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心脏机械瓣膜置换术后抗凝监测现状及护理
心脏机械瓣膜换术后搞凝治疗不当所致的出血和栓塞占所有远期并发症的首位[1-2],亦是导致远期死亡的主要原因.
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重症急性胰腺炎继发感染及抗生素的合理应用
重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险,并发症多,并发胰腺感染高达40-70%.SAP远期死亡的主要原因是继发感染,占SAP死亡总数的80%以上.随着对SAP病理生理的深入研究,抗生素的合理应用在SAP治疗中所起的重要作用日益受到关注,抗生素可有效减少SAP的死亡率和并发症.本文就SAP继发感染的病因、病原微生物、机制和抗生素应用的种类、给药方式、策略做一综述.
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远端血栓保护装置在经皮冠状动脉介入治疗中的应用
远端血栓栓塞是高危病变如急性心肌梗死,尤其是大隐静脉(SVG)移植血管的介入治疗过程中较常见的并发症,可导致"无血流"或"慢血流"现象和心脏不良事件(MACE)发生率的显著增高,是介入治疗后远期死亡和MACE发生强烈的独立预测因子[1].而且,一旦远端血栓栓塞,无论冠状动脉内应用尿激酶、GPⅡb/Ⅲa还是血栓清除术(如Angiojet)都不能显著改善患者近期或远期临床预后[2].为此,我们在高危病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中应用了新颖的远端血栓保护装置(PercuSurge Guardwire),评价其有效性与完全性.
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心脏移植相关冠状动脉疾病的诊断研究进展
心脏移植是终末期心脏衰竭的一种有效治疗手段,然而移植后移植心脏内迅速进行性的血管闭塞,是引起心脏移植后远期死亡或再次移植的重要原因,又被称为心脏同种异体移植物血管病变或移植相关冠状动脉疾病(transplant associated coronary artery disease,TxCAD).根据国际心肺移植协会登记处统计,TxCAD的发生率为移植后5年32.3%,8年45.7%.形态学上,TxCAD不同于非移植后的"天然"动脉粥样硬化性冠状动脉疾病,其病变更为弥散,病变累及远端的心外膜血管和心肌内的血管;组织学上,则具有同心环状的内膜增生伴少量弹性薄层的特点.
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慢性栓塞性肺动脉高压的手术治疗(三)——肺动脉血栓内膜剥脱术围术期管理及并发症的治疗
普通肺栓塞存在发病率高(中国每年新发肺栓塞120万例)、误诊漏诊率高、病死率高.对无经验的心外科医师而言,手术治疗慢性栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是高围术期死亡、高病残率、高医疗资源消耗.对有经验的心外科医师手术治疗CTEPH,则是高医疗资源消耗、多种抗生素(常用到抗球菌药物、抗真菌药物),围手术期高度心理煎熬(患者、家属、主刀医师皆然)、高近远期收益(围术期死亡和远期死亡均低,多数患者可以恢复正常生活工作,撤离强心利尿药物).肺栓塞和肺动脉血栓内膜剥脱(PTE)术围术期的管理有着一些特殊的要求,并且PTE术后的并发症也有其特殊性,需要进行相应的治疗处理.
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机械瓣置换术后抗凝治疗的监测
心脏机械瓣置换术后需终身抗凝.抗凝不足易导致血栓形成和继发血栓栓塞,但抗凝过量又会导致出血.抗凝并发症是机械瓣置换术后常见的远期并发症,亦是导致病人远期死亡的主要原因.所以,如何通过准确的抗凝监测来防止抗凝不当导致的血栓栓塞和出血,是临床医师和病人共同关注的问题.现就机械瓣置换术后抗凝监测的研究现状做一综述.
