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全脏器反位伴原发性肝癌术后复发行消融治疗一例
患者男，57岁，因原发性肝癌术后复发末次TACE后7月余，于2012年8月27日入院。2007年7月11日在全麻＋硬膜外麻醉下行肝“左外叶”切除术（Ⅱ、Ⅲ段），术后病理证实肝细胞癌。2007年8月23日在我院行预防性TACE。此后患者自诉在当地医院行7次TACE，每次均因CT示有活动灶，末次时间2012年1月，其余时间不详。术后恢复可，定期复查，于2012年8月15日外院复查上腹部MRI（图1）示：肝癌介入治疗后改变，肝右叶2个异常强化信号，大约3.1 cm，考虑2个癌性病灶，建议定期复查；腹部全脏器扭转。进一步查PET-CT示：肝癌术后及介入治疗后，肝右叶2个结节， FDG未见明显摄取增高，结合外院MR增强考虑2个结节型肝细胞癌，仍有肿瘤活性，目前未见明确远处转移征象；内脏左右反转；左肺下叶背段小结节。因此入院。入院后查体：心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间内侧0.5 cm处，肝上界位于左锁骨中线第五肋间；心电图示：窦性
反位［1］之后陆续有全脏器反位合并各种疾病行各种手术治疗报道，但尚未见有全脏器反位伴原发性肝癌行消融治疗的报道。脏器反位分完全性脏器反位和部分性脏器反位。其原因大体分为：染色体数目或结构改变、DNA分子内核苷酸序列组合和排列顺序发生改变；纤毛运动障碍［2］。完全性脏器反位为罕见先天畸形，发病率约1∶8000～1∶6000［3］。部分性脏器反位发病率＜1∶100000［4］，常伴有其他复杂畸形。脏器反位若无其他心血管或脏器本身畸形，脏器功能多正常，一般无临床症状。当伴有某一脏器疾病时，临床表现的症状与体征与正常人相反，呈镜影人表现。因此在临床接诊时，需考虑这一情况可能，以防误诊、漏诊。本例患者在术前已确诊全脏器反位，需采取仔细术前准备、反向思维、谨慎手术处理以克服惯性思维和因反位带来的别扭感。主要步骤如下：（1）为克服因反位带来的操作不便，手术者与第一助手互换位置，超声机置于术者对侧。（2）为使超声图像
心动过缓，右位心；胸部X线片示：心肺未见明显异常，全内脏反位。完善相关检查后，查无禁忌后，于8月28日在局麻下行经皮肝穿刺微波热凝损毁肝癌术（ PMCT）。术中患者取平卧位，鼻导管吸氧，反贴心电监护电极，术中监测血压、血氧饱和度，以及开通静脉通路，右手置于头架上常规皮肤消毒两次，铺无菌巾单，主刀站在患者右侧，第一助手站在患者左侧，超声机置于患者左侧，探头反置，超声探及肝Ⅵ段近肾脏处一个大小约3.10 cm ×3.00 cm、肝Ⅵ段近包膜下一个大小约2.14 cm ×1.56 cm略低回声区，分别行PMCT＋经皮酒精注射疗法（PEIT）。手术操作顺利，麻醉满意。术中、术后患者生命体征平稳，无不适主诉，腹带加压包扎胸腹部后，安返病房。术后复查肝脏CT （图2）示：全脏器反位；肝癌行综合治疗术后；右下胸膜增厚。术后恢复尚可，无特殊不适主诉，于术后第2天出院。 -
《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座（4）——心律失常识别与抗心律失常药
