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治疗溃疡病无需消炎药
一位从县里来的农民患者,手里拿着一沓检查、化验、治疗收费单,坐在医生面前."我今年45岁了,因为两年多来每天胃痛.半个月前,我接受医生的劝告,在县医院做了胃镜检查,虽然有些不舒服,我还是坚持下来了."他把胃镜报告单递给医生,上面写着:胃体部多发性溃疡,幽门螺杆菌阴性."医生告诉我要打吊针消炎.我按医生的处方,接连打了7天."医生翻看着门诊病历和注射单,上面记录着:头孢曲松钠3.0;生理盐水250毫升,皮试阴性;S.静脉点滴,每日一次,连续7日;替硝唑0.4;S.同上.
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莫将老人骨折当扭伤
下面是两份简要的门诊病历.吴某,男,70岁,退休教师.晚间外出散步,因光线较暗,下台阶时踩空跌跤,当即感到左臀部疼痛,局部无青紫,仍能自行拄拐杖回家.吴某自以为是一般扭挫伤,未去医院查治,自购膏药外贴,并服跌打损伤丸.半个月后症状仍未消退,经医院摄X线照片检查,诊断为股骨颈骨折.
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门诊医生工作站信息系统的设计
介绍了我院门诊医生工作站系统总体设计和各模块的功能.实现了患者信息的实时采集、处理、存储、传输等信息技术服务,提高了医院的管理水平.
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门诊病历原迹捕获、识别、检索、重绘信息系统的研究
目的研究门诊病历原始笔迹的存储、识别、检索和重绘,以实现门诊病历原始笔迹的电子化管理.方法通过计算机数码纸笔技术,使医生在书写门诊病历的同时,将医生的原始笔迹的书写轨迹记录下来,并通过点阵矢量存储、识别和重绘等计算机技术,实现门诊病历数字影像的存储和检索.结果通过该研究建立的门诊病历原迹数字存储系统在一家三级甲等医院使用.该系统解决了现有纸张门诊病历生命周期无法连续保存和目前电子病历存在的录入瓶颈、无法律效力等缺陷的问题,从而达到规范门诊病历管理的目的.结论 该系统是解决目前门诊病历主诉、病史等文字较多内容无法数字化存储的有效方法.
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应尽快建立门诊统一病历制度
伴随着小康社会的全面建设,医疗卫生保险制度的改革不断加快,群众对医疗服务的需求日益提高,医疗服务过程中的许多程式化的内容和方式也急需要改革,以适应医疗事业自身发展和群众对医疗服务的需求.其中建立统一门诊病历格式势在必行.
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中医门诊专科病历在临床中的应用经验
目的:结合社区卫生服务中心大力发展中医药工作需求,同时遵循医院中中医重点专科诊疗及门诊病历书写规范要求,自2009年开始设计并使用了中医门诊专科病历,在临床工作中确见此病历方便,有效.
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关于冒用他人身份就诊的法律问题探析
案例背景2012年1月16日,原告杜青x因单位组织文体活动受伤,同年2月4日在A医院就诊,因其三哥杜x青上了意外伤害保险,于是杜青x就诊时使用了杜x青的名字,后被诊断为"滑膜炎,有少量积液".2013年1月21日,原告杜青x到B医院就诊,诊断为"右膝前交叉韧带断裂",经手术治疗后出院.现原告认为因A医院初次门诊病历材料记录的姓名为杜x青,导致原告本人无法认定工伤,造成了工伤保险待遇的损失,且误诊行为导致其错过了佳治疗时期,延误了病情.
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肿瘤病人的病案在门诊使用过程中存在问题的分析
我院是肿瘤专科医院.病人在医院就诊过程中,凡经确诊,都建立正式的门诊病历,并由医院病案库统一管理.病人看病时先挂号,通过联网从病案库中找出该病案并通过物流系统送往各诊区护士站.病人如需住院治疗,该门诊病历即编上住院号随同带入病区,出院时门诊病历和住院病案送回病案库合订为一,经质检合格入库归档.出完病人复诊时必须使用住院病案号才能准确找到病案.也就是说每次复诊都必须调用住院病案,这就完全有别于综合医院自带门诊病案看病的方法.恶性肿瘤病人病程长,需要反复的复查、治疗住院,包括手术、放疗化疗、中医药、生物治疗等等.在病案的使用过程中有时出现找不到病案的现象,现分析原因,报告如下.
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对一起医疗纠纷案例引发的病历保存问题的思考
本文以一纠纷案例为例,因医疗机构保管的门诊病历丢失而医学会根据<卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复>的规定,认为医方没有提交病历原件属于"不如实提供相关材料不配合做医疗事故鉴定",结果 判定医疗机构应当承担医疗事故责任.病历丢失原因为三:一是患者或家属主观故意将部分内容拿走;二是某些医护人员为防范纠纷,主动将重要文件从病历中抽走,人员交替不慎丢失或者主观故意藏起;三是病历管理部门在整理病历时,将病历部门内容装订错误,无法查找.防范措施是应当加强管理,建立病历交接制度,遇有纠纷病历应提示病案科加强监控.
