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减少全膝关节置换术围手术期出血的研究进展
全膝关节置换术( total knee arthroplasty, TKA)整个围手术期常伴随大量的出血,其出血量与围手术期处理和患者自身因素有关。围手术期出血主因手术涉及广泛的软组织松解和大面积的松质骨截骨操作,造成骨及周围组织的破坏所致。据早年的研究报道显示,单侧TKA的总出血量可高达1500 ml[1,2]。术中出血量为100~500 ml,术后引流量为300~800 ml,隐形失血量为500~800 ml[3]。多数患者仍需要术后采取输血等措施,而异体输血存在着感染传播,输血反应等潜在风险。尽管采取术前预存自体血,术中术后自体血回输等措施可以显著降低异体血输血,但是依然有操作复杂、价格高、自体血回收回输易污染等缺点。因此,如何通过有效方法减少TKA术中及术后的出血,以期降低患者术后输血的需求得到了越来越多临床医生的关注。本文将从术中操作和术后处理两个方面,对近年关于减少全膝关节置换术围手术期出血的研究进展进行综述。
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全膝关节置换术后假体周围骨折的诊疗进展
全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)后假体周围骨折在当前日渐增多,一方面是由于接受TKA的大龄患者数量和患者的术后活动量都有所增加;另一方面是由于术中骨量减少,术后废用、应力改变或遮挡引起的骨质疏松增加了骨折发生的风险[1-2];第三,TKA术后的假体使用年限不断延长也是假体周围骨折发生率增高的原因之一.Rayan[1]和Bégué等[3]研究发现,TKA后假体周围骨折的总体发生率为0.3%~2.5%,高于人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)后假体周围骨折的发生率(0.1%~2%).
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全膝关节置换术股骨假体旋转定位的研究进展
全膝关节置换术( total knee arthroplasty,TKA)已成为缓解膝关节炎患者关节疼痛和改善关节功能为成功的治疗方法之一,手术目的就是重建下肢力线,保证手术成功和临床效果的关键就是使假体对位良好,尽管TKA术后10年的生存率已经超过90%[1-5],但是假体旋转对位不良,是TKA术后因力线不良而导致失败的主要原因[6,7]。股骨假体旋转定位不良将会导致膝关节屈曲失衡、内外翻不稳、活动受限、髌骨轨迹异常和膝前疼痛等,也会增加假体接触面的剪切应力,加速假体磨损,造成TKA假体松动和早期失败,增加全膝关节翻修术( revision total knee arthroplasty, rTKA)的比例[8]。因此,良好的股骨假体旋转定位是TKA成功和取得优化临床效果的重要保证。
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旋转平台型假体全膝关节置换术的研究进展
自20世纪80年代活动平台的设计理念被提出以来,旋转平台型膝关节假体应用于临床已将近20年[1].与固定平台型假体相比,旋转平台型假体的聚乙烯衬垫下方与胫骨平台假体之间能自由旋转,上方的球面设计增加了与股骨髁之间的形合度和接触面积,在膝关节屈伸时能分解股骨髁与聚乙烯衬垫间的剪切应力.
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生物型人工关节假体表面抑菌的研究进展
无菌技术和预防性抗生素应用未能逆转人工关节术后感染的严峻形势,初次置换感染率依旧维持在全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)为0.5%~2%,全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)为1%[1].而感染治疗困难而长期,相当一部分关节难以获得预期功能,甚至不得不面临截肢.其医疗支出显著增加,美国每例感染关节治疗费用约50 000美元,人工关节感染年额外支出高达10亿美元[2-3].而人工关节置换需求逐年上升,且置换对象呈现年轻化趋势,生物型固定假体临床的广泛使用,使得研究其感染机制并寻找针对性的有效、低毒性局部预防对策刻不容缓.
