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药物流产术后子宫动静脉瘘治疗体会
临床资料
病例1女性,29岁,G6 P1。既往药物流产4次,足月阴道分娩1次,均未提示子宫异常。2014年10月8日因停经40 d,超声提示宫内早孕行药物流产术(米非司酮50毫克/次,每12小时口服一次,共3次),24 h 后口服米索前列醇06 mg 顿服)口服米索前列醇后1 h 胎囊排出完整,阴道出血不多。药流术后14 d 仍有少量出血,尿妊娠反应阴性。复查超声提示子宫前位,宫体57 cm ×46 cm ×29 cm,子宫肌层回声均匀,内膜07 cm,子宫前壁近内膜处可见约12 cm ×044 cm 五彩血流信号,其内可见动静脉血流信号—提示子宫动静脉瘘可能,双附件未及明显异常。予上级医院复查超声提示与本院超声相似,因出血不多,予观察。药物流产术后40 d 月经来潮,月经干净后一周复查超声提示宫内近前壁可及13 cm ×26 cm 不均质回声,近肌层可及血流信号。予口服益母草(21克/次,每日两次口服,共7 d)及黄体酮(200毫克/次,每日睡前一次口服,共7 d)治疗,5 d 后阴道出血,持续9 d 血止,复查超声内膜03 cm,肌层回声均匀,余未及明显异常。 -
超常胎盘部位反应的病理学研究进展
超常胎盘部位反应(exaggerated placental site,EPS)是1991年WHO重新命名的一种中间型滋养细胞疾病,它既不是炎症也不是肿瘤,系良性增生性病变,指过多的中间型滋养细胞(intermediate trophoblast,IT)广泛浸润胎盘种植部位、子宫内膜和子宫肌层,大多数情况下胎盘大体结构不变,浸润的IT可形成一片或一团嵌于子宫平滑肌细胞间,是正常胎盘部位反应的加剧[1].早孕流产病例中发生率达1.6%[2];EPS也发生于正常分娩,常引起产后出血,是产妇死亡的原因之一;也有报道发生于完全性葡萄胎[3].现就EPS的病理学研究进展进行综述.
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新式剖宫产术183例临床分析
近年来,我院如手术学所示采用Joel-cohen开腹方法及Shark的新式剖宫产手术即子宫肌层一层缝合及不缝合腹膜、膀胱腹膜反折的方法(新式组),开展剖宫产手术183例,与同期纵切口子宫下段剖宫产(旧式组)180例对比分析,报告如下.
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经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中的价值
目的:探讨经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中的价值。方法以2011年1月-2013年12月间确诊为剖宫产子宫瘢痕妊娠的17例患者为观察组,另选22例妊娠物位于宫体处宫腔内的正常剖宫产后再次妊娠产妇为对照组。行经阴道彩色多普勒超声检测,对比检测结果。结果观察组术前血流指数A/B为(1.87±0.29),RI为(0.50±0.08),均显著性低于对照组(2.52±0.20)及(0.78±0.28)﹔且观察组首次检测是子宫瘢痕处肌层厚度(6.55±3.12)mm,术前进一步减少至(4.37±1.80)mm,均显著性低于对照组平均水平(9.06±3.17)mm和(9.04±3.22)mm。上述差异均具备统计学意义(P<0.05)。观察组回声无序,妊娠物与膀胱间距小,边界不清,对照组回声有序,多为低回声,仅出现部分局部中高回声。结论子宫瘢痕妊娠彩超影像学数据具有一定的特点,合理利用有助于其早期预测、诊断及预防。
关键词: 经阴道彩色多普勒超声 异位妊娠 剖宫产 子宫肌层 瘢痕妊娠 -
胎盘绒毛植入治验举隅
胎盘绒毛植入多由原发性蜕膜发育不全或刮伤性内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良等原因,使妊娠后宫底蜕膜部分或全部性缺乏,绒毛组织直接侵入子宫肌层引起.子宫内膜损伤或炎症、胎盘附着部位异常、瘢痕子宫或子宫本身的病变,均为本病的诱发因素[1].流产、剖宫产可引起子宫内膜基底层损伤,内膜修复不全,造成蜕膜发育缺损,而致胎盘绒毛植入.李克勤主任是山东省名中医,行医近 40 年,对妇科病有丰富的诊疗经验,尤其对胎盘绒毛植入的治疗有独到之处,笔者有幸成为李主任的学术经验继承人,临证运用其经验成功诊治胎盘绒毛植入患者,举2例验案以飨同道.
