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《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座(4)——心律失常识别与抗心律失常药
1 心电监测 心律失常是心脏出现严重的电活动异常,常导致心脏性猝死。对猝然摔倒的患者或出现心肌缺血、心肌梗死的患者应立即进行心电监护。为避免延误,对需要除颤的患者可采用“除颤电极板作为心电监护电极”的方法进行心电监护。对于急性心肌梗死(AMI)或心肌严重缺血患者来说,大危险是在出现症状后第1小时发生的严重心律失常所致的猝死,此期间应尽可能早地进行心电监测。2 心律失常的识别 所有患者均应进行心电图检查和对心律失常的评价。高级生命支持(ACLS)时,由于急救人员仅注意到心脏的异常节律,而忽略患者的其它临床表现,如机械通气、给氧、心率、血压、意识状态及其它器官灌注不足征象,这常会出现诊断失误及导致治疗不当。因此,完整的临床诊断还需对患者代谢及酸碱平衡状况进行评价。临床上,还需考虑抗心律失常药的疗效、药物过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副作用。抗心律失常治疗后,还应重新检查心电图,重新评价心律状况。2.1 心脏节律的识别:进行ACLS的急救人员应对以下心律情况予以识别:①正常窦性节律;②窦性心动过缓;③各种类型的房室传导阻滞;④房性期前收缩;⑤室上性心动过速;⑥与旁路有关的过早激动;⑦室性期前收缩;⑧室性心动过速(VT);⑨心室纤颤(VF);10心室停搏。2.2 快速心律失常的分类:2.2.1 窄QRS波形快速(室上性)心律失常:①窦性心动过速;②心房纤颤(AF);③心房扑动(房扑);④异位或折返性房性心动过速;⑤多形房性心动过速(MAT);⑥房室结折返性心动过速;⑦交界性心动过速;⑧旁路折返性心动过速。2.2.2 宽QRS波形心动过速:①VT;②VF;③异常畸变的室上性心动过速(伴束支阻滞、室内传导延迟)。2.2.3 过早激动的心动过速(与旁路传导有关的室上性心动过速):①与旁路传导有关的房性心动过速;②与旁路传导有关的房扑或AF;③房室折返性心动过速。 行ACLS的急救人员必须能识别室上性与室性心律失常,同时应明确大多数宽QRS波心动过速均为室性心律失常。如患者出现无脉、休克或充血性心力衰竭(心衰)时,此类危重病情是由室性心律失常所致,如发生此类病情应立即行12导联心电图检查,并立即处理心律失常。如对心律失常的性质有质疑,经食管心电图检测将对诊断有所帮助。同时急救人员应能判定哪些是干扰因素,并明确其临床意义,以便对常见心律失常进行正确处理。
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非折返房性心动过速P波形态的定位诊断
目的:通过分析房性心动过速(房速)时心电图P波形态特征判定房速起源.方法:对37例成功行单靶点消融治疗的房速患者的P波形态和参数与消融靶点进行对比分析.计算房速时PR与PP间期比值(PRI)评价激动在房室结传导的时程变化;计算P波与PR间期的比值(PCI)评价激动在房内传导的变化.结果:29例靶点位子右房,8例位于左房.左房房速在下壁导联P波振幅显著增高.右房后壁的PRI(0.52±0.05)数值在各部位中大,无冠窦、冠状窦口和右房侧壁的PCI(0.24±0.04)值小.结论:aVL和V1导联P波形态对区分左房和右房房速具有重要的临床意义,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可为起源点位于心房上下提供线索,PRI、PCI有助于房速起源的判定.
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胺碘酮静滴治疗紊乱性房性心动过速
紊乱性房性心动过速(CAT),又称为多源性房性心动过速(multifocal atrial tachycadia),是一种以心电图有多种(3种以上)异型P波为特征的快速心律失常,多出现于急性心肺功能失代偿的急危阶段[1].患者多为老龄、心肺功能差,对心动过速的耐受程度低,尽早控制过快的心室率、纠正心律失常,是临床救治的重要环节.我们使用胺碘酮(商品名可达龙,杭州赛诺菲公司出产)持续静滴治疗CAT患者10例,取得了较好的疗效,现报告如下.