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人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的特点与预防
人工膝关节置换术( total knee arthroplasty,TKA)作为改善晚期膝关节疾病的治疗手段,它可以有效地帮助患者解除疼痛,恢复功能。近年来随着手术技术的逐渐普及, TKA在国内得到飞速的发展。然而在手术得到广泛推广的同时,其所带来的并发症仍然困扰着骨科医师。
下肢深静脉血栓( deep vein thrombosis, DVT)是人工关节置换术后常见的并发症之一。其引起的并发症危害严重,部分患者继发出现的肺栓塞,其死亡率极高[1]。为了预防骨科大手术后 DVT 发生,目前包括美国胸科医师协会( American College of Chest Physicians, ACCP)、美国骨科医师协会( American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)等多家机构已经制定了相应的指南拟降低人工关节置换围手术期VTE事件的发生[2,3]。中华医学会骨科分会在2009年制定并发布了《中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南》,这为国内临床医师针对人工关节置换围手术期VTE的预防提供了可靠的理论指导[1]。然而如何有效地预防DVT的形成及相关事件的发生仍然是临床上较为棘手的问题。 -
全膝关节置换术后髌股关节并发症的病因与预防
随着假体设计、制造技术的飞速发展和手术技术的改进,人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)假体使用寿命逐渐延长,术后并发症逐渐减少,手术优良率达90%左右,翻修率不足3%~4%[1,2].然而,由于髌股关节负荷大、关节接触面小、瞬间接触点不断变化及其特殊的软组织平衡结构,髌骨运动轨迹易受复杂的静力性和动力性因素的影响;因此,TKA术后髌股关节并发症仍不容忽视.从临床报道来看,髌股关节的并发症仍然是TKA手术失败并导致施行翻修手术的首要原因[3,4].
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单髁膝关节置换的临床应用进展
与全膝关节置换几乎同时起步的单髁(单间室)关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是膝关节置换手术的特殊形式.由于受到假体设计、手术指征以及操作技术等多方面限制,早期临床随访结果并不满意,因此一直未被骨科医生所接受.90 年代后期,由于微创手术的普遍推广,UKA也越来越受到重视.对手术指征的进一步认识以及假体设计上的不断改进,一些坚持进行UKA的医生开始陆续报道了令人鼓舞的中长期随访结果,从而为UKA的发展提供了可靠地临床依据.
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膝关节置换术后失败的原因分析
膝关节置换( total knee arthroplasty, TKA)术后失败往往因为膝关节疼痛导致,但想准确的找出疼痛的原因还需要仔细分析。总体上, TKA术后疼痛有三种情况:(1)疼痛不需要任何手术;(2)需要进行非翻修术的手术;(3)需要进行翻修手术。第一种情况通常由于功能性问题和先天性膝关节疼痛造成,即使TKA的功能良好患者满意度也较低。根据Zmistowski等[1]的说法,第二类疼痛不需要切除或更换与骨界面接触的任何假体,这种手术需与全膝关节翻修术或更换其中一个假体区分开来。第三种疼痛的原因是差的情况,初次TKA的真正失败就是这种情况。目前,一些作者发现TKA翻修术的主要原因已经从过去的髌股关节问题和聚乙烯磨损问题变为现在的感染和不稳定问题[2-4]。本文将对现有TKA失败的多种原因从结构角度进行分析。 TKA失败的各种原因分为三大类:关节外原因,关节内生物力学原因,关节内生物学原因。
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全膝关节置换术后并发症的现状与进展
人工全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)能非常有效地根除晚期膝关节病痛,恢复膝关节功能以及提高患者生活质量,现已被认为是成功的外科手术之一[1].长期的研究已经证明了TKA良好的生存率,但其并发症种类繁多,发生率不尽相同,本文就其主要并发症的作一综述.
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人工全膝关节置换术围手术期的血液管理
人工全膝关节置换术( total knee arthroplasty , TKA)需要广泛松解软组织、截除关节面以及暴露髓腔,故初次的单侧TKA术后出血量较多,大约在300~2200 ml[1],约有44%的患者需要输血治疗以纠正术后贫血[2,3]。如果贫血状态得不到纠正会严重影响患者的预后,如增加感染风险、延缓术后康复、增加致残率和死亡率以及延长住院时间[4]。所以在TKA围手术期,做好血液管理显得尤为重要,下面就将其研究进展作一综述。
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周围神经阻滞在全膝关节置换镇痛中的应用
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA) 指使用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节,常用于治疗各种退变性和炎性膝关节疾病,可达到减轻疼痛、改善功能以及矫正畸形的目的[1].TKA术后疼痛剧烈,而疼痛影响到患者的满意度和关节功能的恢复,延长住院时间,同时导致并发症的增加[2].有效的镇痛治疗对缓解TKA术后疼痛意义重大,可促进术后康复训练及时和有效地进行.TKA的围手术期镇痛就现在已成为国内外临床医生所关注的重要问题之一[3-4].