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宫内妊娠死胎合并子宫肌壁间妊娠误诊分析
子宫肌壁间妊娠是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育,四周被肌层组织包围,与宫腔及输卵管腔不相通[1],宫内妊娠死胎合并子宫肌壁间妊娠临床十分罕见,其病因尚不清楚,术前很难明确诊断,如不及时诊断治疗,可导致子宫破裂.
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59例子宫腺肌病临床诊治分析
子宫腺肌病又称内在性子宫内膜异位症,是指具有子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层,并伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生的一种良性病变[1].子宫腺肌病是育龄期妇女常见的疾病,多发生于30-50岁妇女,是子宫内膜移位的一种表现形式,约半数患者合并子宫肌瘤[2].子宫腺肌病对女性的身体健康的危害是非常的大,不仅可导致妇女月经量增多、继发痛经进行性加剧外,还可导致不孕[3].现回顾性分析我院59例子宫腺肌病的临床诊治情况,为临床诊断和治疗提供参考.
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中西医促宫颈成熟的研究现状
在分娩过程中,宫颈成熟是分娩发动的必备条件,同时也是引产成功的关键.现代医学认为妊娠末期的机械性刺激、内分泌变化、神经介质释放等多因素均能促使子宫下段形成及宫颈逐渐软化成熟[1].妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿,致使宫颈肥大、蓝紫色及变软.接近临产时,宫颈管变短并出现轻度扩张[2].临床上常用Bishop评分进行评估[3,4],Bishop评分<6分者,应进行促宫颈成熟[5].“在产程中,宫颈是被动的,而子宫肌层是主动的”这一观点统治了“临床产程管理”达40余年[6],故多年来关于子宫收缩力的研究占据了主导地位.然而,宫颈生理性成熟往往独立于宫缩而发生,宫缩抑制剂并不能使早产延迟48~72 h以上[7],故分娩的过程不只是子宫肌变化的结果,子宫颈的成熟软化过程同等重要,如果子宫颈未扩张,或扩张不充分,那么即使子宫收缩很强烈,也极易形成难产.本文将对近年来国内外中西医促宫颈成熟临床和基础研究的现状进行分析,具体内容如下.
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许润三"病证结合,方证相应"治疗子宫内膜异位症
子宫内膜异位症指子宫内层的内膜组织异常生长在子宫内膜层外的地方;生长在子宫肌层的称为子宫腺肌症.是妇女的常见病、多发病,以疼痛及不孕为主要临床症状.许润三教授在60余年的临床实践中,对子宫内膜异位症、子宫腺肌症的诊治有独到的认识,推崇"病证结合,方证相应"的治疗思想,临床取效颇佳,现简介如下.
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少腹逐瘀汤灌肠治疗子宫腺肌症32例
子宫腺肌症是正常位置的子宫内膜向肌壁内良性侵入,伴随子宫肌层弥漫性增生.以往曾认为是内在性子宫内膜异位症,但侵入到肌壁的子宫内膜来自基底层,因此常不受孕激素的影响,并且其组织发生、病史、临床所见及治疗与子宫内膜异位症也不同,所以不应作为子宫内膜异位症的一种类型.本病多发生在35~50岁经产妇.笔者自1998 -2001年对经门诊确诊为子宫腺肌症的患者32例,采用少腹逐瘀汤直肠灌注治疗,取得满意疗效,现总结如下.
