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死亡病案的缺陷分析及对策
目的 通过死亡病案审查,分析诊疗过程中存在的问题,提出改进对策.方法 选取某院2016年3月-2016年11月的死亡病案329份,按照《广东省病历书写规范》和病案评分表进行检查,分析诊疗过程中的医疗质量情况.结果 数据显示329份死亡病案,共8883项审查项目,其中存在缺陷801处,总体缺陷率为9.02％,其中涉及医疗核心制度占比大,为90.64％,为主要问题所在.结论 死亡病案从侧面反映出诊疗过程中存在的主要问题,对策上可以从完善制度修订、前移质量监控重心、推进信息建设三方面着手,从根本上改善医疗核心制度的执行情况,从而提高死亡病案质量.
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新进临床医师《病历书写规范》岗前培训与考核成绩评价
目的 探讨加强对新进临床医师的<病历书写规范>岗前培训与考核,保障医疗安全.方法 对某院2006年一2007年公招和招聘的47名本科以及博硕士临床医学毕业生进行入科前<病历书写规范>培训,课后行闭卷考试,对考试成绩进行统计分析,并与该院同期187名临床医学本科实习生培训考核成绩作对照分析.结果 新人临床医师考试成绩:(1)2007年较2006年有明显提高(P＜0.05).(2)考试成绩普遍不如临床医学本科实习生.(3)17名取得执业医师执照者(其中博硕士10人),病历书写规范考试成绩并不理想,不及刚毕业的本科生.结论 (1)高等医学院校要加强医学生病历书写基本功的培养和考核,同时,按<病历书写基本规范>的要求对<诊断学>中关于病历书写相关章节进行修订.(2)医院应将质控的重心从终末质控转移到基础质量控制和环节质量控制上来,强化对病历书写者的岗前教育和质量教育,并将临床医师病历书写质量纳入卫生专业人员服务能力的考核评价.(3)建议卫生行政部门将<病历书写基本规范>相关内容纳入执业医师资格考试题库之中.
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规范住院病案中有关围手术期记录的几点意见
本文参照国家对医院质量和安全的管理要求,结合临床工作实际情况,重点针对<病历书写基本规范>(简称<规范>)中有关外科系统手术和围手术期记录的管理规范问题进行讨论和阐述.
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关于首次病程记录内容和格式的探讨
2002年4月卫生部颂发了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称(<部规范>),并要求各地于同年9月1日起执行.因为<部规范>是一个纲领性文件,很多具体的书写格式和要求的细节均未能充分表述,如对首次病程记录书写内容的要求只是一句"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等"[1].为便于临床参照执行以及加强病案质量管理,湖南省卫生厅2004年7月出版了<病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准>(以下简称<省规范>).为便于临床质量控制,<省规范>在首次病程记录中增加了一项病例分型(病例分型标准:A型:一般病例:B型:一般急症病例;C型:疑难重症病例;D型:危重病例)[2].并对首次病程记录内容的表述略作改动:"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等"[3].并有如下"示例":
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电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议
随着电子病历(EMR,Electronic Medical Record)的广泛应用,对毕业实习过程中的学生病历书写、实习生的带教和管理提出了新的挑战,如何进行教学、有效管理、质量控制、保持中医药特色,需要医生给予更多的关注和科学指导.电子病历一方面方便了患者就医,另一方面也减轻了医务工作者包括实习生的工作负荷.提高实习医师病历书写质量是全面提高医院实习质量的一个重要环节,医院和学校应该更加注重对实习生实践技能的考核,可以适当进行实习医生病历书写的考核等相应措施来加强对实习生EMR书写的监督和检查,尽快出台相应的EMR政策和措施.
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基于自然公式配置的实时质控系统的设计与实现
目的:按照病历书写规范,督促医生规范的书写病历.方法:在触犯质控规则前两个小时,系统会提醒医生及时书写病历;如果超过质控时限医生仍未完成病历,系统会自动将病人病历锁定,需等待医务部审核通过后医生才能继续给病人书写文书;后医务部会统计所有触犯质控项的医生,进行管理和考核.结果:“事前提醒、实时质控、事后分析”相结合的文书质控功能有效地约束了医生不规范书写病历的行为.结论:病历书写质量的监管,一直是医疗质量与安全管理中的一项重点工作,高效的文书质控功能,有效地督促了医生按照病历书写规范,保质保量的完成病历.
