中华消化杂志
Chinese Journal of Digestion 중화소화잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.72
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0254-1432
- 国内刊号： 31-1367/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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炎症性肠病与卫生假说的研究进展
IBD 是一种肠道慢性非特异性炎性反应性疾病，主要包括 UC 和 CD。随着人们生活水平和卫生条件的提高，无论在发展中国家还是发达国家，IBD 的发病率和患病率均逐年升高，已成为全球关注的健康问题。IBD 是遗传、环境、免疫等因素共同作用所致的免疫异常性疾病，但其具体的发病机制和病因尚无定论。研究表明，肠道微生物多态性的减少和微生物刺激的改变导致了机体免疫能力受损，肠道免疫调节紊乱。幼年期的卫生环境对机体免疫系统有重要影响，而卫生假说重点研究幼年期卫生环境因素对将来发生 IBD 的影响，为 IBD 的高发病率提供了很好的解释。现从寄生虫与微生物感染、家庭规模、生活环境和家庭卫生等方面就卫生假说与 IBD 的关系及其可能机制做一综述。
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激素依赖炎症性肠病患者如何选择免疫抑制药物：中国的经验
IBD 包括 UC 和 CD，是西方国家常见的消化道疾病之一，在中国发病率也日益升高。IBD 治疗包括多种药物、营养支持和手术等，其中糖皮质激素（以下简称激素）被广泛用于 IBD 患者活动期的诱导缓解治疗，但仍有一部分患者会出现激素依赖。而免疫抑制剂可以帮助激素依赖型的 IBD 患者减少激素的需求量，帮助激素撤退，同时还可以继续维持激素撤离后的缓解。因此，近几十年来，免疫抑制剂在国内外的应用均呈上升趋势。在激素依赖的患者中如何选择免疫抑制剂？如何应用？在参考西方国家经验的同时，中国学者摸索积累了一些中国经验，供广大临床医师应用免疫抑制药物时作为参考，但也存在很多争议的焦点问题，亟待更多国内多中心高质量水平的临床研究来解决。
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克罗恩病与肠结核鉴别的风雨历程
CD 已成为近十年消化领域热门的话题，尽管对这一疾病的认识正逐渐加深，但困惑亦随之增加。一方面，困扰了人类数百年的结核病在中国依然猖獗，另一方面，CD 患者例数却以相当惊人的速度在中国增加着。CD 与肠结核临床表现惊人相似，但在某些处理措施上却截然相反，治疗 CD 的关键手段如免疫抑制剂、生物制剂，可使结核病复燃、播散，误诊误治会导致非常严重的后果，因此鉴别CD 与肠结核意义重大。
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溃疡性结肠炎的外科治疗规范与认识进展
UC 是一种病因尚不明确的结直肠慢性非特异性炎性反应性疾病，是北美和欧洲的常见病，近十余年来我国 UC 发病率亦呈逐步增高的趋势。尽管大多数 UC 患者通过内科治疗有效，但仍有约20％～30％的患者需接受手术治疗。
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糖皮质激素抵抗的重度溃疡性结肠炎的诊治进展
自20世纪50年代英国 Truelove 与 Witts 提出使用糖皮质激素（以下简称激素）治疗后，激素一直是治疗重度溃疡性结肠炎（severe ulcerative colitis，SUC）的重要药物之一，大大改善了疾病预后，使病死率从1933年报道的75％下降到1955年的7％［1］。然而，约30％的 SUC 患者激素治疗无效［2］，预后严重，治疗仍十分棘手。即使因近年外科治疗的进展和各种新型生物制剂的应用，仍有约1％的病死率。现复习国内外文献，阐明激素抵抗型SUC 的概念和标准，并探讨其治疗方面的一些进展。
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炎症性肠病病理诊断：标准与实践
病理诊断在 IBD 的诊断、治疗全过程中发挥重要作用，是必不可少的一部分。与肿瘤相比，IBD 没有鲜明特异的形态学表现，容易与感染等其他疾病相混淆，诊断起来相对比较困难。现介绍 IBD 病理诊断的一些方法和指标，希望对临床工作有所帮助。
