首页 > 文献资料
-
减少计算机打印病案缺陷,提高病案复印成功率
2010年9月运行电子病案系统以来,使用计算机打印患者的病案首页、出院小结、住院志,首次病程记录、病程记录、手术记录、会诊记录、医嘱等内容,这样虽然提高了临床医生书写病案的效率,使病案能及时归档,但在患者或其代理人复印病案时发现存在不少新的问题(患者复印在先,终末质控在后),缺项是以前手写病案从未出现过的新问题,导致患者不能一次复印成功.现采取抽调临床医生到病案室质控非本科室病案的措施,发现别人的缺陷,纠正自己的错误,从而使打印病案中存在的问题得到及时控制,患者复印成功率显著提高,也改善了医患关系.
-
某院首次病程记录书写的缺陷分析
目的 分析住院病案首次病程记录在终末病案书写中存在的缺陷,以加强病案质量管理.方法 随机调取某院2017年1月-2017年6月期间的住院病案质控检查记录,将500份缺陷病案进行质量缺陷分类,对其中首次病程记录书写缺陷进行统计分析.结果 在500份缺陷病案中,首次病程记录书写缺陷的有25份,占总缺陷率的5.0%.首次病程记录书写缺陷中病例特点书写缺陷多,为12份,占首次病程记录缺陷的48%,其次鉴别诊断书写随意、复制黏贴的6份,占比24%,少为诊疗计划书写不具体的3份,占比12%.结论 首次病程记录存在着许多问题,通过强化医师对病历书写的重视,增强医师责任心,提高书写能力,可以有效提高首次病程记录质量,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高.
-
214份死亡病案首次病程记录书写质量分析
目的：通过分析死亡病案首次病程记录书写存在的缺陷，寻求改进措施，进一步提高死亡病案内涵质量，保障医疗安全。方法采用回顾性死亡病案书写质量分析法。按照《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》及某院《死亡病案质量检查表》的相关要求，对某院2015年1月至12月214份死亡病案中的首次病程记录书写存在的问题进行分析，使用描述性统计方法。结果214份死亡病案首次病程记录主要存在的问题是病例特点未认真归纳提炼占36.15%，缺鉴别诊断或讨论不充分占23.85%，诊疗计划不具体，无针对性占16.15%。结论加强医务人员培训，夯实“三基”知识，充分发挥科级质控作用，提高主治医师教学查房质量，坚持会议通报与病案展评制度等措施，对提升死亡病案内涵质量有重要意义。
-
1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略
目的 首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量.方法 按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析.结果 共发现缺陷首次疗程记录995份,占73.3％,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46.2％,诊疗计划不具体占44.5％.结论 提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义.
-
首次病程记录遇到的问题与对策
本文讨论了首次病程记录的重要性及目前存在的问题.为了写好首次病程记录,除了要具有丰富的医学知识外,必须建立科学世界观和辩证唯物主义方法论,不断提高分析、综合、推论的能力.
-
关于首次病程记录内容和格式的探讨
2002年4月卫生部颂发了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称(<部规范>),并要求各地于同年9月1日起执行.因为<部规范>是一个纲领性文件,很多具体的书写格式和要求的细节均未能充分表述,如对首次病程记录书写内容的要求只是一句"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等"[1].为便于临床参照执行以及加强病案质量管理,湖南省卫生厅2004年7月出版了<病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准>(以下简称<省规范>).为便于临床质量控制,<省规范>在首次病程记录中增加了一项病例分型(病例分型标准:A型:一般病例:B型:一般急症病例;C型:疑难重症病例;D型:危重病例)[2].并对首次病程记录内容的表述略作改动:"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等"[3].并有如下"示例":
-
入院戒毒记录
首次病程记录1.病例特点:在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等.2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析.
-
关于“住院病案格式及书写要求”的说明
新的《中医病案规范》已在全国各级中医、中西医结合医疗机构陆续施行.作为专家组成员,对其中的重要组成部分“住院病案格式及书写要求”进行辅导和说明,主要包括“住院病历”和“病程记录”中的内容,供临床医师参考.
-
1879份医疗文书书写质量分析
2000年末,我们对1879份医疗病案文书的质量进行了检查,现将检查结果报告如下:检查情况在1879份病案中,甲级病案(85分以上)占98%,无丙、丁级病案.其中,入院记录、首次病程记录、危重病人病程记录等比较及时,三日确诊及三级检诊情况在病案中有较好反映.
