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临床应用输液卡中存在的护理安全隐患及对策
输液卡是护士在临床工作中记录患者输液过程的原始资料,因其面向患者公开,接受患者监督,而具有真实性的特点,在医疗纠纷发生时可以作为重要的举证材料.目前很多医院已将输液卡归入住院病历统一保存与管理,但是输液卡的重要性并未引起护理人员在临床工作中的高度重视,笔者通过对600份输液卡的抽查,分析总结输液卡在临床应用中可能存在的护理安全隐患,并提出相应对策,使之能够成为有效的法律依据.
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采取多种形式规范文书书写
2002年9月<医疗事故处理条例>颁布实施.其中第二章第十条规定,患者有权复印或复制住院志、体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录以及其他病历资料[1],这些也是医疗事故鉴定所必需的证据材料和诉讼时的重要证据.因此规范护理记录不仅真实地反映医院的护理管理水平及护理态度,同时在实行"举证责任倒置"的今天,这就意味着护理记录也具有重要的法律依据.
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护理文书质控管理在病案管理中的作用
随着医疗卫生体制改革的深入,等级医院评审工作的全面展开,对病案的要求质量也在不断提高,如何保持其真实性、科学性,真实反映医院的整体管理水平,并为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据,成为医务人员共同关注的重点。护理文书作为病案的一部分,同样起着举足轻重的作用。传统上认为病案只与医生有关,对护理文书未引起重视,护理文书的书写流于形式,书写时不认真仔细,导致护理记录与医疗记录不相符合,从而引发许多问题。另外病案管理人员的素质不高,针对病案的内容不能进行正确的审核和判断,从而导致病案质量整体下降。
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护理文书中常见问题的探讨
目的 探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 对护理记录中存在的问题进行回顾性分析,提出改进措施.结果 改进后的护理记录基本做到客观、真实、准确、及时、完整,能够成为法律依据.结论 依法规范护理行为,及时书写真实、完整、高质量的护理记录,是预防护理事故的关键,并可使自己立于不败之地.
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浅谈病案查阅及复印管理服务标准化和规范化建设
病案作为医务人员记录疾病诊疗过程的文件,客观、真实、完整、连续地记录患者的病情变化、诊疗过程和医疗费用,不仅在医疗、科研、教学、医疗统计、医疗分析等方面具有重要作用,更是处理医疗纠纷、伤残鉴定、健康保险、重症评定、交通事故处理、司法办案、进行医保报销的重要法律依据.随着社会的不断发展,社会主义法治的不断完善,病案的利用会越来越广泛,对病案客观、真实、准确、完整、连续几种自然属性的要求会越来越高. 这就要求医院在加强病案归档管理标准化建设的同时,更要把好病案的出口关,做好病案查阅、复印管理与服务的标准化和规范化建设工作.
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加强病案信息真实完整和再利用的管理
随着国家法律制度的不断完善,病案资料被作为一种法律依据的机会越来越多,无论是对患者还是医院来说都希望病案的内容真实、可靠.既要提高病案信息资源的利用率,又要保证病案的完整无缺,同时还要保证被利用的病案信息资源准确无误.
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护理操作中的风险因素分析与管理对策
护理风险是指病人在接受护理过程中有可能发生的一切不安全事件.由于医学的双重性 (治病性和致病性)、复杂性(不可预测性)、特殊性(人具有生物和社会属性),决定了 医疗活动是个高风险的行业.自新的<医疗事故处理条例>颁布实施后,处理医疗纠纷有了 法律依据[1].面对新的规则,识别护理风险,重新审视护理工作中存在的不安全因素,做好工 作环节中的风险监控,提出预防措施,提高应对能力,对减少医疗纠纷的发生,有着重要的现实意义.现就我院近两年来常见的护理风险进行分析并提出管理对策.
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护理文书中潜在的法律问题及对策
护理文书是病案资料的组成部分之一,是临床护理内容的客观反映,真实地记录病人病情变化的观察及治疗,护理实施的过程,也是有效的法律依据.现对我院2005年1月-2005年12月护理文书中存在的问题总结如下.
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一般护理记录书写缺陷分析与对策
护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据.
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护理文书管理与医疗纠纷防范
1 护理文书中存在的问题1.1 护理记录相符性差医护记录不相符:如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而在医生的记录中则是意识不清楚,或者医护记录死亡时间不一致,医护间沟通少,护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣.医嘱开具时间与护士执行时间不相符:医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1].又或是在执行临时医嘱时,护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长,超过临时医嘱在15 min内给病人用上的要求.