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中国炎症性肠病相关结直肠癌的风险评估和监测
IBD 指一组病因未明的肠道慢性炎性反应性疾病，包括 UC 和 CD。IBD 患者肠道反复发生慢性炎性反应，易出现多种合并症，炎症相关性结直肠癌（colitis-associated colorectal cancer，CAC）是长程IBD 患者严重的并发症。有效监测和化学预防是防治 IBD 癌变的重要手段。
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小肠诊断技术在克罗恩病诊治中的应用与局限
CD 可以累及全消化道。从累及部位来看，单独累及小肠者占30％～40％，单 独 累及 结 肠 者 占15％～ 25％，同 时 累及 小 肠 和 结 肠 者 占 40％～50％［1］。由此可见，累及小肠的 CD 患者比例非常高，而且近些年来 CD 发病率逐年升高，因此小肠相关诊断技术显得尤为重要。一直以来，小肠被认为是消化道的“黑匣子”，早些年仅传统影像学检查才能提示小肠病变。随着计算机断层扫描小肠造影（computed tomography enterography，CTE）和磁共振小肠造影（magnetic resonance imaging enterography，MRE）的出现，以及胶囊内镜和小肠镜的发展，人们对小肠疾病认识亦越来越深入。这些小肠诊断技术不仅用于辅助 CD 的诊断，还用于疾病累及范围的评估，目前正逐渐应用于疾病病情
CD 可以累及全消化道。从累及部位来看，单独累及小肠者占30％～40％，单 独 累及 结 肠 者 占15％～ 25％，同 时 累及 小 肠 和 结 肠 者 占 40％～50％［1］。由此可见，累及小肠的 CD 患者比例非常高，而且近些年来 CD 发病率逐年升高，因此小肠相关诊断技术显得尤为重要。一直以来，小肠被认为是消化道的“黑匣子”，早些年仅传统影像学检查才能提示小肠病变。随着计算机断层扫描小肠造影（computed tomography enterography，CTE）和磁共振小肠造影（magnetic resonance imaging enterography，MRE）的出现，以及胶囊内镜和小肠镜的发展，人们对小肠疾病认识亦越来越深入。这些小肠诊断技术不仅用于辅助 CD 的诊断，还用于疾病累及范围的评估，目前正逐渐应用于疾病病情评估，甚至治疗。 -
规范克罗恩病的外科治疗
近年来，我国 CD 的发病率呈现快速上升趋势。CD 主要累及青壮年，具有不可治愈性和致残性，给患者带来了沉重的生理、心理和经济负担，已引起业界的高度重视。CD 临床表现复杂、病程进展多变，其治疗需要多学科协作，外科治疗是其中的重要组成部分。虽然手术无法治愈 CD，但在药物治疗无效的情况下，手术不但能够控制临床症状，诱导疾病缓解，而且还可以提高患者生命质量，甚至挽救其生命。因此，客观、理性地看待 CD 外科治疗，规范 CD外科临床实践有利于我国 CD 外科治疗长期、健康的发展。现结合国内外新近研究成果和笔者团队近10年的诊疗经验，简要阐述以循证医学为基础的CD 外科治疗规范和认识的进展。
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中国炎症性肠病研究现状和进展
IBD 曾被认为是“西方人疾病”，近年来其发病在我国和亚洲呈上升的趋势，特别是在近20年，我国 IBD 病例数迅速增加［1］。我国 IBD 发病经历了从罕见到多见疾病的演变过程。
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肠道连续统一体观念与炎症性肠病的关系
IBD 主要包括 UC 和 CD，是我国消化系统的常见疾病之一，其病因仍未明确，诊治较为棘手［1］。在广泛研究的基础上，有学者提出了连续统一体（continuum）概念，认为 IBD 系发生复杂、相互作用的连续统一体病变所致［2］。所谓复杂相互作用的连续统一体是指宿主来源与外来成分，即肠道微生物、肠上皮细胞屏障周围的免疫细胞、遗传结构与环境因素发生相互作用的人体肠道。近，对这一微生物-免疫-遗传学轴（microbial-immune-genetic axis）复杂性的研究突显了 IBD 具有临床综合征的特点。该研究总体上揭示了 IBD 是屏障失功能且相关表型积累后果所致。因此，涉及大范围相互作用的生物学病径（pathways），包括先天性免疫性、适应性免疫性、内质网应激与自噬体，以及与细胞自我稳定相关的代谢病径。此外，上述提到的宿主因子（包括微生物与其他自身因素）在 IBD发生前或发生后与环境因子的影响均在进一步研究探索中。
