酸又称专科或专病用氨基酸,主要包括:①肝病用氨基酸溶液(15-氨基酸800,安肝平等);②肾病用氨基酸溶液(肾必安等);③创伤用氨基酸溶液(15-氨基酸HBC);④小儿专用氨基酸溶液,主要产品有小儿氨基酸注射液(上海),爱咪特(天津),Trophamine(美国),Neopham(美国),Vaminlac(瑞典)等.

结肠癌患者术后肠内营养治疗

目的采用肠内营养对结肠癌患者术后进行营养治疗.方法71例住院结肠癌患者,平均年龄52.53±13.94岁,随机分为肠内营养治疗组(EN)和静脉营养治疗组(PN).每天基础热能按125kJ(30Kcal)/kg体重,蛋白质1.25g/kg(0.2g氮/kg),热氮比值为非蛋白热能150Kcal:1g氮.结果EN组未见有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠反应.全部患者的外部切口均Ⅰ期愈合.术前EN组47.06%,PN组48.47%的患者存在营养不良.体重、握力、MAC、MAMC、TSF、淋巴细胞总数、Hb、TP、A、BUN、CR、Na、K、Cl、血糖、Tch、TG等指标均在正常范围内.两组均为负氮平衡,术后第3d与第9d相比,差异均有显著性(P<0.05).EN组血清谷氨酰胺和谷氨酸高于PN组,差异有显著性(P<0.05),其余氨基酸无差异.PN组尿L/M值升高,与EN组相比,差异有显著性(P<0.05).结论结肠癌患者术后用肠内营养治疗有明显的效果并能维护肠屏障功能.

外科危重病人的营养支持

目的总结外科危重病人应用肠外营养与肠内营养支持的方法及经验.方法本组病例应用肠内营养(EN)支持26例,全部通过鼻肠管滴入安素或爱伦多溶液;通过中心静脉肠外营养(CV-TPN)50例,周围静脉肠外营养(PV-TPN)52例,均应用3升营养袋匀速滴人全合一营养液(TNA).结果26例全胃切除术后病人应用肠内营养,无一例死亡及其他严重并发症.应用TPN组有3例死亡,死亡原因与TPN无直接关系.病人恢复快,平均住院天数缩短.结论由于外科危重病人存在独特的代谢特点,大部分病人存在营养不良,故营养支持对外科危重病人至关重要,直接影响病人的康复和预后.因此对外科危重病人应该进行积极的营养支持治疗.