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71例阵发性房性心动过速的动态心电图分析与探讨
目的:探讨71例阵发性房性心动过速发生规律及其临床意义.方法:应用动态心电图对71例短阵房性心动过速发生规律及其昼夜节律进行监测与分析.结果:房性心动过速以冠心病发生率高(49.3%);检出率随年龄增长而增加,老年组检出率高,尤以男性发生率增加更为明显,与其他年龄组比较差异有统计学意义(P<0.01);老年组房性心动过速昼夜节律减弱.结论:冠心病患者受到心房肌缺血、缺氧、炎症、变性、纤维化等多种因素的影响,使心房肌除极速度不一致,利于短阵房性心动过速的发生;短阵房性心动过速的检出率随年龄增长呈上升趋势,主要因素与心肌退行性病变引起心脏自律性、兴奋性及传导性发生改变有关;房性心动过速昼夜节律减弱,提示老年人房性心动过速多为病理性改变.
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右心耳房性心动过速消融1例
局灶性房性心动过速(房速)通常见于右房界嵴、冠状窦口、三尖瓣环、房间隔以及肺静脉口、二尖瓣环,但其他部位如右心耳房速较为少见,本文报道心肌致密化不全右心耳房速成功射频消融 1 例,术后患者心功能,远期预后得到有效改善.
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冠心病无症状性心肌缺血患者139例动态心电图心律失常分析
普通十二导联心电图对冠心病无症状性心肌缺血及阵发性房性心动过速和室性心动过速等均难以获得,因其发作隐匿,且不定时,易被患者及家属忽视,而且可能是猝死和急性缺血的先兆,常可造成严重后果,所以动态心电图是有诊断价值的检查方法.
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女童每分钟心跳210次
一名患有少见的左心耳房性心动过速的7岁女童,近日在成功完成三维立体定位下房速射频消融术后,每分钟200多次的心跳恢复正常.这位名叫玲玲的患儿今年7岁,一年前因心慌胸闷到多地求医,花费了10余万元,病情却没有得到缓解.
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房性心动过速伴Ⅱ度1型房室传导阻滞1例
1 临床资料患者,男,65岁,来我院体检,既往史不详.心电图(见图1)2导联示:P,形态为倒置,连续3次以上且P'R间期逐渐延长,直至P'后出现1次QRS波脱漏.文氏周期的第1个P'波清晰可辨,其后的P'波因重叠在T波不同时相而形态不一,形成5:4传导的文氏周期.心电图诊断:短阵性房性心动过速伴Ⅱ度1型房室传导阻滞(AVB).
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冷盐水灌注导管消融治疗难治性心动过速病人的术中监护
在少数难治性心动过速病人中,如心房扑动和房性心动过速、心房颤动及室性心动过速等,应用普通大头电极导管消融效果不好[1],冷盐水灌注大头电极导管由于其消融电极的主动冷却作用,使局部输出能量增高,可产生更大更深的组织损伤,已有效应用于上述难治性心动过速的治疗.我院2004年7月-2005年3月应用冷盐水灌注大头电极导管成功消融治疗难治性心动过速56例,现将术中监护要点总结如下.
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1例介入治疗法洛三联症并房性心动过速的护理
法洛三联症是一种复合的先天性心脏畸形,存在肺动脉狭窄和房间隔缺损或卵圆孔未闭,导致自右心房向左心房分流现象[1].
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十二导联远程监测紊乱性房性心动过速1例
紊乱性房性心动过速(chaotic atrial tachycardia,CAT)又称多源性房性心动过速(multifocal atrial tachycardia,MAT),是一种少见的独特的房性心律失常.其诊断标准为:在同一导联心电图上有三种或三种以上形态不同的P波;心房内缺如单一而持续的主要起搏点(据此可与正常窦性心律伴多发性或多源性房性过早搏动相区别);心房率大多在100次/min~250次/min之间,偶有低于100次/min者;P-P间期、P-R间期及R-R间期多变,且常伴不同程度的房传导阻滞;P-P之间有等电线(据此可与心房扑动或心房颤动相区别)[1].
