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重视病案复印工作构建医患和谐关系
病案,是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像切片等资料的总和,它作为记录患者病情演变及诊治经过的文书资料,一直以来都是医疗教学、科研不可或缺的第-手资料.2002年9月1日,我国开始实施(《医疗事故处理条例》,第十条明确规定:患者有权复印或复制病历资料.这意味着病案作为医疗信息的主要载体,使用范围越来越广.它已经不仅仅是医院内部的资料,也广泛地为其它行业和个人如医疗保险、合作医疗、公检法调查、伤残鉴定、申请病退、和患者会诊复诊所利用.病案复印工作的开展,也际志着病案室由单纯保管型转为眼务型,成为医院对外服务的-个重要窗口.面对信息资料越来越透明化、公开化和复印工怍量飞速增长的压力和挑战,我院对病案复印工作非常重视,在构建良好医患关系中走出了一条新路子.
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输液执行单的设计与应用
根据<医疗事故处理条例>中第十条规定:病人有权复制体温单、医嘱单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料.从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分,病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录,护理记录属客观记录,病人可以复印、复制,可以作为护患双方举证的依据.为了保护护患双方合法利益,减少医疗纠纷,避免关键环节无记载的客观现象,根据我院实际情况,因地制宜,制定并实施了输液执行单.经临床使用,深受护士和病人的好评.现介绍如下.
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从病案管理看电子病历的发展趋势
医院工作的性质决定了病历档案的形成不同于其他档案,病案是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等过程的所有医疗文书资料,包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析,医疗资源使用和费用支付情况的原始记录,是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案.在现代医院管理中病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是质量、技术水平、管理水平综合评价的依据,因此不断改进病案管理模式,实行科学的管理才能适应新形势的需要.
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护理文件书写中潜在法律问题分析与对策
随着医学知识和法律知识的普及,人们的法律意识不断提高,病人用法律衡量医疗护理行为和结果的维权意识不断增强,自2002年9月1日开始实施国务院公布的<医疗事故处理条例>以来,医疗纠纷诉讼明显上升.医疗文件作为考察医院管理水平和医护质量的重要依据,是记录医疗行为和医疗过程的原始资料,也是医疗事故鉴定中需要提供的重要文书资料.从法律角度讲,病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件,而是一种重要的证据材料[1].护理文件作为医疗文件的重要组成部分,它不仅被用来衡量护理质量高低,而且也是医生观察诊疗效果调整治疗方案的主要依据,因此在法律上,有其不容忽视的重要性.病历中的护理文件除医嘱单是由医护共同完成外,其余均由护士独立完成.因此要求护理文件的书写要严谨,对护理行为及文件书写中可能产生的法律后果要有预见性,认真、规范的书写护理文件在发生医疗纠纷后可避免不必要的麻烦,现就护理文件书写中潜在的法律问题及对策做出以下综述.
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浅议卫生行政相对人个户档案的收集整理与管理
卫生行政相对人个户档案(以下简称个户档案),是指卫生监督机构收集整理的日常卫生监督工作中对卫生行政相对人实施监督时的各种卫生监督文书资料等文字记载,其作用是综合反映卫生行政相对人贯彻执行相关卫生法律、法规、规定、卫生标准等的客观情况。2001年对七个县(市)区卫生监督机构的个户档案检查中发现,个户档案相关资料收集不完整,归档不规范,案卷内容参差不齐,亟待统一规范。……
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220份护理记录质量的调查分析与对策
护理记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等;是有关护理文书资料的统称,是病历的重要组成部分:是护理人员对病人住院期间护理过程的客观、真实、动态的记录.<医疗事故处理条例>第十条规定患者有权复印其住院期间的住院志、体温单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录单等其他病历资料[1],因此,护理记录不仅是衡量护理人员护理技术水平和实际工作能力的重要标志,同时也是衡量医院护理水平高低的重要标志,对医疗质量有着举足轻重的影响.现就我院2008年6~12月的出院病历进行随机抽样调查,发现护理记录存在一些共性问题,现将存在的问题及应对策略总结如下.
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规范精神科病案借阅提高病案管理质量
由于精神病的特殊性,其住院患者的病案也有别于其他疾病的病案.一般来说,病员不是主动接受治疗,而是由其家属或监护人(或单位)送其入院.因此,产生纠纷和分歧亦较常见.病历作为记录患者在医院进行诊疗过程中所形成的医疗文书资料,具有科学性、逻辑性、真实性,是具有法律效力的医疗档案,是社会医疗保险赔付的重要依据,特别是在发生医疗纠纷时.因此,规范精神科病案借阅,提高病案管理质量显得尤为重要.
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病案借阅中存在主要问题及其对策
病历是指患者在医疗机构中进行各种诊疗过程中所有的医疗文书资料,是医疗、教学、科研的重要参考资料,是评价医疗质量、衡量医务人员业务水平的重要标志,也是法律和社会保险的重要依据.规范病案借阅行为,防止病案丢失是开发利用病案信息资源的主要前提条件,随着病案利用面的不断拓宽,借阅病案的人越来越多,成分越来越复杂.不规范的借阅行为也随之增多,,如不加强管理,将严重地影响病案室工作的正常运转.
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浅谈门诊病历管理与医疗事故技术鉴定
在乌鲁木齐医学会组织的医疗事故技术鉴定(以下简称"医鉴")已构成医疗事故的案例中,有近九成的案件涉及医疗文书资料和患者知情选择问题,其中单纯涉及门诊病历管理方面的问题,使医疗机构在医鉴中处于被动和不利局面的情况时有发生.