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骨科大手术应用抗凝药物的风险及并发症
骨科大手术(major orthopedic surgery)特指人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery,HFS).静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后常见且后果严重的并发症,同时也是围手术期患者死亡的重要原因.随着对VTE研究的深入以及相关国内外指南的发布,骨科大手术后需通过有效措施降低VTE的发生率已成为目前骨科界的共识.其中重要的一项措施就是围手术期抗凝药物的使用,越来越多的文献聚焦于使用抗凝剂的益处,而忽略了使用抗凝剂所带来的风险,本文总结了近年来国内外骨科大手术抗凝药物的使用情况及其并发症的报道,现对其研究进展予以综述.
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膝关节外侧间室单髁置换术临床应用进展
膝关节单间室骨性关节炎( isolated femorotibial osteoarthritis)是临床比较常见的一类退变性疾病,其中内侧间室的发病率明显高于外侧间室,后者占所有单室胫股关节炎的1/8.在开展的所有单髁置换术(unicondylar knee arthroplasty,UKA)中,外侧UKA仅占5% ~ 10%[1].
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髋膝关节置换术后假体周围持续性疼痛
在近10年内,随着经济社会的发展、假体工艺的改进、手术技术的积累等,我国髋、膝关节置换手术量突飞猛进,关节置换越来越被社会所接收。随之而来的是关节置换术后发生并发症的人群增加,包括:肺栓塞、关节感染、无菌性松动等严重并发症,也包括术后功能障碍、持续性疼痛等长期影响患者生活质量的慢性并发症。在行关节置换的人群中,包括髋部骨折、骨关节炎、股骨头坏死、类风湿关节炎等,缓解疼痛为这些患者行关节置换手术迫切的愿望,而术后出现持续性疼痛常使得患者对手术结果不满意。2007年美国有超过50万例行全膝关节置换术( total knee arthroplasty, TKA)的患者,其中90%的患者膝关节功能及生活质量得到大幅改善,85%的患者对手术结果表示满意。但是有15%的TKA患者(约75000人)对手术结果不满意,主要的原因是膝关节术后的持续性疼痛。
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单间室膝关节置换术
单间室膝关节置换(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)的概念早在1952年由McKeever实现,他将一个金属的单侧胫骨平台假体植入病变一侧的胫股关节间室,用于治疗单一间室的膝关节骨关节炎[1].现代意义上的单髁膝关节置换(unicondylar knee arthroplasty,UKA)是1973年由Marmor设计的单髁表面置换假体,此后的很多固定平台单髁置换假体都是模仿他的设计.
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做好准备迎接面临的严峻挑战
膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)的普及推广已经快20年了,随着TKA数量的上升,膝关节翻修(revision)手术已不可避免地摆在每个关节外科医师面前.记得20年前,当笔者做到100多个TKA手术时,曾暗自庆幸手术的感染率没有文献里描述的那么高.
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谋定而后动——关节置换术后假体周围感染的诊疗策略
人工关节置换术后假体周围感染会增加患者痛苦,影响关节功能,严重者会导致关节强直、融合,甚至截肢,从而降低患者满意度和生活质量,增加医疗费用.关节置换术后感染的发病率为1.0%~2.7%[1].美国假体周围感染已经成为全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)翻修的第一位原因,全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)翻修的第三位原因[2-3].英国关节置换登记系统报道2010年5082例TKA翻修手术中23%由感染所致[4].美国因感染进行翻修的患者所需的医疗费用人均为96 166美元,是初次置换的4.8倍[5].
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规范化治疗预防全膝关节置换术后并发症
全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)可有效缓解疼痛,改善关节功能,是治疗膝关节晚期病变的重要手段.目前全世界每年施行TKA手术约100万例.近20年来,随着假体设计及手术技术的改进,TKA的成功率达90%以上,然而,其并发症仍不容忽视.
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个体化定制cage结合打压植骨处理膝关节翻修术中严重骨缺损一例报道
随着膝关节置换技术的普及,关节置换的数量日益增加,据统计目前美国每年施行全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)超过500 000例[1].不可避免的,膝关节翻修的数量也随之增加.松动、感染及假体周围骨折是造成翻修的常见原因,多数翻修病例会伴有骨量的丢失和不同程度的骨缺失.因此,骨缺损的处理是对翻修术者的一大挑战,也是翻修手术成功的关键.