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射频消融术治疗窦房折返性心动过速并房室结折返性心动过速及房室折返性心动过速一例
患者:男,52岁。因反复发作性心悸10余年入院。患者常于劳动时或情绪激动时发作心悸,自觉有多种不同的心悸。均为突发突止,发作时间不等,长者可达十几小时。静脉注射心律平或异搏定可终止发作,入院时查体未见异常,心脏超声、心脏X光片、有关实验室检查正常。电生理检查及射频消融:穿刺右侧颈内静脉及两侧股静脉插入10极冠状窦电极及4极高位右房、希氏束、右心室电极。行电生理检查首先诱发出房室结折返性心动过速(AVNRT)及房室折返性心动过速(AVRT)。心动过速发作易于诱发,不易终止,从股动脉插入大头电极,在左前侧壁标测到早的逆行A波,放电消融成功,心室刺激室房分离。进一步心房程序刺激示房室结双径路,诱发出AVNRT,以下位法消融成功,慢径传导消失。心房程序刺激时可重复诱发和终止第三种心动过速。该种心动过速时的激动顺序与窦性心律相同。诊断为窦房折返性心动过速(SNRT),用大头电极在窦房结附近标测到心动过速时提早出现的A波,宽度约60 ms,并有碎裂电位,较P波提前约30 ms。以10 W放电13 s时心动过速终止,继续增大放电功率至25 W,共放电180 s。心房刺激未诱发出心动过速。静脉点滴异丙肾上腺素提高心率至100次/min左右行心房刺激仍未诱发出心动过速。术后随访6个月,未再发作心悸。 讨论:对SNRT是一种相对少见的心动过速,合并其他心动过速的情况更为少见。我们用射频消融术成功治疗SNRT合并AVNRT及AVRT 1例,对SNRT的诊断和射频消融治疗认为有以下特点:①临床表现为突发突止;②心电图P波形态与窦性心律相同;③注射腺苷或兴奋迷走神经可终止心动过速;④心房刺激可诱发和终止;⑤心动过速时激动顺序与窦性心律相同。SNRT主要应与其他窦性心动过速和房室心动过速鉴别。以第④、⑤有实用价值。需指出的是SNRT与窦房结附近起源房性心动过速很难鉴别,但射频消融部位基本一致。由于P波形态较小,不同频率心动过速时P波可有所差异。所以SNRT的激动顺序标测靶点,比起搏标测靶点可靠、实用。多种心动过速有时不易全部表现出来。本例在消融前的电生理检查中诱发出AVNRT及AVRT。SNRT在消融前两种心动过速后才诱发出来,因此射频消融前后均应进行详细的电生理检查,以免误、漏诊。对于多种心动过速的消融顺序,笔者认为可按下列次序选择:①先消融发作频繁,易于诱发的心动过速;②先消融对血液动力学影响较大的心动过速;③先消融明确的、易于成功的心动过速;④先消融可能产生的并发症较少、较轻部位的心动过速。
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阵发性房性心动过速不同比例房室下传一例
阵发性房性心动过速不同比例房室下传是一种罕见的房性心动过速,临床中比较少见,笔者查阅大量资料后发现各种医学杂志上也少有报道,由于该种房性心动过速易与高度房室阻滞相混淆,笔者将阵发性房性心动过速不同比例房室下传1例报道如下,以资临床借鉴学习。
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房间隔瘤一例
患者,男,40岁。1997年4月14日入院。入院前1年常有阵发性头晕、心悸发作,心电图曾记录到“心房纤颤”。此次因发生晕厥后心悸、头晕加重,持续不缓解入院。查体:BP17.3/10.7kPa,绌脉(+),一般状况尚好,双肺(-),心界不大,心率74次/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,A2=P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、脊柱四肢未见异常。入院后多次心电图记录均为“心房纤颤”。心电监护和动态心电图记录为阵发性房性心动过速、心房纤……
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心腔内超声在心房颤动射频消融中的应用
随着射频消融技术的发展,根治房室结和房室折返性心动过速、心房扑动、房性心动过速以及特发性室速有了成熟的经验,但作为常见的心房颤动临床治疗上却显得举步维艰.90年代中期,随着外科迷宫手术的简化及导管射频仪器的改进,临床上开始了导管心房线性消融房颤的探索,但房颤的消融治疗无论从治疗效果还是并发症的防治方面均未取得突破性进展,从而使房颤的射频消融成为心电生理领域困难的堡垒和热门的研究课题.近年来,由房性早搏引起的房颤"局灶性房颤"概念的提出,使得射频消融根治部分房颤成为可能,也使我们在房颤的治疗上前进了一大步.而房颤消融技术的成熟,在很大程度上与心腔内超声在该领域中的应用是密不可分的.