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辅助性T细胞1、辅助性T细胞17和调节性T细胞及其相关细胞因子在克罗恩病发病机制中的作用
在特异性抗原、特异性细胞因子和抗原呈递细胞的作用下，初始（naive）T 细胞可分化为 Th1、Th2、Th17和调节性 T细胞（regulatory T cell，Treg），这些 Th 细胞和 CD 有关。Th1细胞受 IL-12调节，表达转录因子 T-bet，分泌 IFNγ、TNFα及 IL-2等细胞因子，Th1型免疫反应与炎性反应和组织损伤有关。Th2的识别依赖于转录因子 GATA3，它调节分泌 IL-4、IL-5、IL-13，引起 Th2型免疫反应，可遏止 Th1型反应介导的组织损伤。Th17的识别标志物为视黄酸相关孤儿核受体γt （retinoid-related orphan nuclear receptor γt， RORγt），它分泌 IL-17、IL-21、IL-22、IL-26、粒细胞集落刺激因子（granulocyte macrophage-colony stimulating factor， GM-CSF）、TNFα、IFNγ、IL-8、IL-10等众多不同作用的细胞因子和 CXC 趋化因子 CCL20（其配体为 CCR6），能诱导和放大炎性反应，并参与自身免疫的发生和发展。Treg 细胞有免疫调节功能，能分泌 TGFβ和 IL-10，抑制 T 细胞分化、活化、增殖和细胞因子，转录因子为叉头状转录因子 P3（forkhead transcripition factor P3，FoxP3），有维持其功能作用，对 Th1、Th2、Th17细胞的免疫反应均有抑制作用。Th 细胞相关的转录因子和细胞因子见表1。
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腹泻、脓血便、呼吸困难
病历摘要患者男，62岁，因腹泻、黏液脓血便2周于2014年7月4日入院。患者入院前2周在劳累和进食辛辣食物后会发生腹泻，4～6次／d，排黄绿色稀糊便，伴少量鲜血，排便前下腹部绞痛，排便后减轻。于外院行痔疮手术，术后病情加重，每天排20余次黏液脓血便，下腹痛明显，有里急后重，伴发热、畏寒，体温高达39．5℃，外院予左氧氟沙星静脉滴注治疗无效，遂入住北京协和医院国际医疗部病房。患者既往体健，吸烟40支／d，偶尔饮酒。体格检查：体温为38．5℃，脉搏为97次／min，呼吸频率为16次／min，血压为125／75 mmHg （1 mmHg＝0．133 kPa），BMI 为24．8 kg／m2。浅表淋巴结未及肿大。心肺无特殊。腹软，下腹部深压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音活跃，7～8次／min。双下肢无水肿。肛诊示直肠触痛，指套退出血染。
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抗肿瘤坏死因子α治疗克罗恩病达深度缓解的临床预测因素
目的分析英夫利西单克隆抗体（IFX）诱导 CD 患者黏膜深度缓解的临床预测因素。方法回顾性分析44例2008年2月至2015年2月接受 IFX 治疗且维持临床缓解超过6个月的 CD 患者的临床、实验室和随访资料。黏膜愈合定义为内镜检查未发现任何溃疡；深度缓解定义为临床缓解并黏膜愈合。根据内镜随访结果将入组患者分为深度缓解组和未深度缓解组，组间计量资料的比较采用t 检验或 Wilcoxon 秩和检验，率的比较采用卡方检验。采用 Logistic 回归进行多因素分析。结果44例患者中位年龄为19．5岁，其中男39例（88．6％），女5例（11．4％），中位病程为35．0（18．5，73．5）月。有20例CD 患者在长期随访[中位随访时间19（12，29）月]达到深度缓解，实现深度缓解的平均时间为（28．9±14．3）周。20例深度缓解患者和24例未深度缓解患者的发病年龄、病程、吸烟状态、蒙特利尔临床分型、伴同药物治疗（美沙拉秦、糖皮质激素或硫唑嘌呤）、治疗前 BMI、治疗前实验室检查结果[ESR、超敏 C 反应蛋白（hsCRP）、血红蛋白、PLT 计数]均差异无统计学意义（P 均＞0．05）。多因素分析显示，肠外表现（关节痛）[OR＝29．9，95％ CI 1．26～714．20，P ＝0．036]、诱导缓解治疗后（第14周）hsCRP正常（OR＝0．88，95％CI 0．78～0．99，P ＝0．045）和 PLT 计数下降（OR ＝0．98，95％CI 0．96～0．99， P ＝0．016）是深度缓解的独立预测因素。结论 IFX 可有效治疗 CD 并维持长期深度缓解。肠外关节痛症状、诱导缓解后第14周 hsCRP 和 PLT 计数下降是深度缓解的预测因素。
