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应对"举证责任倒置"完善手术护理记录
长期以来,由于我国法制建设的相对落后,特别是相应的医疗活动领域的法律法规更为滞后,加之在平常的工作中,只注重对医务人员业务的培训和考核,忽视对医务人员相关法律法规的教育,许多医务人员几乎不重视自己的医疗行为应当受到法律的约束.2002年9月1日<医疗事故处理条例>的实施和高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>中"举证责任倒置"的规定,给护理工作带来了新的挑战.为此我院完善了各项护理文书,特别注重了对手术护理记录单的完善,在原来的器械查对单、麻醉记录单的基础上,增加了一些必要的项目,现介绍如下.
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应对"举证责任倒置"完善手术护理记录
长期以来,由于我国法制建设的相对落后,特别是相应的医疗活动领域的法律法规更为滞后,加之在平常的工作中,只注重对医务人员业务的培训和考核,忽视对医务人员相关法律法规的教育,许多医务人员几乎不重视自己的医疗行为应当受到法律的约束.2002年9月1日<医疗事故处理条例>的实施和高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>中"举证责任倒置"的规定,给护理工作带来了新的挑战.为此我院完善了各项护理文书,特别注重了对手术护理记录单的完善,在原来的器械查对单、麻醉记录单的基础上,增加了一些必要的项目,现介绍如下.
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图表式ICU监护记录单的设计和应用
ICU患者病情危重,监测项目多,治疗复杂,护理工作 量大,原用特护记录单主要以数值反映监护情况,病情记录重复叙述较多,不利于资料查阅 。为此,我院ICU根据其工作性质,参照麻醉记录单[1]设计了ICU监护记录单,并 于1998年元月应用于临床,通过一年多的试用,取得满意效果,现报告如下。1 监护记录单设计 监护记录单为16开纸,其表格的主要项目有:1.1 楣栏:包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、入 ICU日期和日期7项。1.2 监测记录区:顶部为时间设定,纵向为监测项目显 示。横向设计成8大格,每格以纵虚线分为6小格。时间设定为常规10 min/小格,每页记录8 h ,可根据临床监测需要随时调整为1 min~1 h/小格;纵向从上至下分3区显示记录监测内容 。1.2.1 监测图表显示区:项目包括体温T(℃),心率HR( 红点),血压BP(收缩压舒张压∧),呼吸RR(自主呼吸O,辅助呼吸Φ,控制呼吸),中 心 静脉压CVP(▲),外周血氧饱和度SPO2(*)。图表显示区采用坐标式记录配合曲线表达, 横坐标为时间,纵坐标为监测内容。纵向分4大格,每格以横虚线分为6小格,其中HR(次/mi n)、BP(mmHg)以10/小格、CVP(cmH2O)、RR(次/min)为2/小格,SPO2(%)为5/小格,力 求将不同的监测结果准确显示并分布于不同区间,T则以数值反映在图表底格(避免用图表达 不精确),并将HR、RR、BP联成4线,以示动态趋式变化。1.2.2 治疗及出入水量记录区:在相应的监护时间内对 各种治疗用药、输液、输血、摄入饮食及各种引流物和排泄物的记录。除按护理常规进行12 h和24 h量的总结外,还列有一项分类小结,分别在12 h和24 h对出入液进行性质分类,即 对治 疗用晶体液、胶体液(全血、血液成份类别、蛋白制剂种类、代血浆等)、各种电解质的补充 量以及各种排泄物和引流物(大小便、胃液及各种引流液)进行单项小结,为诊断、治疗及时 提供简明可靠的参考依据。1.2.3 监测记录显示区:包括意识、心电图、痰和其它 项目的观察记录。重危患者的意识和心电监测为常规监测项目,需进行连续动态观察并定时 记录,而ICU患者开放气道者多,随时吸痰保持呼吸道通畅,观察痰的颜色、性质和量也是I CU的重要工作。用表格式记录简明扼要,容易查阅。其它操作项目如深静脉置管、开放气道 (包括经口、鼻气管插管、气管切开),应用呼吸机可在相对应的时间内标明,一些监测项目 如颅内压、血糖、血气、尿比重、尿糖等监测结果也可在此记录显示。
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麻醉:人类文明进化的镜子
麻醉学是推动人类文明和社会进步的重要学科, 历经百余年发展, 现已成为保障医疗安全的关键学科, 是医院发展的重要平台. 现代麻醉学科的发展和成熟, 离不开19世纪麻醉领域开疆拓土的前辈们, 正是其不懈的努力, 使得诸多手术可以安全实施, 患者免受疼痛之苦. 麻醉学科的发展史, 如同人类文明进化的镜子, 印证着人类不断追求更高生活质量的发展历程.
