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减少计算机打印病案缺陷,提高病案复印成功率
2010年9月运行电子病案系统以来,使用计算机打印患者的病案首页、出院小结、住院志,首次病程记录、病程记录、手术记录、会诊记录、医嘱等内容,这样虽然提高了临床医生书写病案的效率,使病案能及时归档,但在患者或其代理人复印病案时发现存在不少新的问题(患者复印在先,终末质控在后),缺项是以前手写病案从未出现过的新问题,导致患者不能一次复印成功.现采取抽调临床医生到病案室质控非本科室病案的措施,发现别人的缺陷,纠正自己的错误,从而使打印病案中存在的问题得到及时控制,患者复印成功率显著提高,也改善了医患关系.
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1336份终末病案质控分析
目的：通过分析2014年终末病案中存在的问题，提高病案书写质量，保障医疗服务质量。方法按照国家中医药管理局制定的《中医病案书写基本规范》，随机抽取各科2014年部分出院病案进行终末质控并对结果进行统计分析。结果统计1336份出院病案的完成时效指标和完成质量指标，下半年及时归档率95%，较之上半年有明显提升（P＜0.05），外科系列科室及时归档率明显高于内科系列科室(P＜0.001)；另外，加大质控力度后，下半年病案的甲级率由上半年的93.69%下降为88.42%，但仅个别科室的甲级率变化有统计学意义，进一步分析显示其甲级率显著低于其余科室，拉开了病案质量间的差距。结论提高病案书写质量，除了加强科主任科级质控管理和科室质控员执行力度、增强临床医生职业责任心外，必须从医院层面大力推进新的《医疗质量控制考核方案》，才能有效强化院级质控力度，全面提升病案质量。
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10413份机打病案终末质量监控
目的 分析我院机打病案的缺陷,探讨提高机打病案质量的有效方法.方法 以卫生部《病案书写基本规范》为标准,对我院使用机打病案系统后9个月病案进行质量检查并作统计分析.结果 在10413份终末机打病案中,缺陷病案共2718份,过分依赖书写模版,病案过于框架化,病案拷贝是存在的主要问题.结论 应重视机打病案的规范化管理,加强部门之间的沟通,提高医师的思想认识,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度方面人手提高病案质量.
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病历质量现状分析与对策
目的 了解病历书写质量现状,发现其中存在的问题,提出对策,为今后科学制定病历质量控制方案提供借鉴.方法 收集2012年至2014年病案首页、中间环节、终末病案的质量控制结果,运用SPSS17.0软件进行统计分析.结果 2014年病案首页质控中排名前三的问题是手术及操作书写不规范、临床路径管理未填或填写有误、损伤与中毒的外部原因漏填,分别占22.73％、19.93％、14.16％;中间环节质控中排名前三的问题是医嘱缺签名、修正诊断遗漏、医患沟通未按规定次数记录,分别占22.46％、17.31％、12.95％;病案终末质控中排名前三的问题是体格检查缺陷、现病史记录缺陷、个人史或过去史或家庭史记录缺陷,分别占7.67％、5.08％、5.08％.结论 病历书写网络系统功能不完善、医师自身责任心不强、临床科室自查不严以及管理部门培训不到位是导致病历缺陷的主要原因.因此,建立病案首页数据质量控制功能模块、医师自身改变观念、临床科室加大自查力度、管理部门加大培训力度对提高病历质量具有重要意义.
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电子病案使用后取消终末质控的可行性探讨
传统病案质控办法是采用住院期间的环节质控和出院后的终末质控,终末质控一直受到争议.纸质病案阶段,由于各种实际条件的限制,取消终末质控难以实现.使用电子病案后,对质控提出了新的要求,也给质控带来很大的便利.通过加强环节质控,即使取消终末质控,也能提供完整、达标的病案资料.更重要的是取消终末质控可增强互信,改善医患关系,有利于和谐社会的构建.
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1144份住院病案终末质量监控
目的 探讨病案终末质控方法在病案质控中的重要作用.方法 以病案书写规范为标准,对1144 份病案进行检查、分析缺陷.结果 缺陷病历共214 份,共365 个缺陷项次,总缺陷病历率18.7 %,并根据大项、小项、专业缺陷发生情况,制定系列对策.结论 病案终末质控的重要性并不是对病案的返修,而是查找病案缺陷的根本原因,持续改进病案质量.
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病案质量控制软件的开发与应用
病案质量控制软件的开发是为病历书写的质量管理提供决策的数据.技术上,该系统采用oracle9i大型数据库作后台数据库,以Borland公司的Delphi6作为开发工具,使用COM+的三层架构,具有稳定的性能、维护方便、安全性高、界面友好美观、良好的可用性等优点,较好地解决了病案终末质控的相关数据的保存、统计与查询.
