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植入型心律转复除颤器的护理
恶性心律失常,尤其是持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)均是发生心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)的主要原因,且多发生在院外,约占心源性猝死的87%[1]。植入型心律转复除颤器(ICD)可及时识别并有效终止恶性室性心律失常的发作,降低SCD的发生率,其疗效明显优于单纯抗心律失常药物治疗,现已成为临床预防恶性心律失常的重要手段,终的目的是降低死亡率,已成为SCD一二级预防的有效方法[2]。
1手术过程及参数设置
1.1手术过程左锁骨下静脉穿刺或头静脉切开,送右心室电极至右室心尖部,送右心房起搏电极至右心房心耳,行冠状静脉窦造影后送左心室起搏电极至冠状静脉侧支或侧后支。各部位起搏电极到位稳定后测起搏阈值、感知灵敏度和阻抗。再进行ICD转复VF能力测试,给患者适当镇静,将体外除颤仪设置为备用状态。通过程控仪直接控制,刺激心脏,采用T波上电击诱发室颤,以20J的能量除颤均一次成功。ICD参数设置:根据患者病史、心律失常特征和心功能状态来程控设置ICD参数。程控设置VT和VF两种识别类型。VT的识别频率为(150±5)次/分,VF多为出厂值设置(195±5)次/分。对于血液动力稳定VT先给予3次抗心动过速起搏(ATP)治疗,未能转复心律则电击(Shock)治疗。对于血液动力学不稳定的快频率VT(>180次/分)或VF,一旦识别则立即电击治疗,各项数值调好后正确连接ICD发生器。 -
植入型心脏复律除颤器的临床应用
目的观察5例恶性室性心律失常患者植入型心脏复律除颤动器(ICD)植入术及临床随访情况.方法5例[男4例,女1例;年龄27~61(42.4±8.5)岁].因反复发作有血流动力学障碍的室性心动过速/心室颤动(VT/VP)均经左锁骨下静脉穿刺,常规顺利植入ICD(其中双腔ICD 2例).随访6~24个月,观察患者临床疗效及ICD工作情况.
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应用两种电极导管紧急床旁心脏起搏的临床观察
目的比较在体表心电图指导下两种电极导管紧急床旁心脏起搏治疗心动过缓的效果,探讨床旁心脏临时起搏的方法学和可行性.方法75例严重心动过缓的患者中,50例使用带球囊漂浮电极经左锁骨下静脉穿刺,25例使用普通电极经左锁骨下静脉穿刺进行床边临时起搏,对两者的操作时间和效果分别加以回顾性分析,在一周内,38例在植入永久性起搏器时进行了导管位置的X线观察,其他存活患者也进行了导管位置的X线观察,比较两种起搏方式的成功率和安全性.结果球囊漂浮电极组,即刻起搏成功率为94%,起搏成功时间为(8.5±2.7)min,并发症发生率为2%,术后导管脱位率为6.3%;普通电极组,即刻起搏成功率为96%,起搏成功时间为(6.3±2.1)min,并发症发生率为8%,术后无导管脱位现象.结论体表心电图指导下应用两种电极导管进行心脏临时起搏是一项安全有效、可行的起搏方法,值得临床推广.
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床旁经左锁骨下静脉临时心脏起搏器的临床应用
目的 探讨心电图或心脏彩色多普勒引导下床旁临时心脏起搏的疗效及安全性.方法 采用改良的Seldinger方法穿刺左侧锁骨下静脉,观察起搏信号及QRS波群的形态或在心脏彩色多普勒引导下将普通起搏电极置入右心室起搏.结果 82例严重心动过缓病人中,即刻起搏成功率为93.9%(77/82);从锁骨下静脉穿刺至起搏成功平均时间为(4.7±2.2)分钟;持续起搏时间(3.5±1.9)天;起搏阈值平均为(0.81±0.24)伏特(V);电极脱位等并发症发生率为3.65%(3/82).结论 床旁左锁骨下静脉临时心脏起搏是安全、有效的,值得临床推广应用.