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规范住院病历中有关围术期记录的几点意见
外科系统在医院临床科室中占有较大的比重,其工作及记录质量是医院总体医疗质量的重要组成部分,也是医院医疗质量管理的重要工作内容.要保证患者手术治疗安全,对手术和围术期工作都应管理到位.
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血液透析病历的设计与应用
血液透析是终末期肾病(尿毒症)患者可靠的治疗方法之一,在我国约有90%以上的尿毒症患者采取血液透析为肾脏的替代疗法.其中除部分病情危重的住院治疗外,大多数以门诊形式,行维持性血液透析治疗.血液透析患者的病历档案应该是能够连续、全面、系统、准确地记录血液透析患者的病情变化及治疗与护理经过.然而,目前全国无统一规范的血液透析病历.为此,我们根据<病历书写规范>的格式要求[1],设计了一套新型血液透析病历,通过实际应用,效果良好.
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从新法规谈病历书写的完善
随着病历在医疗诉讼中的作用越来越大,病历书写的质量日渐受到重视.本文从新出台的<侵权责任法>和<病历书写规范>出发,分析病历书写的要点、重点和注意事项,旨在加强医疗文书的规范化,提高病历书写的质量,在对患者负责的同时加强医务工作者的自我保护.
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浅谈病案记录的重要性与法律要求
本文就医院在日常工作中，为了保障医疗质量和医疗安全，避免发生医疗纠纷，浅谈病案记录的重要性与法律要求，就医疗过程中容易发生纠纷的几个方面进行阐述并提出对策。
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病历外在质量缺陷的分析与改进措施--附966份病历分析
目的探讨病历外在质量缺陷对终末病案质控的影响改进措施。方法根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》，对随机检查的966份出院病历进行查核，并进行统计分析，研究病案外在质量缺陷的类型和原因，提出改进完善的方法措施，有效控制和提高出院病历外在质量。结果随机抽查终末病历966份，查出病程记录中出现外在质量缺陷的病历416份(883处)，占抽查总数的43%，概括出13类外在缺陷并得到及时整改。结论根据病历外在质量缺陷的类型和原因采取积极改进措施，可以消除病案外在缺陷，大大提高病案的质量。
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兰州某医院乙级病历发生原因分析
1 资料与方法1.1 资料2007年患者的出院病历.1.2 方法按甘肃省<病历书写规范>中住院病历质量评价标准考核病历,并按类分项编号.病案首页为1类.病案首页内某项为项目号.如病案首页中手术操作名称栏未填写,则编1-14.入院记录为2类,入院记录中如无婚育史,则编2-18.病程记录为3类,出院记录为4类,辅助检查为5类,基本要求及医嘱单为6类,知情同意书为7类.
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医学生对病历书写基本规范的认知差异及干预研究
为提高医学生病历书写技能、掌握病历书写要求和法律规定,本研究以《侵权责任法》第七章医疗损害责任和《病历书写规范》为依据,评估、干预、提高医学生的病历书写技能和法律意识.结果显示,实习生与在校生有统计学差异,干预前后的在校生对病历书写规范及医疗损害法律制度的认知有统计学差异.研究认为,在校生经针对性、综合性、规范化的病历书写规范培训后,能有效掌握病历书写规范的要求和法律制度.建议病历书写规范的培训应该常规化、制度化、规范化,纳入教学计划,提高医学生的病历书写技能和法律意识,减少病历记录不良和记录瑕疵,防范医疗纠纷.
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上海某医师伪造病历行政处罚案分析
本文通过分析一起某医院伪造病历导致医务人员被行政处罚的案例,对医务人员加强病历书写规范,严格保证病历文书的真实性、及时性、完整性,提高法律保护意识,积极防范医疗纠纷等进行讨论.
