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急性呼吸窘迫综合征患者肺乳酸释放的研究
血乳酸水平可以反映组织氧合,其水平的持续增高常提示疾病预后不良.生理状况下几乎不影响全身乳酸代谢的肺脏,在不同病理状态下能够释放乳酸[1].因此,我们观察急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的肺乳酸释放,分析其与肺损伤程度之间的关系.
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从循证医学的角度看烧伤休克复苏的现状
休克是循环系统异常导致的器官低灌注和组织氧合不足的一种综合征.本文综合了烧伤休克复苏的现状,用循证医学(EMB)的观点着重分析目前治疗中存在的问题和困惑.
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胃粘膜pH研究的现状
细胞缺氧可导致严重的细胞代谢紊乱,终引起细胞死亡.及时、准确地监测危重患儿重要组织器官的缺氧情况,是重症监护的主要目的之一.目前临床上常用的监测方法存在一些问题,如对机体具有创伤性;只反映全身总体情况,对局部组织缺氧缺乏敏感性;在循环衰竭、休克早期可以正常.因此需要寻找更为安全、可靠的组织氧合监测方法.近年的实验与临床研究显示,监测胃粘膜pH(intramucosal pH, pHi)可作为胃肠缺氧缺血早期敏感指标,并且有助于判断预后.现就监测pHi的原理、方法、实验研究和临床应用等问题作一综述.
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围手术期成分输血
输入红细胞(RBC)、血小板、新鲜冰冻血浆(FFP)和冷沉淀能潜在改善围手术期患者的临床结果,包括改善组织氧合和减少出血.然而,输血并非没有风险或成本.传递传染性疾病(如肝炎、HIV)、溶血性和非溶血性输血反应、免疫抑制、同种异体免疫以及其他并发症都是成分输血的潜在后遗症.成分输血已经在我国广泛普及,但在临床的应用中不适当、不科学的现象仍较普遍,造成了资源、财力的浪费和医疗质量的问题.其原因与缺乏有力的临床循证医学支持和继续教育不足有关.为了改进输血实践,将输血不良反应发生率降至低,以及减少浪费和降低费用,我国卫生部以及欧美等许多国家和组织都制定了有关成分输血的实践指南.本综述以循证医学为基础,参考美国麻醉医师学会(ASA)推荐的成分输血指南[1],论述围手术期成年患者输注红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀的目的和适应证,为麻醉医师和手术医师的临床实践提供依据.
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少量出血患者使用术中回收式自体输血有效性的随机对照研究
目的:探讨术中回收式自体输血( intraoperative autotransfusion, IAT)能否改善少量出血患者的组织氧合及术后恢复。方法选择2011年12月至2012年4月在北京协和医院行腰椎后路手术、美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级且预计出血量<20%血容量的患者,随机分为两组,回输组输注回收自体血,对照组给予等量胶体液。检测两组患者术前、术中及术后血红蛋白( hemoglobin, Hb)、乳酸及脑氧饱和度,随访并比较术后恢复指标,包括体温、不适主诉、切口愈合、下地行走时间及术后住院时间。结果共38例患者纳入本研究,回输组和对照组各19例。回输组术后0.5 h和术后1 d的Hb均高于术中水平[分别为(116.5±10.7)、(115.4±12.3)、(106.6±12.6) g/L; P=0.001, P=0.004],而对照组术后Hb与术中比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后0.5 h乳酸高于术前[(2.5±1.0) mmol/L比(1.3±0.6) mmol/L, P=0.016],而回输组术后乳酸与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后Hb、乳酸及脑氧饱和度两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后恢复指标差异亦均无统计学意义( P>0.05)。结论在健康成人患者少量出血手术中使用IAT,对术后早期组织氧合有一定改善作用,但对术后恢复无显著影响。
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胃黏膜pH监测的临床应用
重度创伤后内脏器官血液的重新分布可使胃肠道血流量减少,胃肠黏膜处于低灌注状态,进而导致胃肠黏膜屏障破坏,引起应激性溃疡、细菌移位甚至多脏器功能衰竭.胃黏膜pH(Intramucosal pH,pHi)监测作为无创监测手段从20世纪80年代被提出至今,因其能早期、敏感、可靠地反映胃肠黏膜血液灌注及组织氧合状况,已广泛应用于危重症患者的抢救.临床上常用胃pHi监测危重患者组织氧合与灌注水平,指导治疗及评价疗效,预测严重并发症和病死率.本文就胃pHi的监测方法及临床应用作一综述.
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围术期成分输血指南
输入红细胞(RBC)、血小板、新鲜冰冻血浆(FFP)和冷沉淀能潜在改善围术期患者的临床结果,包括改善组织氧合和减少出血.