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他克莫司代替环孢素治疗对肝移植受者新发肿瘤发病率的影响
对比同年龄和同性别的人群,器官移植受者发生肿瘤的风险较高。随着手术技术的提高、围术期管理的优化、更优良的免疫抑制剂的应用,移植术后新发恶性肿瘤逐渐成为受者远期死亡的主要原因之一。有研究报道,实体器官移植受者术后远期10%~47%的死亡与新发肿瘤有关。肝移植受者术后恶性肿瘤发病率为2%~16%,大大高于同龄健康人群。免疫抑制剂的应用也是器官移植受者术后新发肿瘤的危险因素之一,既往研究发现,与使用他克莫司的肾移植受者相比,使用环孢素的肾移植受者肿瘤发病率较低。但上述两种药物对肝移植受者新发恶性肿瘤的影响还存在争议。
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三尖瓣反流的外科治疗进展
风湿性心脏瓣膜病(风心病)是临床常见病,患者可能继发功能性三尖瓣反流,发病率为25%~30%[1]。早期研究显示,轻度三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病变得到纠正,而且术后经过内科药物治疗就可以得到逆转[2]。但实际情况并非如此,许多患者即使在成功的二尖瓣手术后,仍然会出现三尖瓣反流,通常伴有不同程度的右心功能不全,表现为双下肢水肿和腹水,内科药物治疗效果较差,且病情不断进展,甚至需再次进行手术干预,终抵消了心脏矫治术的临床价值[3-4]。其机制可能为左心瓣膜病变患者的三尖瓣环发生了不可逆性损害,虽然在左心瓣膜术后心排血量增加,压力负荷减少,但扩大的三尖瓣环无法完全恢复正常,并造成右心室、三尖瓣环扩大与三尖瓣反流的恶性循环[5-7],成为风心病瓣膜手术后远期死亡的主要原因之一。
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病毒性心肌炎预后及诊断治疗
病毒性心肌炎(VMC)的发病率逐年上升,各年龄组均可发病,但以青少年发病率较高.本病可以经历急性期、亚急性期、慢性期,症状的轻重变异很大,可完全没有症状,也可以猝死.慢性期可演变为扩大张型心肌病,出现心力衰竭而导致远期死亡[1].VMC可散发出现,也可为流行性,在病毒感染流行期中约5%的病人发生心肌炎[2].因此,VMC已成为危害人们健康的常见病之一.
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机械瓣膜置换术后患者抗凝标准的选择及护理措施
出血和血栓栓塞是机械瓣膜置换术后远期主要并发症,也是远期死亡的主要原因之一[1],而出血的发生率较血栓栓塞的发生率高[2].
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老年人未能识别的心肌梗死临床特点
既往研究提示,临床上未能识别的心肌梗死(UMI)发生率较高,预后亦差。然而有关UMI临床特点远未清楚。本文拟就老年人UMI发生率、危险因素及预后与临床确诊的心肌梗死(RMI)进行了对照分析。 对象与方法 受试对象为5888例罹患心血管疾病老人,年龄≥65岁。调查中采用询问病史,如过去是否患过心肌梗死(MI),并结合既往ECG改变,诸如曾有Q波演变旁证,或曾出现过小Q波伴明显ST-T异常,拟诊为UMI。依据典型胸痛、ECG改变和心肌酶学升高确定为RMI。嗣后人均随访4.8年,观察分析老年人UMI与RMI间发生率、危险因素以及预后的差异。 结果 在5888例曾患心血管疾病老人中,罹患者901例(15.3%),后者中的201例属UMI(22.3%),余700例为RMI(77.7%),其它系非MI的心血管疾病者4987例。三者中,UMI组高龄、冠心病危险因素如高血压等、高Ⅶ因子水平、低FEV1以及平素健康状态较差者均多;RMI组男性、冠心病家族史、心绞痛史、心衰及脑血管病史和间隙性跛行皆多。单变量分析显示,UMI相关预测指标包括女性、增龄、高血压、被遗漏的心血管病史(如心绞痛、心衰、间隙性跛行等)、遗漏的冠心病家族史、低FEV1、高Ⅶ因子、平素体质较差等;RMI相关预测指标有冠心病诸危险因子及吸烟等。多因素分析表明,遗漏的心绞痛、心衰史、以及低FEV1皆为UMI的独立预测指标。