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5-氨基水杨酸对溃疡性结肠炎患者结肠上皮细胞增殖与凋亡的影响
目的探讨 UC 初发活动期、缓解期和复发后活动期的结肠上皮细胞增殖与凋亡的变化，研究5-氨基水杨酸（5-ASA）在诱导缓解和维持缓解治疗中对结肠上皮细胞增殖和凋亡的影响。方法纳入12例2002年1月至2012年12月进行治疗并长期随访的，应用5-ASA 诱导缓解并长期维持治疗的轻中度 UC 患者，作为 UC 组；选择同期10例行健康体检并接受结肠镜检查未见异常者或仅见单发息肉者作为对照组。调取 UC 组患者初发活动期、缓解期和复发后活动期结肠镜活组织检查病理组织学标本。采用 Ki-67免疫组织化学染色和末端脱氧核苷酸转移酶介导的 dUTP 缺口末端标记法（TUNEL），检测结肠上皮细胞的增殖与凋亡水平。数据以中位数（下四分位数，上四分位数）表示。采用 Kruskal-Wallis 检验、Mann-Whitney 检验比较组间差异，采用 Bonferroni 法修正。结果初发活动期、缓解期和复发后活动期 UC 患者结肠黏膜上皮细胞中位增殖指数分别为31．65％（19．14％，39．66％）、12．30％（11．11％，14．10％）、44．15％（33．65％，52．45％），均高于对照组的7．89％（6．54％，8．86％），多组间差异有统计学意义（H ＝30．033，P ＜0．01），初发活动期和复发后活动期均高于缓解期，差异均有统计学意义（P 均＜0．05／6）。初发活动期、缓解期和复发后活动期 UC 患者结肠上皮细胞的中位凋亡指数分别为24．18％（17．81％，27．16％）、44．19％（43．41％，50．55％）、41．24％（33．78％，46．24％），均高于对照组的2．65％（2．48％，2．98％），组间差异有统计学意义（H ＝31．563，P ＜0．01），其中缓解期和复发后活动期高于初发活动期（P 均＜0．05／6）。对照组、初发活动期、缓解期、复发后活动期中细胞凋亡增殖比分别为0．3200（0．2755，0．4250）、0．7499（0．6349，1．1158）、3．2828（3．1331，4．4068）和1．0082（0．8019，1．0992），多组间比较差异有统计学意义（H ＝29．441，P ＜0．01），其中初发活动期、复发后活动期低于缓解期，差异有统计学意义（P 均＜0．05／6）。结论 UC 患者结肠上皮细胞的凋亡与增殖失衡是UC 发病的重要机制之一。在 UC 缓解期5-ASA 可能无明显促进上皮细胞增殖的作用。
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甲氨蝶呤在49例克罗恩病患者维持缓解治疗中的疗效和耐受性分析
目的分析甲氨蝶呤治疗 CD 维持缓解期患者的疗效和耐受性。方法纳入2012年6月至2015年8月就诊并将甲氨蝶呤作为维持缓解期主要治疗用药的49例 CD 患者，分析其既往用药情况，甲氨蝶呤维持缓解治疗的疗效、使用剂量和不良反应等，分析诱导缓解方式对疾病复发的影响。统计学分析采用 t 检验或卡方检验。结果49例 CD 患者中，采用糖皮质激素诱导缓解治疗者34例（69．4％），采用英 夫 利 西 单 克 隆 抗 体 诱 导 缓 解 治 疗 者 9例 （18．4％），经过手术治疗缓解者6例（12．2％）。44例曾使用过硫唑嘌呤的患者，其中位治疗时间为1个月，使用剂量为（42．0±14．8）mg／d；停药原因以 WBC 计数下降常见，占81．8％（36／44）。至随访截点，49例 CD 患者中46例尚在口服甲氨蝶呤，其中位治疗时间为16个月，每周剂量为（12．7±2．0）mg；临床稳定31例（67．4％），临床复发15例（32．6％）；克罗恩病活动指数（CDAI）平均值为（123．5±66．6）分。临床稳定组每周剂量为（12．5±2．1）mg，临床复发组每周剂量为（13．0± 1．7）mg，两组差异无统计学意义（t ＝0．802，P ＝0．426）。糖皮质激素诱导缓解组的复发率[41．2％（14／34）]高于英夫利西单克隆抗体＋手术诱导缓解组（1／15），差异有统计学意义（χ2＝5．177，P ＝0．023）。不良反应以胃肠道反应[26．5％（13／49）]、肝功能损伤[20．4％（10／49）]和 WBC 计数下降[12．2％（6／49）]常见，3例因无法耐受不良反应而停药。结论甲氨蝶呤作为 CD 维持缓解治疗的二线免疫抑制剂，其疗效确切，耐受性较好，在 CD 患者的漫长病程中可作为重要的药物选择。