手术前开始应用生长激素对肠外营养病人蛋白质代谢、肌肉功能、肠粘膜屏障和细胞免疫功能的影响

生长激素(GH)在术后应用已有报告,其代谢效应在术后3～4天出现,为探索创伤后分解代谢的进一步改善,术前开始应用重组人生长激素(rHGH).目前国内外均无术前应用rHGH的报告.目的(1)观察手术前3天开始应用rHGH治疗能否使以往研究中于术后第4天出现的正氮平衡在术后提早出现,并观察其对术后肌肉功能的影响.(2)观察手术前后应用rHGH对肠外营养病人肠粘膜通透性、小肠粘膜形态及细胞免疫功能的影响.方法本研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究.20例因胃肠道疾病行手术治疗的病人随机进入研究组或对照组.术前3天至术后第7天,研究组病人接受rHGH(0.3IU.kg-1.d-1,皮下注射)治疗,对照组接受安慰剂.从术前1天至术后第6天,两组病人接受等氮等热卡的肠外营养(20Kcal·kg-1.d-1,0.15gN·kg-1·d-1).观察指标包括:术后6天的氮平衡,手术前后体重、双手握力、行走速度、血浆谷氨酰胺水平、肠粘膜通透性、外周血淋巴细胞亚群、血常规和肝、肾功能变化及小肠粘膜形态.结果1.研究组术后6天累积氮平衡明显好于对照组(P<0.01),并于术后第2天开始出现持续的正氮平衡,而对照组术后6天持续为负氮平衡.2.对照组病人术后体重、双手握力和行走速度均较术前下降(P<0.05),研究组病人术后无明显下降(P>0.05),两组变化差值比较有显著性差异(P<0.05).3.rHGH治疗显著提高了研究组病人血浆GH和IGF-1浓度(P<0.01),而对照组血浆GH和IGF-1浓度较术前无变化(P>0.05).4.对照组病人术后血浆谷氨酰胺水平较术前下降(P<0.05),研究组病人术后维持术前水平(P>0.05).5.对照组病人术后CD淋巴细胞比例及CD/CD淋巴细胞比值较术前下降(P<0.05),研究组术后无明显变化(P>0.05),两组间变化差值比较有显著性差异(P<0.05).6.手术后对照组肠粘膜通透性较术前明显升高(P<0.05),研究组升高不明显(P>0.05).研究组小肠粘膜厚度和绒毛高度与对照组比较无显著性差异(P>0.05).7.rHGH治疗后研究组空腹血糖较治疗前有升高趋势,但与对照组比较无显著性差异.rHGH治疗对血常规和肝肾功能未见明显影响.8.临床未见与rHGH治疗有关的严重副反应.结论1.手术前开始应用rHGH,结合低氮低热卡肠外营养治疗可有效地纠正手术应激引起的分解代谢,合成代谢作用较术后应用提前出现.rHGH治疗维持肌肉功能.2.rHGH减轻手术应激和肠外营养引起的肠粘膜通透性增高,保护肠屏障功能.3.rHGH治疗防止手术应激引起的细胞免疫功能抑制,保护机体免疫功能.

较长时间肠外营养支持病人加用生长激素的临床观察

目的观察重组人生长激素(rHGH)对较长时间接受肠外营养(PN)支持患者的影响.方法16例患者接受传统肠外营养2周后,加用rHGH(8～12IU/d)2周.观察患者应用rHGH前后尿氮排出量和体重的变化.结果患者在加用rHGH2周后较单纯接受传统肠外营养时体重有所增加(50.2±4.2kgvs52.3±4.3kg,P=0.01);尿氮排出量在联合应用rHGH3天后明显减少(P=0.026).重要脏器功能未见明显变化.结论提示肠外营养支持联合应用rHGH可以增加患者体重,减少尿素氮排出量.

肠外肠内营养临床有效的循证基础:营养风险筛查(NRS 2002)与相对有效理念

20世纪60年代,在欧洲和美国肠外营养(parenteral nutrition, PN)已被较普遍地应用于临床,在北京和上海PN也被应用于极少数患者.

住院患者肠外营养支持的适应证(草案)

背景临床营养支持(clinical nutrition support)一般认为是经口、肠道或肠外途径为患者提供比较全面的营养素,目前临床上包括肠内营养(enternal nutrition,EN)和肠外营养(parenteral nutrition,PN).EN是指经消化道管饲较全面的营养素.PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等3大类营养素及维生素和矿物质,又称全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN).

免疫营养对重症急性胰腺炎患者免疫屏障的影响

目的:探讨免疫营养对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者免疫屏障功能的影响.方法:将SAP患者随机分为全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)组和免疫营养(immune nutrition,IN)组,各68例.分别检测两组患者IgG水平和CD4/CD8比值,血清内毒素及水平尿L/M值,以及感染及其相关并发症的发生率,以评估患者血液及肠道免疫屏障功能.结果:IN组患者血清内毒素水平和尿L/M值明显低于TPN 组(P＜0.05),而IgG和CD4/CD8比值则高于TPN组.TPN组感染率(42.6%)明显高于IN组(19.1%,P＜0.05).TPN组消化道瘘及腹腔出血发生率(25.0%、22.1%)显著高于IN组(11.8%、8.8%,P＜0.05).结论:免疫营养有效维护肠道免疫屏障,调节血液免疫功能,从而有效减少感染及相关并发症的发生,对SAP具有积极的治疗作用.