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应用平衡记分卡进行护理文件质量管理
护理记录是护士日常工作中的重要组成部分,是医疗诊断治疗中的重要依据,具有重要的法律依据.但在长期的护理实践过程中,护理记录仍存在有记录不及时,不全面、不准确、不完整等诸多问题[1,2].为了更好地解决这些问题,我院自2006年开始应用平衡记分卡的管理方法[3],即从顾客满意、质量考核、个人学习与成长、财务指标方面对护理文件质量进行管理.现报告如下.
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急救车接送病人的法律责任与应对
为完善急诊急救绿色通道,更好地为病人服务,我院急救中心成立以来,承担了部分病人的院前急救,危重病人的转院、入院等工作.医护人员对院前急救中所实施的一系列医疗护理活动进行客观、真实、完整、准确的记录,这是医护人员的责任.出车记录也是具有法律效应的文件,是保护医患双方的法律依据,护士本身要做好本职工作,不可掉以轻心,草率行事.
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中医护理文件书写现状分析与对策的研究
护理文件是医疗活动的客观真实记录,它除具有临床医疗、护理、教学及科研价值外,还被法律赋予了人身侵害的刑事、民事案件中特定的法律依据的作用.护理文件书写规范化、简便化、合理化程度,不仅反映了医院护理质量的高低,也为医疗护理纠纷的"举证责任倒置"提供了有力证据.本课题通过调查我院中医护理文件书写现状,找出存在的问题,制订整改方案,科学地规范和简化中医护理文件书写,缩短护士书写花费的时间,提高工作效率.
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急诊危重病人抢救记录单的改进
护理病历是护士通过对病情观察、实施治疗、护理活动等获得服务对象的有关资料,经过归纳、整理、分析形成的护理过程的记录[1].它不仅能反映护理质量的好坏,而且还是重要的法律文书.当发生医疗纠纷时,护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,都可能作为法律依据[2].急诊科作为医院的服务窗口,其专业的高风险性和特殊性常常是医疗纠纷的高发区,护理记录也更具有特殊的法律意义.
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护理文书记录中的有关法律问题
护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写.以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据.2004年我院成功的通过了"二级甲等"医院的验收,评省专家对我院的护理文书记录给予了肯定,同时也提出了护理文书记录中普遍存在的问题.对此,我院进行了整改.现将结果介绍如下.
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护理文书书写中存在的法律责任及对策
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录.护理文书书写是对病人从住院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱实施护理过程的客观、真实、动态的记录[1].是每位病人就诊时的详细资料,是根据医嘱对病人病情在住院期间的客观记录,是医疗事故技术签定重要的基本材料,也是病人在住院期间或出院后有医疗争议时的重要法律依据.<医疗事故处理条例>规定,病人有权复印或复制体温单、医嘱单、护理记录单等相关资料.因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要.现将常见的文书书写中存在的法律责任及对策归纳如下.
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临床输液反应护理记录单书写存在问题及对策
输液反应是临床采用输液疗法时出现的非治疗反应,其发生是药物、溶剂、输液用物、操作过程和环境等各种因素相互作用的结果,具有极强的不可预见性[1].因此,对出现输液反应病人的病情观察、处理及预后都应真实、客观地记录在护理记录单上,以便成为病人病情的真实记录及法律依据.有鉴于此,护理人员通过对本院2003年1月-2005年6月共56份输液反应病人的护理记录单的书写进行回顾性调查,从中了解护理人员在书写中存在的问题,寻找更完善的记录方法,以减少医患纠纷,保护护患双方的合法权益.
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护理纠纷的风险因素与防范对策
<医疗事故处理条例>颁布后,医疗纠纷则有了法律依据.但护理纠纷的风险因素仍然存在,护理纠纷的产生不仅直接影响到医院正常的工作秩序和社会影响,同时也严重影响责任人的事业和生活.因此,只有了解护理医疗纠纷的风险因素,才能提出防范对策,真正提高医院医疗工作的整体质量,减少医疗纠纷的发生.
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影响基层医院护理记录的相关因素及应对措施
新的医疗事故处理条例中明确规定,医疗机构这一特殊行业如发生医患纠纷,举证责任由医院提供,即"举证责任倒置".所以,要求护理人员进行护理活动要有护理记录.护理记录作为法律依据与病历一起存档,给基层医院护理人员的工作提出了一个新的要求.真实、准确、完整、及时的护理记录是护士自我保护的重要举措[1].
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护理文书记录中的缺陷分析和对策
护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录,同时也是一个重要的法律依据.特别是<医疗事故处理条例>颁布后,明确规定病人有权复印或复制护理记录.因此,护理记录书写的如何,不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的"举证责任倒置"提供有力的证据.这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况,并应提升到一个法律的高度来认识[1].现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策.