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近红外光检测多巴胺及去甲肾上腺素对脓毒性休克患者组织氧合的影响
目的:应用近红外光(NIRS)及血乳酸测定等手段探讨多巴胺(DA)及去甲肾上腺素(NE)对脓毒性休克患者全身及局部器官组织氧合的影响.方法:16例脓毒性休克患者按照随机分组平行交叉的方法给予DA和NE治疗,各组观察时间为4h,分别于各小时末检测脑及肝脏组织的氧合及灌注指标:氧合血红蛋白变化(△HbO2)、还原血红蛋白变化(△Hb)、组织血氧饱和度(StO2)、血容量变化(△BV)及组织灌注的变化(△HbD),检测平均动脉压(MAP),中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及血乳酸,比较两组间上述指标的差别.结果:(1)DA组患者脑组织的StO2、△HbD及△BV均较NE组显著升高(P<0.05,P<0.01).(2)NE组患者肝脏组织的△HbD及△BV均显著高于DA组(P<0.05,P<0.01),在第3、4h末NE组的StO2也显著高于DA组(均P<0.01).(3)两组的ScvO2在各时间点比较,差异均无显著性意义(均P0.05),而NE组的血乳酸水平显著低于DA组(均P<0.05).(4)DA组与NE组的MAP无显著性差异(P0.05).结论:DA比较有利于脑组织的灌注及氧合,而NE更有利于肝脏的灌注及氧合;在改善全身组织的灌注及氧合作用方面,NE略好于DA.
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丙酮酸乙酯对脓毒性休克犬氧代谢及组织灌注指标的影响
目的 探讨丙酮酸乙酯(EP)对脓毒性休克犬组织氧合及灌注指标的影响.方法 健康雄性杂种犬20只,用脂多糖(LPS)静脉注射复制犬脓毒性休克模型,随机分为对照组(n=8)和EP组(n=12).对照组只接受林格液复苏;EP组除给予林格液复苏外加EP,首剂0.05 g/kg,然后以0.05 g·kg-1·h-1的量持续泵入.脓毒性休克模型稳定后记为0 h,此后12 h内每2 h收集组织氧合及灌注指标:氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、血乳酸(Lac)水平、混合静脉血氧饱和度(S vO2)、尿量、胃黏膜pH值(pHi)、胃-动脉二氧化碳分压差(Pg-aCO2).结果 脓毒性休克模型建立后,DO2、VO2、S vO2、尿量明显下降(P均<0.05),Lac、Pg-aCO2明显上升(P均<0.05).EP组DO2逐渐回升,8 h后与对照组比较差异仍有统计学意义(P<0.05);VO2也有增加趋势,但与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);S vO2逐渐上升,10 h后已显著超过制模前水平,且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);Lac水平逐渐下降,8 h后与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);尿量在8 h后明显增加,10 h后与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);pHi在6 h后明显上升,且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);Pg-aCO2在休克后8 h其升高程度较对照组低(P<0.05).结论 EP可以改善脓毒性休克犬氧代谢及组织灌注.
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动静脉血pH和二氧化碳分压差与胃粘膜pH监测组织氧合相关性的实验研究
目的:探讨反应组织氧合状况简便易行而有实用价值的指标.方法:用致病性大肠杆菌(E.coli O111B4)活菌液制备兔感染性休克模型(实验组10只,对照组6只注射等量生理盐水),观察实验组与对照组在种菌前、种菌后0.5、1.0、1.5、2.0和2.5小时平均动脉压(MAP)、胃粘膜pH值(pHi)和动、静脉血pH(a-vpH)及二氧化碳分压差(v-aPCO2)的变化及其相关性.结果:10只实验组休克兔中有2只在种菌后2.5小时死亡,8只在种菌后2.0小时MAP下降到4.67 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)以下;实验组在种菌后1.5小时pHi明显下降,与对照组相比有显著性差异(P<0.05);实验组v-aPCO2、a-vpH种菌后逐渐增大,在种菌后2.0小时与对照组相比有显著性差异(P<0.05).pHi的变化与v-aPCO2、a-vpH呈显著负相关(r1=-0.765,r2=-0.551,P均<0.01),a-vpH与v-aPCO2成显著正相关(r=0.763,P<0.01).结论:a-vpH、v-aPCO2与pHi的变化在兔感染性休克时几乎同时出现,而且随着缺氧程度的不断加重,a-vpH、v-aPCO2呈进行性增大,pHi逐渐下降,有明显相关性,是一个有前途的组织氧合指标,有望取代pHi应用于临床.
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全身性感染时的组织氧合第2部分:动物和人体研究的评价(一)
评价人体和动物组织氧合的现有方法已在第1部分中进行了阐述.有证据表明,在全身性感染时人和动物发生组织缺氧.在此,我们将就这些方法鉴别组织缺氧的能力进行阐述,并就其改善全身性感染患者组织氧合的治疗指导作用进行评估.
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全身性感染时的组织氧合第2部分:动物和人体研究的评价(二)
2 组织氧合的局部测定他组织则存在氧供剩余.在局部水平,由于组成器官的细胞死亡或功能不全而造成器官功能衰竭.当前,对于全身性感染发病机制的公认理论假设是细胞缺氧造成高能量代谢障碍(表现为高能底物如三磷酸腺苷(ATP)和磷酸肌酐的缺乏).
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全身性感染时的组织氧合(第1部分:评价方法)
在加强医疗(Intensive care)中的常规监测技术反映了全身性感染患者血流动力学的总体情况.但是,它们并不反映组织水平上的氧供、氧需和氧耗的平衡[1].现有的很多技术能够直接测定组织氧合状况,但都不适宜临床常规应用[2].