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质控医师与临床医师的沟通
质控医师在环节质控和终末质控中发现病历书写的缺陷,应与临床医师及时沟通,耐心地与他们交谈,协助他们纠正错误,以提高病历书写及医疗质量.
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从案例分析中引发病案终末质控的思考
目的 增强医务人员法律和责任意识,改进病案三级质控方法,促进病案质量及医疗安全水平的提高.方法 选择与病案相关的纠纷案例,对现行病案质控方法从法律和安全层面进行分析与思考.结果 病案终末质控中病案返修问题存在着严重的安全隐患,而此问题尚未得到医政管理同仁的高度重视.结论 依法制定科学的病案质控和质量评价体系、加强法制教育和环节病案质量管理已经成为医政管理的当务之急.
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论终末质控与病案返修
本文通过对病案终末质控工作中不合格病历的返修时间、返修程序、返修后达到效果的论述,得出终末质控、病案返修不是提高病历质量的有效方法,只能迁就书写者的不认真.应在基础质量和环节质量上下功夫,使病历在形成阶段就达到高质量.可用终末质控检查前二者的效果.
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病案书写质量的主要缺陷与对策
目的 探讨病历书写中存在的主要缺陷,分析原因,提出相应对策,提高病案质量.方法 按照中国医院协会病案管理专业委员会<住院病案书写评估标准>和北京市卫生局下发的<住院病历书写质量评估标准>逐份对2008年出院病案进行终末质控,对存在问题项目进行统计,分析.结果 7,860份病案中,缺陷病案287份,缺陷项目425条.结论 为使现阶段病案质量在现有基础达到更高水平,需要做以下工作:加强法制观念教育;开展病历书写专题讲座;规范使用专科表格病案;加强环节质量控制;做好终末质控工作,及时发现问题、及时纠正.
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病案终末质量控制及质量缺陷分析
病案质量与医疗质量及医疗水平息息相关,本文就我院2005年全年病案终末质控结果进行分析,探讨对策,目的在于进一步提高病案质量.
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改革病历质量管理和考核办法避免返修病历
通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法.但返修病历违反<医疗事故处理条例>及<医疗机构病历管理规定>,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平.完善病历质控管理办法,将<病历质控表>与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端.
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加强终末质量控制提高护理文件书写质量
病案质量是衡量医院管理水平、临床科室基础医疗、护理质量、医护人员素质的重要内容.随着医院改革的不断深化和医学科学技术的发展,医院管理模式和服务功能结构等都发生了很大变化,提高病案质量已成当前医院现代管理一大课题.本文就<江苏省病历书写规范>第三版实施以来,举2000年病案质量反修率为例,从护理病案这个角度,来说明如何通过终末质控,提高护理文件书写质量.
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抓环节和终末管理提高病案质量
病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录,是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合,并书写而成的档案资料.它集中体现了一个医生的业务素质,书写基本功和工作责任心.从病历质量可以反应一个医院的整体医疗水平和管理水平.评价一份病案的优劣要结合病历书写、诊断、治疗、手术、麻醉等诸多项目.我院为提高医疗病案质量,2001年1月份以来,狠抓环节质控和终末质控,取得显著成效.
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病案终末质控存在的问题分析与对策
病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程.一份真实而完整的病案不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度(如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度)的执行落实情况;同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据.为此,各级医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容.但长期以来绝大部分医院在实施病案质量监控过程中,都是以终末质量监控为主,考核各级医务人员医疗文书书写质量的高低[1].
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电子病历质量控制系统的设计
本文从电子病历质量现状入手分析病历质量存在的问题,提出电子病历质控的必要性,进一步确定电子病历网络质控的基本思想,依据卫生部颁布<病历书写基本规范>,确定监控质标体系,以病历质控功能为基础,提出相关监控方法详细设计.
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医院电子病历质量监控和管理系统
我院为全省较早启动电子病历的医疗单位,于2004年3月在全院范围内推行电子病历系统,实行网上质量管理,把质控工作重点从终末质控调整到对在院病历的实时监控,提高了全院医疗质量管理.
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病历质控系统在电子病历中的应用
阐述了病历质量控制系统对电子病历的质控方式。通过改善电子病历质控流程，即实行系统的时限质量监控和内容缺项质量监控，建立三级网络监控，强化环节质控过程，是全面提升病历医疗质量的重要举措。
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终末质控护理文书存在的缺陷分析及对策
护理文书是护理人员进行护理工作行为记录的文字材料.是执行医嘱、对住院患者进行各项护理活动及病情观察过程的客观记录.