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房性心动过速的射频消融治疗新进展
房性心动过速(简称房速)是起源于心房的快速心律失常,可发生于器质性与非器质性心脏病患者.常表现为短阵性、阵发持续性、无休止性和慢性发作.根据新近房速分类方法,它包括局灶性房速、大折返性房速,后者包括心房扑动(简称房扑)与手术后切口性房速.90年代以来,许多学者应用经导管射频消融术治疗房速,取得了令人鼓舞的成果,特别是局灶性房速、典型房扑效果尤为显著,借助于新的标测工具如三维电磁导管系统(Carto)、非接触式球囊心内膜标测系统(ensite3000),手术切口性房速、不典型房扑消融成功率得到了明显提高.
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P波形态对预测局灶性房性心动过速部位的研究
目的探讨通过局灶性房性心动过速(简称房速)发作时的P波形态初步诊断左房或右房房速.方法入选33例房速病人,经成功的射频消融术治疗证实其中10例起源于左房,23例起源于右房.回顾分析这些病例房速发作时的体表12导联心电图,研究各导联P波形态与左房房速的相关性.结果 I导联和aVL导联P波负向预测左房房速的特异性分别达到了100%和95%,但敏感性分别仅有30%和50%;而V1导联P波正向的特异性和敏感性分别为87%和80%.结论通过房速发作时的P波形态分析,可初步预测房速的起源部位,为术前准备及选择恰当的手术方式提供参考.
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射频导管消融术治疗房性心动过速15例体会
射频导管消融术(RFCA)根治快速性心律失常已被公认,根治房性心动过速(房速)的成功率可达90%以上[1,2].本文就我们用RFCA治疗房速15例的体会报告如下.
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以心动过速为首发症状的右心室梗死1例
患者男性,58岁.因心悸、气促3d入院.既往体健,无类似发作.入院查体:神清,血压150/120mmHg(1mmHg=0.133kPa),双肺呼吸音清晰,心率180/min,律齐,无病理性杂音,A2>P2.心电图示房性心动过速,完全性右束支阻滞.在心电监护下先后给予缓慢静脉注射西地兰、异搏定无效,后快速静脉注射三磷酸腺苷(ATP)20mg后转为窦性心律,仅维持3s,又恢复原状.同时急查心肌酶谱、电解质、血糖均正常.入院第2d,复查心电图示aVR导联病理性Q波,同时加作V3R、V4R、V5R、V6R示异常Q波,疑为右心室梗死.
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心律失常导管消融治疗的现状与展望
心律失常的导管消融治疗始于1981年.20多年来,这项治疗的成功率越来越高,安全性越来越好,普及度越来越广,已经成为公认的人类根治心脏病征途中的一个典范.目前,经导管消融已经成为室上性心动过速(室上速)、典型心房扑动(房扑)、房性心动过速(房速)和特发性室性心动过速(室速)的一线治疗方法,并且在房颤、非典型房扑和器质性心脏病、室性心动过速(室速)的治疗中发挥着重要作用.本文对近年心律失常导管消融领域内的若干重要进展进行概括性介绍,并展望其未来几年的发展趋势.