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促性腺激素释放激素激动剂对子宫腺肌病在位内膜细胞凋亡的影响
目的 研究促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)对子宫腺肌病(AM)在位内膜细胞凋亡的影响.方法 取本院妇科住院行全子宫切除术的32例AM患者在位子宫内膜细胞为研究组;同期因卵巢上皮性良性肿瘤行卵巢囊肿剔除术的20例患者正常子宫内膜细胞为埘照组.两组细胞进行体外培养,用GnRHa 10-7、10-5mol/L分别作用24、48、72 h后,用末端转移酶介导的缺口末端标记法(TUNEL)及流式细胞仪检测各组细胞的凋亡率.结果 (1)镜下可见两组部分细胞固缩、漂浮、核浓缩、碎裂,呈典型的凋亡小体;(2)不含GnRHa培养的AM在位内膜细胞凋亡率在各时间点均低于对照组,且两组都随时间的延长凋亡率增加(P<0.01);(3)GnRHa作用后,两组的凋亡率高于作用前,且均随浓度的增加而增加,且研究组符时间点、各浓度AM在位内膜细胞凋亡率均显著高于同时间、同浓度的对照组(P<0.01).结论 在位内膜细胞凋亡率异常可能是AM发病机制之一.GnRHa可能以自分泌或旁分泌机制直接作用于子宫在位内膜细胞,提高了AM在位内膜细胞的凋亡率.
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子宫静脉内平滑肌瘤病一例
患者,女,41岁.主因间断心慌、胸闷5个月余,突发上述症状于2002年11月7日入院.体检:右侧胸骨第4、5肋间可闻及3级收缩期杂音,右下腹触及一实性包块,大小6 cm×5 cm×4 cm,质韧、轻压痛.外院超声心动图示"下腔静脉至右心房间条索状实质块影"、"右心房内实性占位,与下腔静脉、髂内静脉实性占位延续",EBCT示"自髂静脉-下腔静脉-右房室内长条状占位病变",B超示"右附件类实性包块".转入我院.B超示"子宫肌层多发性实性占位,子宫右侧实性包块".
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早期手术治疗终止见胎心搏动的子宫瘢痕妊娠
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指胚胎着床于剖官产瘢痕处,系严重的剖宫产远期并发症,主要见于生育年龄妇女。该病早期即可发生妊娠滋养细胞向子宫肌层侵润和种植现象,易导致无法控制的大出血,建议一旦诊断明确应及时终止妊娠。资料显示该病发病率为1/2216~1/1800[1-2],随着剖宫产率的上升和超声诊断经验的增加,近年来发病率呈增加趋势。目前该病的治疗方法尚缺乏统一认识,子宫切除术、保守性手术治疗以及药物治疗均可用于终止CSP,但各种方法的疗效和风险不同。见胎心搏动的CSP由于孕周长,滋养细胞活性强,血供丰富,其发生子宫肌层穿透破裂和大出血的风险明显增加,病情更危急,治疗更棘手。本研究回顾性分析浙江大学医学院附属妇产科医院2005年1月1日至2010年11月10日间收治的87例见胎心搏动的CSP的临床资料,旨在加强对本病的认识和对临床工作提供一定的指导。
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彩超诊断子宫巨大内膜息肉1例