随访显示,心血管病和非心血管病所致总死亡率UMI组与RMI组大致相仿,但皆明显高于非MI组,然而UMI组较RMI组心血管病死亡率明显偏低,而非心血管病死亡率却明显较高。同样,随访期间三者中人均存活年限UMI组(5.36年)与RMI组(5.18年,P<0.26)大体相等,但均明显短于非MI组(5.68年,P<0.001)。分析显示,仅增龄、男性、心衰、糖尿病等为MI远期死亡的独立预测指标;而冠心病、高血压为RMI远期死亡的独子预报因子。 讨论 研究结果表明,在老年人群中,UMI发生率较高,且老年人但凡出现无可寻原因的心绞痛、心衰等均应高度警惕有UMI可能,但即使是老年人UMI其远期死亡率也基本与RMI相同。然而关于何以提高老年人UMI检出率、以及对高危老人进行合理分层,和何以正确自治老年人UMI,均有待今后进一步探明。(袁志敏摘)
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050 心肺运动试验对慢性心衰老人死亡危险分层的意义
本文拟就心肺踏车运动试验在预测慢性心衰(CHF)老人远期预后中的价值进行了评价.对象与方法 50例CHF老人,男42例,女8例,年龄>70岁.心功能属NYHA等级Ⅰ级3例,Ⅱ级25例,Ⅲ级20例,Ⅳ级2例.原发心脏疾病中缺血性心脏病33例,扩张型心肌病13例,瓣膜性心脏病4例.研究中均接受心肺踏车运动试验,继之人均随访2年,观察分析运动试验结果与CHF远期预后间的相关关系.结果 50例CHF老人中,平均左室射血分数(LVEF)32.8%±14.3%,左室舒张末期内径(LVEDD)均值6.1±1.1cm,左室收缩末期内径(LVESD)均值4.7±1.5cm.运动试验中,平均耗氧(VO2)峰值15.2±4.5ml/kg*min-1,每分钟通气量(VE)/二氧化碳排放率(VCO2)比值斜率38.7±11.8,血钠139±2.8mmol/L.随访终末,共有26例不幸死亡,其中1年内死亡率18%,2年内死亡率29%.单变量分析显示,运动试验中VE/ VO2比值斜率(P<0.0001)、VO2峰值(P<0.01)、NYHA心功能等级(P<0.001)、LVESD(P<0.05)以及血钠浓度(P<0.05)皆为CHF老人远期死亡的明显预测指标;相反,年龄、性别、体重、LVEF、LVEDD或心脏原发疾病均与之不相关.多因素分析表明,唯有运动试验中VE/VCO2比值斜率(P<0.01)、VO2峰值(P<0.05)及NYHA心功能等级(P<0.05)方为CHF老人远期死亡的明显独立预测指标.讨论老年CHF患者远期死亡率的确不低,尤以病后2年内为高.而心肺踏车运动试验无疑对初筛和识别那些病后2年内具有高危死亡风险者意义显要.故对CHF老人,颇宜推崇常规接受心肺踏车运动试验.(袁志敏摘)
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非甲状腺病态综合征在冠心病患者中的研究
目的 探讨非心肌梗死冠心病患者中非甲状腺病态综合征(non-thyroidal illness syndrome,NTIS)及FT3水平与远期全因、心血管死亡率的关系.方法 入选1 354例行冠脉造影的患者,经筛选后终纳入984例经冠脉造影明确诊断的非心肌梗死冠心病患者,分为NTIS组和甲状腺功能正常组,按FT3三分位数(Tertile)分为T1、T2、T3组.研究随访1~6年,采用多因素Cox回归分析,比较FT3水平与非心肌梗死冠心病患者远期全因及心血管死亡率的关系.结果 984例非心肌梗死冠心病患者中129例存在NTIS.远期随访结果显示,随着FT3水平降低,全因死亡率(T1组为9.6%,T2组为11.5%,T3组为20.9%,P<0.01)及心血管死亡率(T1组为4.5%,T2组为7.2%,T3组为11.0%,P<0.01)均逐渐增高.经过各因素校正,FT3(HR=0.614,95% CI0.439 ~0.859)与全因死亡独立相关.FT3(HR=0.605,95% CI0.370~0.986)也是心血管死亡的独立危险因子.结论 NTIS存在于非心肌梗死冠心病患者,FT3降低为影响非心肌梗死冠心病患者远期全因死亡及心血管死亡的独立危险因素.