1 心电监测 心律失常是心脏出现严重的电活动异常，常导致心脏性猝死。对猝然摔倒的患者或出现心肌缺血、心肌梗死的患者应立即进行心电监护。为避免延误，对需要除颤的患者可采用“除颤电极板作为心电监护电极”的方法进行心电监护。对于急性心肌梗死(AMI)或心肌严重缺血患者来说，大危险是在出现症状后第1小时发生的严重心律失常所致的猝死，此期间应尽可能早地进行心电监测。2 心律失常的识别 所有患者均应进行心电图检查和对心律失常的评价。高级生命支持(ACLS)时，由于急救人员仅注意到心脏的异常节律，而忽略患者的其它临床表现，如机械通气、给氧、心率、血压、意识状态及其它器官灌注不足征象，这常会出现诊断失误及导致治疗不当。因此，完整的临床诊断还需对患者代谢及酸碱平衡状况进行评价。临床上，还需考虑抗心律失常药的疗效、药物过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副作用。抗心律失常治疗后，还应重新检查心电图，重新评价心律状况。2.1 心脏节律的识别：进行ACLS的急救人员应对以下心律情况予以识别:①正常窦性节律；②窦性心动过缓；③各种类型的房室传导阻滞；④房性期前收缩；⑤室上性心动过速；⑥与旁路有关的过早激动；⑦室性期前收缩；⑧室性心动过速(VT)；⑨心室纤颤(VF)；10心室停搏。2.2 快速心律失常的分类：2.2.1 窄QRS波形快速(室上性)心律失常：①窦性心动过速；②心房纤颤(AF)；③心房扑动(房扑)；④异位或折返性房性心动过速；⑤多形房性心动过速(MAT)；⑥房室结折返性心动过速；⑦交界性心动过速；⑧旁路折返性心动过速。2.2.2 宽QRS波形心动过速：①VT；②VF；③异常畸变的室上性心动过速(伴束支阻滞、室内传导延迟)。2.2.3 过早激动的心动过速(与旁路传导有关的室上性心动过速)：①与旁路传导有关的房性心动过速；②与旁路传导有关的房扑或AF；③房室折返性心动过速。 行ACLS的急救人员必须能识别室上性与室性心律失常，同时应明确大多数宽QRS波心动过速均为室性心律失常。如患者出现无脉、休克或充血性心力衰竭(心衰)时，此类危重病情是由室性心律失常所致，如发生此类病情应立即行12导联心电图检查，并立即处理心律失常。如对心律失常的性质有质疑，经食管心电图检测将对诊断有所帮助。同时急救人员应能判定哪些是干扰因素，并明确其临床意义，以便对常见心律失常进行正确处理。
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神经刺激器用于肌间沟臂丛神经定位阻滞的临床观察
神经刺激器用于肌间沟径路臂丛神经阻滞,就其神经定位的准确性及成功率,刺激强度及刺激时的肌肉收缩反应与阻滞效果的关系,以及相关并发症的发生率进行了临床观察.资料与方法选择行上肢骨科手术病人60例,男42例,女18例,年龄14～65岁,ASA Ⅰ～Ⅱ级,无神经系统疾患.60例病人均经肌间沟径路,应用神经刺激器(B/BRAUN)定位行臂丛神经阻滞,刺激器主要参数如下:刺激强度(以电流强度表示):0.1～5.0mA,刺激频率1Hz.该装置的正极与一次性心电监护电极相连固定在病人胸壁上,负极与一20G绝缘金属针(仅针尖处裸露)相连.在肌间沟锁骨上1.5～2.0cm处进针寻找所需臂丛神经干,当针尖接近神经干时,可引起该神经所支配肌肉的节律性收缩,产生相应的运动,其判断如下:腋神经:肩外展;肌皮神经:肘屈曲;桡神经:伸肘、伸腕及指;正中神经:屈腕、第2、3指屈曲;尺神经:第4、5指屈曲、拇内收.
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心肺复苏与心血管急救 第5讲 复苏时心律失常的识别
1心电监测心律失常是心脏出现严重的电活动异常,常导致心脏性猝死.对猝然摔倒的患者或出现心肌缺血以及心肌梗死的患者应立即进行心电监护,为避免延误,对需要除颤的患者可采用"除颤电极板作为心电监护电极"的方法进行心电监护.