消化系肿瘤术后应用生长激素联合低热量肠外营养的随机分组研究

目的:根据证据医学的原理探讨消化系肿瘤术后r-hGH联合低热量肠外营养的安全性、有效性及对预后的影响.方法:将消化系肿瘤患者100例双盲、随机分为受试组和对照组,受试组术后给予低热量肠外营养6 d,同时sc生长激素7 d,对照组接受传统TPN治疗6 d;对比观察术后两组患者血浆蛋白质水平、氮平衡、免疫功能状况、感染有关并发症、住院时间、术后生存率和复发率.结果:在进行6 d的肠外营养以后,两组患者生命体征、血常规、肝肾功能、血脂和全身副反应均无显著性差异;术后7 d,受试组蛋白质水平恢复至术前水平,IgG、IgA、IgM和CD3、CD4下降不明显(P＞0.05);对照组术后10 d蛋白质水平才恢复至术前水平,IgG、IgM、CD3和CD4下降明显(IgG:P=0.02＜0.05;IgM:P=0.04＜0.05;CD3:P=0.02＜0.05;CD4:P=0.03＜0.05.);术后7 d、10 d,对照组前清蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白浓度、IgG、IgM、CD3和CD4均显著低于受试组;受试组氮平衡明显优于对照组,术后住院时间显著低于对照组(P=0.03＜0.05);术后1,2和3 a生存率、复发率两组患者差异无显著性(P＞0.05).结论:对于能手术切除的消化系肿瘤,术后短期合理剂量使用生长激素联合低热量肠外营养,是安全、有效的,有利于患者术后的恢复.

AIM To evaluate the clinical significance of early nutrition support in severe head-injured patients.METHODS One hundred and forty cases (GCS≤8) were randomly divided into 5 groups: each one had 28cases with similar data in age, sex, GCS or prognosis (P>0.05, x2= 0.43). Group A were given earlyparenteral nutrition (PN) and enteral nutrition (EN); group B were given early PN and EN after 1 week;group C were given PN only for more than 2 weeks; group D were given early PN only and group E weregiven traditional delayed EN. The clinical nutritional data, the rate of complication and the progrosis wereobserved and statistical comparison (t test and Chi-square test) was made.RESULTS The severe head-injured patients could get nourishment from different ways at early stage.Groups A and B had better outcomes and their clinical data such as blood glucose, blood total goblin, bloodalbumin, lymphocyte amount were superior to that of groups D and E (P<0.05, t = 2.12) and were thesame as that of group C (P>0.05, t = 0.98), the rate of complication and the prognosis of patients werebetter than that of the other groups. Group C had similar nutritional data in early stage, but had higher rateof complication and infection after 2 weeks than group A or B ( P<0.01, x2 = 7.38). Group A had lowerrate of gastric hemorrhage.CONCLUSION Early rational nutritional support had significant effect in the severe head-injured patients.The nutritional support of early PN and EN could afford nourishment, protect and improve the gastroentericfunction, reduce the rate of complication. So it is a rational nutritional support.

AIM To investigate the interference of methionine-free parenteral nutrition plus 5-Fu (-MetTPN + 5-Fu) in gastric cancer cell kinetics and the side effects of the regimen.METHODS Fifteen patients with advanced gastric cancer were randomly divided into two groups, 7 patients were given preoperatively a seven-day course of standard parenteral nutrition in combination with a five-day course of chemotherapy (sTPN + 5-Fu), while the other 8 patients were given methionine-deprived parenteral nutrition and 5-Fu (-MetTPN + 5-Fu).Cell cycles of gastric cancer and normal mucosa were studied by flow cytometry (FCM). Blood samples were taken to measure the serum protein, methionine (Met) and cysteine (Cys)levels, and liver and kidney functions.RESULTS As compared with the results obtained before the treatment, the percentage of Gn/G1 tumor cells increased and that of S phase decreased in the -MetTPN + 5-Fu group, while the contrary was observed in the sTPN + 5-Fu group.Except that the ALT, AST and AKP levels were slightly increased in a few cases receiving -MetTPN + 5-Fu, all the other biochemical parameters were within normal limits. Serum Cys level decreased slightly after the treatment in both groups. Serum Met level of patients receiving sTPN + 5-Fu was somewhat higher after treatment than that before treatment; however,no significant change occurred in the -MetTPN +5-Fu group, nor operative complications in both groups.CONCLUSION -MetTPN + 5-Fu exerted a suppressive effect on cancer cell proliferation,probably through a double mechanism of creating a state of "Met starvation" adverse to the tumor cell cycle, and by allowing 5-Fu to kill specifically cells in S phase. Preoperative shortterm administration of-MetTPN + 5-Fu had little undesirable effect on host metabolism.