患者女,20岁,未婚,一月前无明显诱因,下腹部包块,如孕4个月大小,贫血貌,半 年前曾有食物中毒史,末次月经第四天来院检查:血红蛋白5.7克,白细胞6.9×109, 中性0.60,淋巴0.39,心率88次/分,面色苍白,颈部、腋窝未见肿大淋巴结,下腹部膨 隆,妇科为未婚型,X光检查:心肺未见异常。彩色多普勒B超查:前位子宫,宫颈长3.0cm ,厚2.7cm,宫体长12.7cm,厚8.0cm,横11.0cm,轮廓尚清,宫壁回声均匀变薄,宫腔 内见大小约10.9cm×7.0cm实性肿物,边界清晰,其内见较多囊性结节,大者1.2cm×0. 8cm,小者0.6cm×0.5cm,均为边界清,图像酷似葡萄胎回声(图1),双附件区未见异常。 尿妊娠试验阴性,B超提示:子宫增大,宫腔内实性占位并液化,不排除恶性肿瘤并液化可 能性。患者月经干净后,彩超复查:宫腔内实性肿物减小,大小为7.9cm×5.0cm,其内囊 性结节明显减少(图2)。彩色多普勒查:宫腔内肿物在经期、经后均可探及较多棒状彩色血 流信号,探及一根血流参数:PI 0.68,RI 0.48,Vmax 15.7cm/s,为动脉血流频谱 。手 术所见:子宫增大,宫腔内见6cm×4cm实性肿物,其内及周边见囊腔及烂肉样组织,实性肿 物有蒂并伸入子宫肌层,行肿物切除术。病理诊断为:子宫内膜息肉。
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多发性子宫肌瘤钙化1例的超声表现
患者女,73岁.下腹部疼痛2 d就诊,无阴道出血或分泌物.既往月经量多且不规则,绝经已22年.超声检查:下腹部子宫部位见大片强回声光团后伴声影,子宫、附件均显示不清;经阴道超声检查:宫颈显示尚清晰,似可见与宫颈相连之子宫内膜线厚约0.4 cm,其右前方、左后方(距内膜线约3.0~3.5 cm)分别见4.4 cm×3.5 cm×3.8 cm、3.9 cm×2.9 cm×3.4 cm强回声光团后伴声影,子宫前壁、后壁肌层分别见2.7cm×1.2 cm×1.8 cm、1.1 cm×0.8 cm×0.9 cm强回声光团后伴声影(图1);双侧卵巢显示欠清.超声提示:(1)子宫内膜线右前、左后方的强回声光团,考虑为子宫浆膜层肌瘤钙化可能;(2)子宫肌层肌瘤钙化.术中:子宫外形不规则,质硬如石,右前壁、左后壁明显向外突起.病理检查:子宫右前壁、左后壁各见一直径约3.5~4.0 cm结节,前壁、后壁各见一直径约1.0~2.0 cm,质硬如卵石;镜下:绝经期子宫内膜,子宫肌壁间、浆膜下多发性平滑肌瘤、钙化.
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右侧卵巢巨大巢状型颗粒细胞瘤1例
患者,女性,17岁,未婚.因腹部不适、及腹部肿大5个多月入院.患者无腹痛、无恶心呕吐、无发热,月经无异常改变.体检:腹膨隆,未见肠型,腹肌软,全腹无压痛,腹部可触及一约40mm×35mm囊性包块,上界位于剑突下,下界达耻骨联合缘,边缘清表面光滑,活动尚可,超声检查:于剑突下胃底膈面至下腹部见一巨大肿块,超过超声窗,边界清,内以无回声为主,并带状强回声分隔,其间见散在细小光点、光斑.肠管被肿块推向两侧,子宫受压大小约57mm×26mm×39mm,宫内膜显示清,子宫肌层光点分布均匀,未见占位性病变.B超提示:腹腔内巨大囊实性(囊性为主)占位性病变,考虑来自卵巢.
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超声诊断亚急性子宫内翻1例
患者女,28岁,孕1产1.自然产后13d,发现阴道肿物4d,由当地医院以“子宫黏膜下肌瘤”转诊至我院.产时胎盘胎膜娩出后,阴道脱出肿物,出血2 400 ml伴休克,行肿物回纳及双侧子宫动脉栓塞.妇科检查:耻骨联合上方宫体触诊不清晰,阴道内可见肿物,长径8 cm,有粗蒂,位置深.经阴道超声扫查:盆腔内未探及正常宫颈及子宫声像,阴道内可探及边界清晰的中等回声7.5 cm×7.0 cm×7.8cm(图1),其内血流较丰富,双侧卵巢于包块上方相距较近(图2).超声诊断:子宫内翻?核磁检查:子宫体积增大,宫体肌壁向腔内折返,双侧卵巢牵拉移位于子宫上方(图3).核磁诊断:子宫内翻.临床诊断:亚急性子宫内翻.局麻下行下腔静脉滤网置入后全麻下行子宫内翻复位术,手术顺利.术后第2天复查超声子宫宫颈形态恢复正常,子宫肌层弓状血管可探及血流信号.
