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关于主诉定义和书写要点的讨论
文章提出了在医院医疗服务范围和项目不断拓宽的情况下,现行病历书写规章制度中有关"主诉"的定义和书写要求也应进一步修改和拓宽.作者根据多年做临床质量控制工作和住院病历检查的经验,结合国内医学文献中部分专家的意见,对主诉的书写要点和常见问题进行了分析、总结.
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这类病人应该如何妥善治疗?
一天,一位68岁的老妇在丈夫的陪同下到医院就诊,主诉右侧乳房摸到一个肿块.普外科医生经过检查,发现右侧乳房外上缘有一2×2cm2大小的肿块,质地偏硬,与皮肤粘连,初步诊断为乳腺癌.后做乳房肿块穿刺,病理切片诊断为乳腺腺癌.医生遂将病人收入病房准备手术.
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灸法:治疗8种疾病的"不传之秘"——一个81岁灸法工作者的灸法实践
第一种疾病:滑胎(习惯性流产)杨××,女25岁,山西襄汾县××医院职工家属.主诉:月经后期,经量多,血色紫红,时有块.怀孕后,常有头晕心悸,腰膝酸软小腹冷胀,四肢欠温.
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如何查出肺栓塞
肺动脉栓塞(又称肺栓塞)是常见的心血管病,死亡率达20%~30%,在西方国家仅次于肿瘤和冠心病居第三位.在我国虽然没有确切的流行病统计报告,但并不少见.绝大部分肺动脉栓塞生前未能得以正确诊断,根据国内外尸检报告,这一数字高达67% ~ 79%.如能及时诊断治疗,病死率可以下降5~6倍.误、漏诊的主要原因是医生对该病的认识不足,其次是缺乏合理地应用检查手段和正确认识检查结果.肺动脉栓塞病人首诊主诉或主要症状表现出多样化,轻症者无任何症状,重症者可发生呼吸困难,导致心源性休克.影像学检查是确诊的主要手段.
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疲劳为什么总是如影随形
"好累啊",不知从何时起成为许多人的口头禅,疲劳感似乎困扰了太多的上班族.疲劳乏力,工作学习力不从心,早已成为亚健康人群的主要表现.亚健康疲劳表现多样疲劳在亚健康状态表现中是常见的主诉症状之一.生活中有些疲劳,如劳动或运动后所感到的不适,若适当休息就会恢复正常,这种疲劳属于生理性疲劳.而亚健康疲劳的表现有那些呢?
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筑起我们强健神经的长城——神经衰弱的自救措施
长期以来,如果某人主诉有失眠、多梦、记忆力不好、注意力易分散及焦虑、抑郁等症状,无论内科还是精神科医师都会确诊为"神经衰弱",并建议患者服用相关的药物进行治疗,结果疗效往往会令医患双方都感到沮丧.近年来,越来越多的医生倾向于从心理病理的角度来探讨"神经衰弱"的病因问题,并且惊奇地发现,这是一条医治此种病症的有效途径.
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住院病历主诉书写质量的分析
病历质量反映医院的总体医疗水平,主诉,是医师全面了解病人病情后,对病人主要病情的高度概括,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用.通过随机抽取某医院100份住院病历"入院记录"中的主诉,进行调查统计,并对提高主诉书写质量进行了探讨.一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题(一)主诉的内涵性:主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述,要求医师对病人发病过程必须全面了解,并且用简捷的文字进行科学提炼和归纳.因此,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力.在调查的病历中,20%的主诉中含有诊断或检验结果.实际上,其中相当大部分病人是有明确症状的,例如,一例"胆囊结石症急性发作2小时"的主诉,实际上病人有"右上腹绞痛伴呕吐2小时"的病史.书写病历(入院记录)的医师对主诉的内涵不明确,就不能按要求采集病史,缺乏主动性,可能只会采集到部分病史,或者只是根据病人自然陈述,想当然地进行归纳,结果往往容易造成病情遗漏,甚至漏诊或误诊.
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腹针治疗外感之高热不退1例
患者,女,45岁,初诊日期:2005年3月16日.主诉:发热2 d,伴流涕、咽痛、微恶风寒.现病史:患者2 d前因外出感受风寒后出现发热,体温39.5 ℃,伴有流清涕,咽痛,微恶风寒,汗出不畅,遂到附近医院内科求诊.当时查体:T 39.5 ℃,神清,精神稍弱,形体偏瘦,咽微红,双侧扁桃体I°肿大,无脓性分泌物,颈软,双肺听诊未见异常,心率135次/分,律齐.舌尖边红,舌体略胖、边有齿痕,苔薄白.实验室检查:血WBC 5.6×109/L,N 65%,L 35%.诊断为"上呼吸道感染".
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中医药治疗痛风病举隅
例1,患者,男,28岁,1997年10月14日初诊.主诉:右拇指红肿疼痛1周.现病史:右拇指红肿疼痛,伴灼热感,口干口渴,面红目赤,心烦易怒,大便干,2日一行,舌质红苔黄腻,脉滑数;实验室检查:血尿酸512mmol/L.中医辨证:湿热痹阻经络.立法:化湿清热,通络活络.方药:生薏苡仁30g,金银藤30g,佩兰12g,藿香12g,蒲公英30g,白蔻仁9g,连翘15g,黄芩12g,丝瓜络12g,白通草9g,滑石30g,甘草6g.