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病案管理工作中与法律有关问题的思考
新出台的<医疗事故处理条例>中明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料.这一措施的落实改革了传统的病案利用管理,当发生医疗纠纷时病案不能再作为内部资料严密保管,而将向患者开放,作为原始凭证的法律文件出现在司法部门,是司法鉴定的重要法律依据.因此,探讨存在于病案中的法律问题,分析病案与法律责任的关系,提高广大医务人员的法律意识及在医疗、护理工作中防范风险的能力,是广大医护工作者和病案管理者目前急需解决的首要问题.
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实施《医疗事故处理条例》后护理文书应注意的法律问题
2002年9月1日起施行的<医疗事故处理条例>明确规定:患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料.
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实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策
护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载[1].2002年9月1日起施行的<医疗事故处理条例>(以后简称<条例>)明确规定:患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料.可见完整的病历资料具有重要的法律效应,而护理记录则是其重要的组成部分,因此,护理记录书写存在的问题不容忽视[2].
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积极应对举证责任倒置全面促进医院管理
1强化法律意识,增强病案管理<医疗事故处理条例>明确规定,发生医疗事故争议需进行医疗事故技术鉴定时,医疗机构要提交有关医疗事故技术鉴定的材料,包括:住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;住院患者的住院志、体温单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;与医疗事故技术鉴定有关的其他材料.
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全身麻醉中伤害性刺激反应的监测与干预
随着对构成全身麻醉各要素的认识不断加深,以及全身麻醉中对镇静水平监测的研究进展,很多过去比较模糊的概念逐步变得清晰起来.比如,过去认为,人的意识消失了即进入麻醉状态,再加上一些镇痛药物,就可进行手术.麻醉质量的好坏,麻醉水平的高低,主要看麻醉记录单上的血压、心率是否像几条平线,手术结束后患者能否马上苏醒.这样的麻醉标准,显然已不能满足当下的需要.究竟什么是满意的麻醉状态,即使是专业麻醉医师,也不是简单几句就能解释明白的.
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关于病案书写与法律问题浅探
新出台的<医疗事故处理条例>第二章第十条中明确规定:患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料.这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管,病人及亲属不得查阅的内部专业资料,要向患者公开.当出现医疗争议,医患双方对簿公堂时,病案将作为诊疗过程的原始记录,其字字句句都是法律部门进行技术鉴定、判断是非、分清责任的重要法律书证.即使我们在疾病诊疗过程中没有失误,但由于病案记录不及时、不完整、不准确、甚至有错误,也可能在纠纷处理和事故鉴定时处于极其被动的局面,承担相应的法律责任.看来"写出来的官司"绝不是危言耸听.
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提高手术护理记录质量对"举证责任倒置"的重要意义
在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中,病历是医患双方关注的焦点之一,是判定责任的重要依据,而手术护理记录单是病历中的重要组成部分,是记录病人进入手术室这个特殊治疗场所后的全部护理过程,是保证病人手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据.而医疗事故处理条例第十条规定:"患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录等,医院不得拒绝"[1].因此,保证手术护理记录客观、真实、完整,提高手术护理记录质量尤为重要.我院手术室根据<病历书写要求基本规范(试行)>中对手术护理记录单的界定内容,进一步完善,重新设计了新的记录单,自2002年9月至2003年5月共应用了2 700份,下面就书写中存在的问题及如何提高书写质量的体会报告如下.
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护理记录在举证倒置下的法律作用探讨
从2002年起,一旦发生医疗纠纷,医院须自己证明无过错,即必须承担举证责任,否则医院就应该承担相应的法律责任,这在诉讼程序上称为举证责任倒置[1,2].<医疗事故处理条理>第二章第10条规定:病人有权复印和复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料,护理文书记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料[3].这就表明,一旦发生医疗纠纷需要由医院提供法律依据,而此时医疗文书将是举证倒置中的重要证据.医疗文书包括医生的治疗记录和护理文书记录.临床上通常对医生病历的书写记录强凋的较多,而对护理文书记录有较多忽视.为了减少护理纠纷的发生,保证病人的合法权益,更为了保护护理人员自身,并保证护理工作的正常开展,现对举证倒置下如何完善护理文书的书写进行探讨.