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英夫利西单克隆抗体联合免疫抑制剂短疗程治疗对回结肠型克罗恩病黏膜愈合的疗效
目的观察短疗程生物制剂英夫利西单克隆抗体（IFX）联合免疫抑制剂治疗活动性回结肠型 CD 患者的疗效，评价治疗后黏膜愈合情况。方法纳入2013年1月至2014年7月规律注射 IFX次数≥6次的活动期回结肠型 CD 住院患者共40例。治疗第0、2、6周，以5 mg／kg IFX 诱导缓解治疗，在治疗第2周开始合用免疫抑制剂，之后每8周1次维持治疗，治疗第36周为随访终点。治疗前及随访终点比较血 CRP、Hb 水平和临床缓解[（克罗恩病活动指数（CDAI）＜150分）]、黏膜愈合[简化内镜下克罗恩病评分系统（SES-CD）为0～2分]率、部分黏膜愈合（SES-CD 较治疗前下降，但是＞2分）率和深度缓解（同时达到临床缓解和黏膜愈合）率。治疗前后的比较采用配对 t 检验和 Wilcoxon 符号秩和检验。结果治疗第36周，临床缓解率达95．0％（38／40），黏膜愈合率、部分黏膜愈合率和深度缓解率分别为62．5％（25／40）、35．0％（14／40）和62．5％（25／40），仅1例（2．5％）治疗后黏膜炎性反应没有好转。治疗后的 CDAI 为（99．3±29．3）分，低于治疗前的（301．3±73．1）分，差异有统计学意义（t ＝17．2，P ＜0．01）。中位血 CRP 水平为0．8 mg／L（0．1 mg／L，8．1 mg／L），低于治疗前的26．8 mg／L（16．1 mg／L，61．0 mg／L），差异有统计学意义（Z ＝－5．3，P ＜0．01），而血 Hb 水平[（134．0±16．0）g／L]高于治疗前[（117．0±20．0）g／L]，差异有统计学意义（t＝－6．3，P ＜0．01）。中位 SES-CD 为0分（0分，5分），低于治疗前的14分（8分，24分），差异有统计学意义（Z ＝－5．4，P ＜0．01）。结论 IFX 联合免疫抑制剂短疗程（36周）治疗回结肠型 CD 可达到较高的黏膜愈合率和深度缓解率。
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中国炎症性肠病患者分离到黏附侵袭性大肠埃希菌
目的了解黏附侵袭性大肠埃希菌的黏附力、侵袭率，以及在巨噬细胞中存活和增殖能力。方法对 IBD 患者回肠、结肠、直肠部位的黏膜组织进行细菌培养、分离、鉴定，PCR 法鉴定毒力基因。细菌与细胞的共培养后观察菌株的黏附力和侵袭力，以及在巨噬细胞中的存活和增殖能力。结果从肠黏膜标本中分离出5株黏附侵袭性大肠埃希菌。5株细菌2A、2B、15A、15B、19B 对Caco-2细胞的黏附率依次为（1．4±1．3）％、（1．5±0．6）％、（0．6±0．1）％、（1．4±0．4）％和（1．1±0．8）％；对 Int-407细胞的黏附率分别为（1．0±0．8）％、（1．5±0．8）％、（1．0±0．8）％、（1．0±0．8）％和（0．3±0．0）％。对Hep-2细胞侵袭率依次为（10．1±7．0）％、（0．7±0．4）％、（0．4±0．3）％、（2．2±1．0）％和（2．1±1．8）％；对 Int-407细胞的侵袭率分别为（0．7±0．5）％、（0．5±0．3）％、（2．8±1．2）％、（0．7±0．5）％和（0．5± 0．4）％。5株黏附侵袭性大肠埃希菌都能在吞噬细胞内存活和增殖。结论首次在中国 IBD 患者中检出5株黏附侵袭性大肠埃希菌，且均能在吞噬细胞内存活和增殖。
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硫唑嘌呤对克罗恩病术后复发的影响
CD 是累及全消化道的慢性复发性炎性反应性疾病，目前认为其是宿主、免疫系统和环境因素相互作用的结果［1］。近年来，尽管英夫利西单克隆抗体等生物制剂的使用已明显降低了 CD 患者需要手术治疗的风险，但是仍有70％的患者在其一生中至少需行1次手术治疗［2］。然而，肠切除术并非CD 的根治性治疗手段，临床上急需能有效预防 CD 术后复发的措施。因此，本研究回顾性分析59例因 CD 行手术治疗的患者的病历资料，拟分析硫唑嘌呤对术后复发的影响。
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溃疡性结肠炎29例上皮-间质转化与临床病理特征的相关性
IBD 包括 UC 和 CD，我国 IBD 的发病率呈逐年增高趋势，以 UC 更为多见［1］。但 IBD 的确切发病机制仍不清楚，且存在一定的恶变风险。
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 |
| 1994 | 02 |