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成人尸体原位肝移植的远期死亡原因和危险因素分析
目的成人尸体原位肝移植术后六月内死亡的常见原因是感染或者移植物衰竭,然而远期并发症导致死亡的原因尚未完全明朗.本研究目的是分析远期死亡的常见原因以及导致死亡的危险因素.方法1991年10月~2003年4月间在香港大学玛丽医院为107例成人终末期肝病患者施行了112次尸体原位肝移植,对术后存活超过半年的远期死亡患者进行了分析(平均随访时间2.6年,范围0.5~11.2年);对供体、受体和手术等变量采用单变量(Cox回归)分析方法筛选肝移植术后远期死亡相关的危险因素.结果在研究期间112次移植共有34个移植物丧失(30.4%),其中有16个移植物在存活半年后丧失(14.3%).总的1年、5年和10年移植物存活率分别是86.6%、73.3%和50.7%.远期死亡原因主要是感染(50%),器官功能衰竭(12.5%).单变量分析法未能确定有意义的死亡危险因素.结论感染和器官功能衰竭是成人尸体原位肝移植远期死亡的主要原因,其远期死亡相关的危险因素尚不能确定.
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经门静脉化疗防治大肠癌肝转移的临床体会
大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一.肝转移是手术后远期死亡主要原因之一,经门静脉短程化疗预防大肠癌肝脏转移具有毒副作用轻、疗效确切的优点.本科1995年1月-1996年12月随机对7例大肠癌在手术切除的同时,采用术中门静脉插管,术后区域性短程化疗.4年后随访,与对照组全身化疗组比较,在预防肝转移上有差异,效果良好,现报告如下.
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ST段抬高心肌梗死患者远期死亡的相关因素分析
目的:探究ST段抬高心肌梗死患者远期死亡的相关因素。方法对收治的100例ST段抬高心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析,根据出院后的临床结局,分为存活组与死亡组,采用Logistic回归分析远期死亡的危险因素。结果存活组与死亡组患者的例数分别为80例(80.00%)与20例(20.00%);经单因素筛选及多元回归分析后,年龄( OR=2.010,95CI=1.100~3.673)、糖尿病史(OR=2.131,95CI=1.192~3.810)、急诊经皮冠状动脉介入(PCI)(OR=0.692,95CI=0.461~0.812)以及低T3综合征(OR=1.811,95CI=1.252~2.620)等是ST段抬高心肌梗死患者远期死亡率的独立影响因素(均P<0.05)。结论 ST段抬高心肌梗死患者的远期死亡率较高,与患者年龄、糖尿病史以及低T3综合征等多种因素有关,对于不存在禁忌证患者,应及时实施急诊PCI,以降低远期死亡率。
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心脏机械瓣膜置换术后抗凝监测方法研究进展
心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝,以防血栓形成和体循环栓塞,但与抗凝治疗有关的出血和栓塞,是换瓣术常见的危及生命的并发症[1],也是导致病人远期死亡的主要原因.
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非持续性室性心动过速:我们的立场如何?
在急性心肌梗死的第一天,虽然非持续性室性心动过速(nonsustained ventricular tachycardia,NSVT)的发生率很高(见于40%~70%的病人),但并不意味着发生远期死亡的风险增加.在梗死的头24 h过后,尤其是在第一个月,NSVT见于大约5%~10%的病人,并提示有不良的预后.
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急性心肌梗死后左室重构的治疗进展
急性心肌梗死(AMI)后左室重构是临床上常见的进行性发展的病理生理过程.由于左室重构引起左室扩大而导致心力衰竭是心肌梗死远期死亡的重要因素.因此,防治左室重构对改善心梗患者的预后极为重要.本文对AMI后左室重构的发生机理、影响因素和治疗进展作一简述.