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病案复印情况分析
病案不仅是医疗、教学、科研的重要信息来源,也是医疗保险、医疗纠纷、疾病伤残鉴定等不可缺少的重要法律依据.随着医疗卫生法律法规的进一步健全和完善,公民法律意识的提高以及病案信息资源的不断开发,病案信息资料的可利用性及不可代替的法律作用迅速突显出来.为促使病案信息资料的合理利用,加强病案管理工作,更准确的掌握病案信息资料利用情况,以下就"病历公开""举证倒置"等针对医疗机构的政策、法规的逐步实施后,我院近两年病案复印情况进行了简略对比分析.
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建立健全规章制度提高病案管理水平
随着医疗保健体制的改革,社会医疗保险的实施,人们法律意识的增强,以及社会信息化的发展,病案在医疗、教学、科研、保险、伤残鉴定以及医疗纠纷等方面发挥着越来越重要的作用.病案管理标准化、规范化、现代化,病案使用社会化成为发展的必然趋势.因此,提高对病案管理重要性的认识,建立、健全病案管理的各项规章制度,就成为我们当前重要的任务.根据医院的实际情况,我们从建立、健全病案管理的各项规章制度入手,对病案回收、借阅及外调等工作进行了改革,取得了明显的效果.
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病案室主要规章制度的探讨
病案质量是衡量医院医疗质量、护理质量和管理水平重要的档案文件,是进行医疗信息管理和医疗业务统计的可靠资料,随着医学科学信息技术的发展,病案在医疗、教学、科研、交通、保险、伤残鉴定、公检法、公费医疗改革等方面的作用日益显著,依赖性增加、信息作用不断扩大,为了病案室的建设更加规范化、制度化、现代化,为新世纪病案管理上一个新台阶,就应有相应的健全的规章制度和完善的工作条例作保证,为尽快实现病案的应用价值,制度是强化管理,促进医院发展的重要手段,根据我们多年工作体会,浅谈我医院完善病案制度的情况,以供参考.
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浅析我院病案管理的全程质控
病案是医学科学和医院建设的宝贵资料,是临床诊治、教学和科研的重要依据.据统汁,80%以上临床科研的基础数据来自病案,病案不仅为临床科室服务,为医院决策者服务,病案信息的服务范围越来越广,并扩展到社会各阶层,如健康保险、伤残鉴定、遗产继承等民事刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力.特别是近几年来,医学科研水平发展迅速,而病案科学则处于落后状态,已不适应医学科学的发展需要.因此,提高病案管理水平,增强现代管理意识,已成为人们普遍关心的问题.
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加强规范化管理提高中医病案质量
中医病案是患者医疗全过程的文字记载,是临床医生诊疗工作的过程与其结果的具体体现及凭证,从病案质量可以直接反映医师医疗技术水平、科学作风和文化修养的水平,病案又是临床实习、进修带教的第一手信息资料,也是中医临床科研工作的基础资料,通过研究分析能总结出新的经验、新的科研成果,从而对指导临床医疗水平起着促进作用,尤其在法律伤残鉴定及医疗纠纷处理时有着重要的作用.因此,提高中医病案质量管理对促进医院整体医疗质量具有积极作用.
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增强法律观念认真书写病历
病案是以文字形式记录病人住院期间症状体征、诊断、治疗、用药、护理、检查等医疗活动的全过程,它不仅是医务人员医疗质量业务水平的具体表现,也是健康体检、医疗保险、伤残鉴定及某些意外伤害医疗纠纷的重要依据,具有法律效力.随着社会的发展和进步,人们的法律意识、健康意识、病人的自我保护意识增强了.通过检查病案书写中存在的问题,分析其与法律的相关关系,以防止医疗纠纷的发生.总结如下:
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加强病案管理预防医疗纠纷
病案是医务人员记录病人疾病诊疗过程的文件,是临床进行诊断治疗的基础资料,是医院进行科研、教学的宝贵财富.病案同时也是法律依据,在医疗保险、伤残鉴定、意外伤害、医疗纠纷等中发挥着法律作用.在医院发生的纠纷中,由于病历质量或病案管理不善而造成的占有很大比例:当发生医疗事故或医疗纠纷时由于病案的问题又常使矛盾激化.所以,严格加强病历质量控制和病历环节管理特别重要.