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电子复苏记录单在麻醉恢复室护理中的应用
麻醉恢复室又称麻醉后监测治疗室(PACU),是对麻醉后患者进行严密观察和监测、继续治疗至患者生命体征恢复稳定的中转站.手术结束后,由于麻醉药、肌松药的残余药理作用,患者在麻醉恢复期容易发生各种并发症,若监护、治疗不当,可危及患者安全及康复.因此,在PACU对患者做好护理尤为重要.然而,PACU护理记录未统一标准,大多数直接书写在麻醉记录单上,不仅过于简单,而且不能准确记录患者的记录过程,尽管有报道自行设计了护理记录单,但手工记录增加了护理人员的工作量.2009年,我们设立了PACU,运用电子复苏记录单对护理过程进行记录,效果满意.现报告如下.
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老年高位硬膜外麻醉血压心率下降的预防
高位硬膜外麻醉常会引起血压、心率下降,老年人由于其特殊的生理特点,血压、心率下降更加明显,我们通常采用静脉滴入麻黄碱及阿托品的方法加以处理,而如此处理会使血压、心率陡然升高且不久又会下降,仍需处理,如此反复,麻醉记录单上血压、心率趋势图常呈大"锯齿"形.
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从举证倒置谈手术室护士长的管理责任
2002年4月4日第351号国务院令颁布并于9月1日正式实施的<医疗事故处理条例>第十条规定:"患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录等,医院不得拒绝."高人民法院2001年12月21日出台并于2002年4月1日正式实施的<关于民事诉讼证据的若干规定>的司法解释第四条第一款第八项规定:因医疗行为引起怕侵权诉讼由医疗机构就医疗就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,这就是所谓的举证倒置.
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探讨举证倒置下完善护理记录
从2002年9月起,一旦发生医疗纠纷,医院须自证无错,即必须承担举证责任,否则医院就应该承担相应的法律责任,这在诉讼证据上称为举证责任倒置[1,2].<医疗事故处理条例>第二章第10条规定:病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告),医学影像检查资料,特殊检查同意书,手术及麻醉记录单,病理资料,护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料[3].这就表明,一旦发生医疗纠纷需要由医院提供法律依据,而此时医疗文书将是举证倒置中的重要证据.医疗文书包括医生的治疗记录和护理记录.临床上,通常对医生病历的书写记录强调较多,而对护理记录有较多忽视.为了减少护理纠纷的发生,保证病人的合法权益,更为了保护护理人员自身,并保证护理工作的正常开展,现对举证倒置下如何完善护理记录的书写进行探讨.
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220份护理记录质量的调查分析与对策
护理记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等;是有关护理文书资料的统称,是病历的重要组成部分:是护理人员对病人住院期间护理过程的客观、真实、动态的记录.<医疗事故处理条例>第十条规定患者有权复印其住院期间的住院志、体温单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录单等其他病历资料[1],因此,护理记录不仅是衡量护理人员护理技术水平和实际工作能力的重要标志,同时也是衡量医院护理水平高低的重要标志,对医疗质量有着举足轻重的影响.现就我院2008年6~12月的出院病历进行随机抽样调查,发现护理记录存在一些共性问题,现将存在的问题及应对策略总结如下.
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护理病历书写缺陷及防范对策
高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>的司法解释中规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,即举证责任倒置.国务院<医疗事故处理条例>也规定,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料.将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料,即护患双方举证的依据.因此,护理记录的每项内容,每个环节、每个字、每个数据,甚至每个符号都代表着重大的法律责任,引起了护理人员足够的重视.
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护理文书管理应注意的法律问题及防范对策
<医疗事故处理条例>第10条规定,病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料[1].这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是临床工作的原始文字记录,具有科学性、法律性的特征,在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义.因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识,加强护理文书管理是医院护理管理者迫在眉睫的任务,现将护理文书管理中应注意的法律问题简述如下.
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手术护理记录单不安全因素及相关法律问题分析与对策
目的 探讨手术护理记录单的不安全因素及相关法律责任问题.方法 对1126份手术护理记录单中存在不安全因素进行分析.结果 196份手术护理记录单存在法律责任问题,其中缺项或记录不全79份,字迹不清或涂改34份,洗手护士未签名12份,代签名23份,手术置入物无记录27份,手术护理记录单与麻醉记录单内容不符21份.结论 手术护理记录单具有重要法律凭证作用.护士应加强护理文书书写规范及相应法律知识学习,增强法制观念,提高证据意识,正确、规范、实事求是书写手术护理记录单,才能在保护病人权益的同时,更好地保护自身的合法权益.