Of the three cardinal manifestations of chronic pancreatitispain, diabetes mellitus and steatorrhea, it is pain that brings the patient to the physician and is the most difficult to manage. The intractabale pain that is quite debilitating disrupts lifestyle and leads to functional incapacity, drug and alcohol dependency, and a drug-seeking behavior that occasionally might push the desperate patient to suicidal tendency. Painless CP is an exception that has been observed in nearly 5% to 10% of patients with all forms of chronic pancreatitis. Lack of pain is also a feature of the late onset idiopathic CP.

肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床上较为常见的危重急症,近年来其发生率有上升趋势.因为种种原因导致胰腺内胰酶的活化和自身消化,随之发生全身性炎症反应综合征(systemic inflamation response syndrome, SIRS)、局部及全身感染和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),临床经过凶险,死亡率高.营养治疗是SAP治疗中的重要一环,由于经口饮食有刺激胰液分泌、导致胰腺炎恶化之嫌,既往一直采用深静脉插管、全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)的方式进行营养治疗,直至腹部压痛消退、腹痛缓解、肠鸣音恢复才逐渐开始经口饮食.但TPN有较多并发症,包括肠道黏膜屏障功能障碍,从而引起感染.随着对胰腺炎研究的深入及肠内营养治疗在其它危重疾病治疗中的应用[1,2],近年来,许多学者主张应早期对患者进行肠内营养(enteral nutrition, EN),对SAP 患者进行EN已有诸多文献报道.

肠外营养“伤肝”及对策

自20世纪60年代末，全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）开始在婴儿和成人患者中广泛应用，对于不能耐受肠内营养的患者来说这无疑是一个重大进步。但很快人们便发现，肝损伤是TPN治疗过程中一个严重并发症，被称为肠外营养相关性肝病（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）。PNALD在依赖PN的人群中非常普遍，有研究报道，在需要长期PN支持的患者中，PNALD的发病率在婴儿为40%~60%，在成人为15%~40%。尤其在新生儿和婴儿中， PNALD发生时间更早，肝功能下降更快。尽管TPN的组成成分以及对患者的临床管理在不断地改进，但肝胆并发症依然是导致这些患者发病和死亡的一个重要因素。有报道称，PNALD的死亡率可能高达38%~51%。对PNALD的研究大部分集中于婴幼儿。1971年，Peden等首次关注到婴儿在TPN治疗过程中出现了肝脏并发症。凡是需要长期PN的患者都可能发生PNALD。婴儿中有多种原因需要PN治疗，如先天腹裂、短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、严重肠梗阻、肠衰竭等。婴幼儿因肠衰竭需要长期PN，进而发生肠衰竭相关性肝病（intestinal failure associated liver disease，IFALD）比较普遍。与PNALD相似，在需要长期PN的儿童中有40%~60%发生IFALD。PNALD或IFALD的肝脏改变，可表现为肝脂肪变性、脂肪性肝炎、胆汁淤积、纤维化、肝硬化等。脂肪变性和胆汁淤积在良好的治疗措施下可能逆转，而肝纤维化由于其不可逆的特点被认为是PNALD的重要阶段。纤维化可进一步发生进展到胆汁性肝硬化和肝衰竭，其终结局是进行肝移植，无法肝移植的，甚或有的患者在等待肝移植过程中死亡。有报道NALD的儿童中高达25%可能终需要肝移植。

欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介

2006年4月,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在Clinical Nutrition杂志公布不重症患者肠内营养指南(ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive care.Clin Nutr,2006,25:210-223);2009年8月,ESPEN又在该杂志公布了重症患者肠外营养指南(ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Intensive care.Clin Nurt,2009,28:387-400.).