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试论病案的法律效力及其重要性
病案是病人在医院治疗的全部文字记录,由于病案的专业性和社会性决定它区别于其它档案的特殊价值.它不仅在医疗、科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用,也是处理医疗纠纷,伤残鉴定、健康保险,重症评定及交通事故,司法办案等的法律依据.它是医务人员对医疗质量、业务水平的具体体现;它真实直接反映了医院的诊疗技术和医院的管理水平.随着人们的法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强,近年来医疗纠纷呈上升趋势,而对作为法律文件的病案,其真实性、正确性、诊断结果要求越来越严谨.由于长期以来有些医务人员对病案的重要性认识不足,同时在病案运用中的一些规章制度不够健全,造成了在病案形成过程中的一些缺陷和失误,降低了病案信息的科学性和利用价值.医疗作为一门严谨的自然科学,其各种医疗文件的书写都可能成为终的结论和法律的依据.因此,必须强调病案的重要价值在于病案信息的真实、准确,而它的真实准确有赖于法律对病案在形成和利用中不容忽视的作用.
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加强病案管理避免医疗纠纷
病案不仅能衡量医务人员的医疗质量和业务水平,而且随着医疗改革的深入和社会的不断发展,人们的法律意识、自我保护意识不断增强,对病案信息资料的需求日益增大,病案因为能对健康体检、医疗保险、伤残鉴定及某些意外伤害、医疗纠纷作出医疗鉴定,因而成为重要的法律依据,近年来,医疗纠纷呈上升趋势,病案作为重要的法律文件发挥了它的解决医疗纠纷上的独特作用,日益受到重视,因而新形势下,如何书写并保护好病案这个重要的信息资料,已成为病案管理新的课题.我院针对以往在病案书写和管理上存在的缺陷引发的医疗纠纷造成对医院发展的负面影响,加大了病案管理的力度,有效地避免了不应有的医疗纠纷的发生.
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全面提高病案质量和病案管理质量
加强和提高医院工作质量和管理质量是提高整个医疗水平的基础,病案质量管理是整个医疗水平的重要组成部分.随着医疗信息使用范围的不断扩大,利用率的不断增加,对病案的质量要求也越来越高.由单纯为医疗系统的临床教学,科研服务,发展到为多个领域的服务,如伤残鉴定、医疗纠纷,法律依据,保险理赔,预防保健等.提供全面的,真实的,正确的医疗信息,减少病案使用者的不便和损失,提高病案服务的质量,体现病案使用价值,是病案质量和病案管理质量的意义所在.
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规范病案管理,健全病案法制
根据我国卫生部颁发的<全国医院工作条例>中规定"病案是医疗、教学和科研的重要资料,也是法律的依据."病案是以文字形式记录患者疾病的症状、体征、治疗、用药等文字表达的全过程.它不仅是医务人员医疗质量,业务水平的具体体现,也是健康体检,医疗保险,伤残鉴定及某些意外伤害、医疗纠纷的重要法依据.具有法律的效力.由于病案管理的专业性和社会性,决定了它区别其它档案资料的特殊性.随着社会的不断发展,人的法律意识不断增强,国家日趋走上法制的轨道,健立健全我国的病案法律法规是我走向法制化的重要方面.
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关于病历书写和管理的几点意见
随着医患双方法律意识的增强,医疗纠纷的诉讼活动以及与医疗相关的取证工作(如伤残鉴定、保险索赔等)已十分普遍.作为医疗活动信息的载体--病案,便成为裁决鉴定部门用以判定责任的法律依据.目前,由于病历书写规范和管理仍有一些不严密、不完整的地方,当一些始料不及的纠纷发生时,应注意资料来源的真实性、知情告知的预见性和收集证据的及时性,以确保病案的举证功能.
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病案复印管理体会
随着社会经济的不断发展,病案复印的需求日益增多,城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗、城市居民医疗保险、学生保险、各种商业保险、伤残鉴定、公检法取证、健康咨询、外出就诊、慢性病门诊、纠纷争议诉讼等,在办理相关手续时,都需要病历资料作为证据,病案复印已成为一项非常重要的工作,它涉及到患者隐私保护,法律制度维护、医院形象展示、患者权利体现等多个方面.根据笔者经验,要做好病案复印工作,在法律规定的范围内大限度满足患者的需求,体现病案管理的人性化服务,应做好以下要点,供大家参考.
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病案终末质控存在的问题分析与对策
病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程.一份真实而完整的病案不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度(如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度)的执行落实情况;同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据.为此,各级医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容.但长期以来绝大部分医院在实施病案质量监控过程中,都是以终末质量监控为主,考核各级医务人员医疗文书书写质量的高低[1].
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精神科病案保存期限的探讨
精神疾病患者作为社会弱势群体的一部分,由于其病情的特殊性,涉及的不仅仅是保险理赔、伤残鉴定等,还涉及到婚姻、工作以及声誉(因社会对精神病患者的偏见),因而其病案的保存和保管显得尤为重要.近年来,对病案的保存期限存在着不同的意见,特别是精神科的病案,本文就其保存期限做一探讨.