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写好口腔专业门诊病历的重要性
门诊病历质量控制是提高门诊医疗水平、服务质量的重要环节.本文通过阐述口腔医疗专业的社会要求和医疗实践,对写好门诊病历的重要性从五个方面进行了分析和说明,以提高广大口腔医务工作者对写好门诊病历的认知.
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门诊病历质量监控与管理
随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1).门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视.它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据.在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一.
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病历作为医疗纠纷诉讼证据使用常见的问题
随着医疗纠纷诉讼数量的逐年增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书要求越来越高,尤其是病历作为医疗纠纷诉讼直接的书面证据来使用,更显得重要.本文就医疗纠纷诉讼实践中,病历作为证据使用时,常见面的几个问题做一阐述.
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试论门诊病历
卫生部、各省卫生厅病历书写等系列规范的相继出台,为保障医疗机构的医疗规范操作、质量和安全奠定了基础.同样,江苏省卫生厅出版并实施了第四版<病历书写规范>(下同),一段时间内,各医疗单位陆续派员参加各级各类规范的培训,并在内部加强学习和培训,逐步将医疗操作按照规范的要求执行.现就门诊病历谈谈个人认识.
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我院门诊医疗保险病历质量现状调查分析
书写门诊医疗保险病历是门诊医疗活动的重要环节,随着医疗保险(以下简称医保)工作逐步规范,与医保相关的医疗文书的规范化将势在必行[1].门诊医保病历(以下简称门诊病历)是门诊医师对患者疾病的发生、发展及其变化直接客观的记录,要求门诊医师在书写门诊病历时规范、准确、全面,能正确反映门诊诊疗的全部过程,尤其在医疗纠纷与事故处理中,门诊病历可作为一项重要证据来举证[2],具有特殊的法律意义.但在日常医疗工作中,重视住院病历而忽视门诊病历的现象普遍存在,我们对各级医师的门诊病历书写质量进行了调查统计,旨在分析影响门诊病历书写质量的主要因素,提出管理对策.
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对67例门诊病历的病人投诉原因分析
门诊病历的管理问题,一直是病案管理专业的难题,也是医院管理的焦点问题之一[1,2].它直接影响着病人对医院门诊工作的满意度.随着医疗改革的进展和<新的医疗事故处理条例>颁布,有关门诊病历问题的矛盾更加突出.为此,现将我院67例门诊患者投诉病历的问题进行原因分析和讨论.
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无门诊病历现象分析与改进策略
门诊病历是重要的医疗资料,在医患纠纷中是法律采信的重要证据.自2002年4月<医疗事故处理条例>颁布,同年9月1日实施以来,相关配套文件及考核标准也陆续出台.然而,门诊病人就诊时(不包括急诊),门诊医生不写病人就诊记录(以下简称:无门诊病历)的现象比较普遍,造成极大医疗安全隐患.现将某院2003年5月~2004年4月无门诊病所情况报告加下:
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医院门诊病历质量分析与对策
门诊病历质量充分体现着门诊医疗质量和管理水平,同时也是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分.为使临床医师更加重视门诊病历书写,更好地为患者服务,有必要对影响医院门诊病历质量的因素进行分析并提出相应的改进措施.
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统一门诊病案为病案信息电子化做准备
随着医院管理现代化建设的不断发展,病案信息电子化已成为一种发展趋势.限据我国的实际情况,能否对门诊病案进行改革,将门诊病历手册或门诊病案统一格式,在任何医疗机构都能使用.同时为将来实现病案信息电子化积累资料.
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乡村医生书写门诊病历的管理问题
提出了目前乡村医生在书写门诊病历方面存在的管理问题:若不写门诊病历,则医疗事故技术鉴定无法进行;若书写门诊病历,则可能涉及非法行医或者超范围执业.建议从法律角度规范乡村医生书写门诊病历的行为,明确乡村医生暂不适用《病历书写基本规范》,乡村医生病历书写规范另行制定,并且有适当的普及期;或者明确《医疗事故处理条例》第二十八条的规定不适用于乡村医生.
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中医心身医学门诊病历书写模式应用体会
随着医疗模式转变为心理—社会—环境模式,从心身角度进行病证结合诊治,能进一步提高疗效。借鉴、吸收国外心疗内科诊疗模式,并结合国内传统诊疗规范,形成了中医心身医学门诊病历书写模式。本文从重视社会环境及个人心理背景、中医心身辨证首看刚柔、建立良好沟通平台三个方面对该模式特点进行阐述,并通过对两例中医心身医学门诊病历案例应用进行体会分析,分享其应用经验,以期该门诊病历书写模式规范能得到进一步使用及推广。