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超声诊断巨大腹主动脉瘤继发子宫静脉扩张1例
患者,女,39岁.无意中发现腹部包块半年,肿块进行性增大并腰酸、双下肢酸痛,加重气短左下肢水肿一周入院.查体:左上腹膨隆,触及一15cm×20cm肿块,质硬,边界清楚,表面光滑,活动度差,有明显膨胀性搏动感及震颤,无触压痛及反跳痛;听诊有明显血管杂音,与脉搏节律一致;腹壁无静脉曲线,未见肠形及蠕动波,无移动性浊音.超声检查:腹主动脉(AO)失常态,起始段内径1.7cm,腹腔动脉干水平内径1.6cm;自肠系膜上动脉水平至髂总动脉分叉处明显增宽,大内径11.3cm,增宽段显示长度17.0cm;PW示动脉充填型湍流频谱Vmax 116.0cm/s,瘤样扩张近心端呈‘S'型屈曲,CDFI呈明亮高速五彩镶嵌状血流束,Vmax 261.9cm/s(图1).瘤样扩张远心端管壁可探及2.6cm×1.2cm低回声区(图2),其内未见血流信号;双髂外动脉起始段内径0.8cm;双髂总静脉内径2.4cm,呈五彩镶嵌状,盆腔探查子宫6.5cm×5.7cm×3.9cm内回声明显不均,肌层周边部可探及较多点、条状无回声.CDFI探及丰富静脉血流信号,高流速16.0cm/s.超声提示:1.AO、髂总动脉瘤样扩张(自AO肠系膜上动脉水平至髂总动脉分叉处)并附壁血栓形成;2.髂总静脉增宽(外压性回流障碍);3.子宫肌层无回声考虑子宫静脉扩张(外压性回流障碍);AO选择性血管造影数字减影,腹部CT扫描均显示AO瘤.
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超声诊断腹腔双胎及宫内单胎妊娠1例
患者女,31岁.1 h前因右下腹疼痛来我院急诊.查体:右下腹压痛,超声检查:双肾及输尿管上段未见明显异常回声,右下腹宫底上方可探及8 cm×4.8cm的不均质团块回声,追问病史,患者婚后5年未孕,3个月前在外院经"人工受精"妊娠.超声再仔细检查:子宫增大,宫腔内可探及4.4 cm×1.8 cm的妊娠囊,其内见胎儿,顶臀长2.5 cm,胎心(+),胎动(+),宫底上方探及大小约8 cm×4.8 cm的不均质团块回声区内,也可见4.4 cm×3.2 cm的妊娠囊回声,周边找不到正常子宫肌层,可探及似胎盘样回声,囊内2个胎儿回声图像,胎心(+),胎动(+),顶臀长均为2.5 cm,周边肠问还探及1.7 cm×1.4 cm的液性暗区(图1),超声提示:腹腔双胎早期妊娠;宫内、宫外同时早期妊娠.
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始基角子宫合并妊娠超声表现1例
患者女,24岁.停经14周尿妊娠试验阳性行超声检查.超声所见:子宫前位形态饱满,子宫肌层回声均匀,内膜线居中清晰,宫颈大小形态正常,宫体左侧见一妊娠囊,囊内见一头臀径长33 mm胚胎组织,可见心搏,妊娠囊外周可见类似肌层组织环绕(图1),与右侧子宫未见明显相连,加压后与子宫有相对移动,双侧卵巢及双肾未见明显异常.