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温胆汤治验举隅
1胸痹案王某,男,60岁,干部.1996年6月21日诊.主诉胸闷痛、头晕.每于劳累或思想紧张时发生阵发性胸闷,心前区压榨性疼痛,向左肩及左上肢放射,每次约持续5~10min不等,伴心悸,气短,恶心;胃纳差,小便黄,大便结,舌质红,苔白腻而厚,脉弦滑数;血压143/83mmHg,心电图提示:心肌供血不足.
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血府逐瘀胶囊临床应用举隅
1手足搐搦、足跟痛曹某,女,72岁,来诊日期2001年6月22日.主诉:曾于数年前即出现手足搐搦,以寒冷时加剧明显,自服过钙尔奇D,效果不显;近2个月来,无明显诱因出现右足跟痛,活动后先轻后重,甚至不能行走,X线排除骨质病变,自服六味地黄丸效果不佳.
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滋阴润肺法治疗喉麻痹验案1例
患者,男,57岁,煤矿工人。病例号6959。1987年4月28日初诊。 主诉:声音嘶哑二月余,日渐加重。 患者2月前无明显诱因,出现声音嘶哑,……
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醒脑开窍针法应用举隅
李某某,女,42岁,1997年6月7日初诊.主诉:睡眠增多1年余,平素易感冒,腰膝酸软,畏寒、四肢欠温,1年前出现阵发性困睡,初起每天发作3-4次,只要无事,坐下即想睡觉,以后逐渐加重,每天发作10余次,每次数分钟至1小时不等,有经期更甚,被叫醒复又睡,多处诊治无显效.查体:神清,言语流利,两目乏神,舌质淡,苔薄白,脉沉细.为心肾阳虚,阴虚阴盛所致,采用温补心肾,醒脑开窍.
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高忠英治愈精神病二则
病例1 吕某,男,29岁,初诊日期:1998年7月21日。主诉:神志恍惚月余。
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中西结合治疗女童急性单纯性淋病1例
患儿,张某某,女,5岁,2011年10月15日来我院就诊,主诉:发热,尿频,尿痛,阴痒.(其母代诉)近2日患儿小便次数增多,量少色黄小便时疼痛哭啼.外用皮炎平软膏无效,发现内裤有黄色分泌物.妇科检查:患儿阴道口处女膜周围有黄色粘稠脓性分泌物,前庭以及外阴红肿且有抓痕;实验室检查:红细胞4.0X10/L白细胞8.5X10/L,中性粒细胞0.62,淋巴细胞0.37,单核细胞0.01,PH值5,酮体(-);尿检:白细胞(+ + +).取脓性分泌物送检,分泌物涂片革兰氏染色,细胞内可见革兰氏阳性双球菌,淋菌试验阳性.
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263 更年期不定主诉患者与细胞因子的动态变化关系及汉方制剂对其的影响
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电针华佗夹脊穴治疗慢性腰肌劳损的疗效观察
慢性腰肌劳损为多发病、常见病,是慢性腰背痛主要致病因素之一[1]。腰肌劳损属“下腰痛”范畴,下腰痛发病人群广,我国80%的成年人有下腰痛病史[2]。国外研究表明,有1%~2%的下腰痛患者终致残[3]。临床以腰痛为主诉前来就诊的患者中,多数由慢性腰肌劳损引起。笔者采用电针华佗夹脊穴治疗慢性腰肌劳损,取得满意疗效,现报告如下。
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坦桑尼亚HIV/AIDS患者常见消化道疾病的中医药治验
1 腹泻/腹痛1.1 胃肠型疟疾:患者,男性,1969年生,诊断为HIV感染.2003年7月开始在我门诊采用艾灵1号颗粒,1(或)2袋/次,2次/d治疗.2007年10月16日就诊时主诉,10d前疟疾发作,高热、头痛、身痛、汗多,化验外周血疟原虫300/HP,采用奎宁静脉给药,已退烧1周,仍感到头昏、疲乏、汗多,二便正常,舌淡红、体胖、苔白腻,脉弦滑.
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便后发热治验一例
患者,男性,32岁.2005年12月10日就诊,主诉大便后出现恶寒发热1年余.每于大便后即感微恶风寒、头痛、发热,体温高达39.6℃.无论用药与否,均于1h左右汗出而解.二便调,大便日行一次,无便秘,无口渴.查其舌淡红、苔薄白微干,脉缓.辨证:营卫失和.治则:调和营卫.方拟桂枝汤原方:桂枝15 g、白芍15g、炙甘草10g、生姜15 g、大枣4枚.
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上消化道穿孔以胸闷喘憋表现一例
1病例患者,男性,56岁.主诉胸闷,喘憋5 d,于2009年11月26日18时以"喘憋待查,急性左心功能不全"收入我科观查治疗.患者5 d来出现胸闷,憋气,咳嗽,咳痰量多色白,喘息,夜间不能平卧,在其他医院诊断为喘憋待查.①肺部感染;②风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合并关闭不全换瓣术后,急性左心功能不全;③丙型肝炎后肝硬化腹水.给予左氧氟沙星、二羟丙茶碱抗炎止咳平喘,与中药苓桂术甘汤合五苓散加减.但无好转,仍喘憋、咳嗽咳痰,不能平卧,3 d来有轻微腹痛,当地医院以颠茄片止痛后好转.