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锁骨、髌骨、跟骨轴位摄影在伤残鉴定中的应用价值
目的:探讨锁骨、髌骨、跟骨轴位摄影在伤残鉴定中的应用价值.方法:选择伤残鉴定中锁骨、髌骨、跟骨外伤临床确诊骨折的各80例,在常规DR正侧位摄片基础上加照轴位片.结果:锁骨外伤80例中常规正侧位片显示骨折者为52例,加照轴位后显示骨折者为67例;髌骨外伤80例中常规正侧位片显示骨折者为55例,加照轴位后显示骨折者为71例;跟骨外伤80例中常规正侧位片显示骨折者为54例,加照轴位后显示骨折者为70例.锁骨加照轴位后阳性率高出常规摄片18.7%,髌骨加照轴位后阳性率高出常规摄片20%,跟骨加照轴位后阳性率高出常规摄片20%(p<0.05).结论:锁骨、髌骨、跟骨轴位摄影在伤残鉴定中对外伤骨折的检出率较单纯正侧位片有大幅度提高,具有很高的应用价值.
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PDCA循环法在提高妇产科病历质量中的作用
病历是医疗、教学、科研等弥足珍贵和不可或缺的重要资料,是综合评价医疗机构的管理水平、技术水平及医务人员专业水准的重要根据;是医疗事故鉴定、司法鉴定、伤残鉴定、医疗保险理赔等的有力依据,在法律认定中可起举轻重的作用[1].PDCA是由计划(Plan),执行(Do),检查(Check)和处理(Action)的首字母组成,并按此顺序进行质量管理,并且重复循环进行的科学程序.PDCA循环法是由美国质量管理专家休哈特博士首先提出,由戴明采纳、宣传,并获得普及,是全面质量管理所应遵循的科学程序.本研究对2013年7月本院妇产科应用PDCA循环法进行病历质量管理后,病历质量水平较之前的变化情况进行分析,旨在探讨PDCA循环法在提高妇产科病历质量中的作用.现将研究结果,报道如下.
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视听觉性刺激对夜间勃起作用的对照研究
目的:探讨视听觉性刺激对阴茎夜间勃起的作用.方法:对有勃起功能障碍主诉的20名被鉴定人,进行视听觉性刺激后的阴茎夜间勃起检测自身对照.结果:阴茎勃起大幅度和勃起时间总和的差异均有高度显著性意义.结论:视听觉性刺激对阴茎夜间勃起有改善作用.在阴茎夜间勃起检测前,有必要给予视听觉性刺激,以降低检测的假阴性率.
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重视病案复印工作构建医患和谐关系
病案,是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像切片等资料的总和,它作为记录患者病情演变及诊治经过的文书资料,一直以来都是医疗教学、科研不可或缺的第-手资料.2002年9月1日,我国开始实施(《医疗事故处理条例》,第十条明确规定:患者有权复印或复制病历资料.这意味着病案作为医疗信息的主要载体,使用范围越来越广.它已经不仅仅是医院内部的资料,也广泛地为其它行业和个人如医疗保险、合作医疗、公检法调查、伤残鉴定、申请病退、和患者会诊复诊所利用.病案复印工作的开展,也际志着病案室由单纯保管型转为眼务型,成为医院对外服务的-个重要窗口.面对信息资料越来越透明化、公开化和复印工怍量飞速增长的压力和挑战,我院对病案复印工作非常重视,在构建良好医患关系中走出了一条新路子.
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交通事故造成脑外伤伤残评定及癫痫发作分析
目的 研究交通事故造成脑外伤伤残评定及癫痫发作机理分析.方法 对2007年1月至2008年3月我所受理的交通事故造成脑外伤案件随机抽样56例伤者,调查继往病史,审阅病历资料和受伤时头颅CT或MR片;测定事件相关电位P300.智力迟滞诊断、成人智残量表[WAIS-RC]评定以及瑞文标准推理测验对交通事故颅脑外伤伤者进行智残测定;对临床表现癫痫伤者进行脑电图检查和头颅CT,MRI及相关检查.结果 56例交通事故造成脑外伤伤者中属重伤35例,轻伤21例.19例临床出现癫痫症状伤者,经停药观察并行脑电检查确诊为癫痫者16例,假性癫痫者3例.结论 运用多种方法对伤者进行综合分析对脑外伤伤残及癫痫发作做出准确无误的鉴定结论.