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心脏直视手术后并发循环功能不全患者术中胃粘膜PCO2和pH的变化
多脏器功能不全综合症(MODS)是体外循环下心脏手术重症患者围术期常见的死亡原因,死亡率高达30%~70%[1,2]术中组织缺氧与术后MODS发生的关系有待进一步探讨.本研究拟通过观察心脏直视手术后并发循环功能不全患者术中胃粘膜PCO2(PiCO2)和胃粘膜pH(pHi)的变化,初步评价术中组织氧合变化与术后循环功能不全发生的关系,为进一步的临床研究提供参考.
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体外膜肺氧合及连续肾脏替代疗法治疗心脏移植术后病人的护理
体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO) 是走出心脏手术室的体外循环技术,是将体内的静脉血引出体外,经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统,起到部分心肺替代作用,维持人体脏器组织氧合血供[1].连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT) 采用每天24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法,以替代受损的肾功能[2].我院应用CRRT及ECMO治疗心脏移植术后合并心力衰竭及肾衰竭病人1例,现将护理报告如下.
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早期肠内营养对重度脑外伤胃黏膜的影响及护理
重度脑外伤病人易并发应激性溃疡、肠源性感染,这与其创伤后胃黏膜低灌注致胃肠黏膜屏障损害密切相关.20世纪80年代以来,一种简便、微创的监测指标胃黏膜pH值、Pg-aCO2(胃黏膜表面CO2张力和动脉血CO2之差)用于临床,可敏感的反映胃肠道局部血流和组织氧合状况,较现有的一些循环监测指标,如剩余碱、氯、动脉血乳酸盐浓度等更为及时和可靠[1].本文通过对胃黏膜pH、Pg-aCO2的监测,探讨早期肠内营养对重度颅脑损伤后胃肠黏膜屏障是否具有保护作用.
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1例高原地区非体外静脉转流原位肝移植围手术期的护理
肝移植手术是治疗终末期肝病的有效方法.但围手术期全身血流动力学改变与不正常的组织氧合伴氧摄取率降低,氧供需平衡失调,组织低氧血症,动脉血乳酸浓度增加.引起许多学者的极大关注.然而,在高原地区(海拔3658 m的拉萨市),空气稀薄,大气压低,氧分压只有平原的56%,低氧环境中,易发生低氧血症,降低机体耐受力.因此,在高原特殊环境中实施非体外转流肝移植外科尖端手术,不但要求外科手术技术的熟练与完善,围术期支持治疗的科学性更显示出围手术期护理工作的重要性.我院于2002年12月实施首例非体外静脉转流同种原位肝移植术并获成功,现将护理体会介绍如下.
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小儿休克研究的新进展
1 定义 休克是指循环功能不全导致中心器官组织氧合血流灌注不足、常伴有低血压(收缩压<10.64kPa)、血氧含量降低及代谢性酸中毒(乳酸性酸中毒)。 休克早期血压可以降低,也可以正常。然而,休克必定有组织氧合血流灌注不足的表现,如神志淡漠、尿量减少、皮肤湿冷和发花、血管再充盈时间延长等表现。因此,诊断休克,除了引起休克的前置因素及低血压外,必须以组织灌注不良为依据。
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近红外光谱技术监测局部脑氧饱和度在外科手术中的应用进展
近红外光谱技术(NIRS)是在70年代作为无创监测生物组织氧合而引进的一项技术[1]。目前应用近红外光谱技术测得的脑氧饱和度(rSO2)在临床应用比较广泛。这一技术起初是用来检测心脏手术患者的局部脑氧饱和度,近年来已经应用于各种手术。脑氧饱和度的测量可以准确评价脑的缺氧、缺血损伤导致脑氧供需失衡。研究表明,术中脑氧饱和度波动在基础值的10%-20%能够减少术后并发症的发生[2]。因此持续实时监测术中脑氧和度的变化可以指导临床麻醉术中用药,为临床治疗以及改善患者预后提供重要信息[3]。本文就近红外光谱技术基本原理以及脑氧饱和度在临床各种手术中的应用作以论述。
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危重病人氧动力学紊乱特征和处理
缺氧是生命垂危的重要标志.只有时刻维持充分氧供和有效的氧利用,组织细胞才能完成生物氧化过程,合成ATP,为机体的生物学活动提供足够的能量.由于氧不同于糖、脂肪和蛋白质,不能象这些营养物质那样可被储存,一旦氧供或氧利用障碍,ATP合成立即受阻,机体的供能很快就会发生危机,从而导致细胞膜磷脂降解、细胞内酸中毒、氧自由基合成增加及细胞内腺嘌呤核苷酸丢失引起细胞生物能源衰竭,轻则器官功能不全,重则导致死亡.因此缺氧是生命垂危重要的标志.氧被吸入机体到氧被细胞利用、赖以动脉血的氧合、组织细胞对氧的摄取和利用,任何环节发生障碍均可导致组织氧合功能紊乱.