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护理文件书写存在问题原因分析及对策
护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录,规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况,是评价治疗效果的科学依据.当发生医疗纠纷或护理缺陷事故时,护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据.因此我院加强了对护理文件书写的质量控制,本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析、探讨,并采取相应的对策进行干预,现报告如下.
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应用平衡记分卡进行护理文件质量管理
护理记录是护士日常工作中的重要组成部分,是医疗诊断治疗中的重要依据,具有重要的法律依据.但在长期的护理实践过程中,护理记录仍存在有记录不及时,不全面、不准确、不完整等诸多问题[1,2].为了更好地解决这些问题,我院自2006年开始应用平衡记分卡的管理方法[3],即从顾客满意、质量考核、个人学习与成长、财务指标方面对护理文件质量进行管理.现报告如下.
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质控小组自查登记本在护理管理中的应用
我院今年病区护理质量管理新举措之一,设立了科室质控小组自查登记本,保证管理到位.方法 (1)将质控小组分为5个专项小组:护理制度及消毒隔离、物品药品器材管理组;护理文件质量及科研教学、医德医风管理组;整体护理及健康教育管理组;护理技术操作考核及业务学习、护理查房管理组;病房环境及基础护理、危重病人护理管理组.
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护理文件改革初探
为了更好在临床上实行“以病人为中心”的整体护理,把护士的工作时间尽量用于护理病人身上,我们除了改革原来护理工作程序外,同时将原来繁琐的护理文件和其书写方法进行了改革。我院从1996年-2000年就护理文件(表格)改革进行五次重大修改。省卫生厅并以我院护理文件(表格)原型作为全省护理表格统一使用。现将我院护理文件(表格)改革情况介绍如下。 1.正确认识护理文件(表格)改革的意义,以推动改革的进行。 我们知道护理文件是记录病人住院期间、疾病在临床的具体表现,是我们护士对病人进行治疗、护理的原始记录;它也是重要的法律依据:凡属伤残处理、医疗护理纠纷的诉讼案件,在调查过程中都将记录作为依据,加以判断,以便明确医护人员所负责任。完整的护理文件是临床护理带教的教材,也是开展临床护理科研的重要资料。护理文件质量直接反映医院护理工作质量和护理人员书写能力和技术水平,所以认真的抓好护理文件书写是极为重要。而进行护理文件改革,使护理表格更适合临床使用就更为重要了。