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1例复发性脑脊索瘤手术的麻醉处理
患者男性,44岁,体重67 kg.2004年4月13日于全麻下行上颌窦翻转脑脊索瘤切除术.患者进入手术室后常规监测心电图、血压、血氧饱和度等.术前予东莨菪碱0.3 mg静注,麻醉诱导予咪唑安定5 mg,芬太尼0.1 mg,2%利多卡因2 ml,丙泊酚110 mg.肌松药先用哌库溴铵1 mg,再予氯化琥珀胆碱100mg以避免肌颤.经左侧鼻腔插管,呼吸机控制呼吸,麻醉维持用氧气-笑气-异氟醚.诱导成功后行左锁骨下静脉穿刺,监测中心静脉压,足背动脉穿刺连续监测动脉血压.手术先上颌窦翻转术,后进行颅腔脊索瘤切除.手术切皮前即经中心静脉导管采血,根据等容血液稀释公式估计出可采集的血液量[采集血量-全血量×(稀释后预期HCT)/稀释前后HCT平均值].此例患者从静脉采集自体血液800ml,于室温下保存,同时快速输入乳酸钠林格氏液2000ml及6%羟乙基淀粉1000ml进行快速等容性血液稀释.
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经左锁骨下静脉穿刺植入心房起搏器
心房起搏器既可以保持心房-心室顺序收缩,又可以保持正常人心室激动收缩顺序.其血流动力学改变及神经内分泌反应接近生理状态,起搏治疗合并症少,明显提高病人的生活质量.近年来,在我国逐步得到推广应用[1].下面报告12例经左锁骨下静脉穿刺植入心房起搏器结果.
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左锁骨下静脉穿刺反复操作致左肺出血合并窒息一例
患者,女,44岁,64 kg,因患"右乳浸润性导管癌",于2009年3月27日在全麻下行右乳癌改良根治术,ASA I级.入手术室BP 130/80 mm Hg,HR 80次/分,SpO299%,静脉注射东莨菪碱0.3 mg、咪达唑仑2 mg,面罩吸氧.麻醉诱导采用芬太尼2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg静脉注射,气管内插入7.5#气管导管,之后行机控通气,潮气量450 ml,频率12次/分,气道压峰值13 cm H2O.维持采用丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚静吸复合全麻.
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床旁临时起搏20例分析
床旁临时起搏带有盲目性,常不易成功.1999年8月以来,我们采用右颈内静脉或左锁骨下静脉穿刺,进行床旁临时起搏20例,均获成功.
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急诊临时起搏器安置术10例护理体会
2004年1月~2005年6月,我院共行床旁急诊临时起搏器安置术10例,效果满意.现将护理体会报告如下.1临床资料本组10例,男7例,女3例,43~82岁;其中Ⅲ度AVB7例,急性心肌梗死2例,心脏停搏1例.均从左锁骨下静脉穿刺后送人电极进行临时起搏,手术均获成功,安置2~14d,无1例出现并发症.
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上腔静脉窦状扩张致右锁骨下静脉途径起搏失败1例
患者,男,71岁.因病态窦房结综合征频繁阿-斯综合征发作于1999年5月27日行永久性心脏起搏器安置术.局麻下行右锁骨下静脉穿刺成功,导引钢丝顺利送至右心房到下腔静脉,沿导引钢丝送入F8扩张鞘管,至上腔静脉起始部左侧壁,扩张鞘管不能沿导引钢丝向下至上腔静脉,且将导引钢丝折成直角,反复试送均未成功,撤出导引钢丝,注入少量造影剂显示:上腔静脉起始部左侧壁形成一窦状扩张.于是放弃该途径改为经左锁骨下静脉穿刺途径,扩张鞘管及起搏电极导线送入均顺利,手术成功,观察2周,患者痊愈出院.
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起搏器安置术并发肠梗阻二例
例1 患者男性,58岁,10年前开始出现反复发作性头昏、晕厥,已发作10余次,此次因再次晕厥发作入院.体格检查:血压126/78 m m Hg,神志清楚,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺(-),腹平软, 未触及包块,神经系统检查未发现阳性体征.肝、肾功能,血电解质,脑电图,超声心动图检查正常.入院后ECG示窦性停搏、Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞(AVB),心脏停搏长达3.6 s.随后在局麻下经左锁骨下静脉穿刺,安置永久型双腔起搏器(Pacesetter PARAGON Ⅲ2314L),右房、右室起搏,起搏模式为DDD,心房及心室起搏电压均为4.0 V,手术经过顺利.术后12 h 左右开始自觉腹胀、腹痛、恶心伴呕吐.检查整个腹部高度膨隆,满腹压痛,无固定压痛点 ,无反跳痛,肠鸣音高亢,有气过水声.ECG检查示起搏、感知良好.胸透无异常发现,腹部平片示整个结肠、乙状结肠高度充气扩张,无液气平.经程控起搏电压至2.0 V、胃肠减压、肛管排气、导泻、清洁灌肠、腹部轻按摩、止吐、补液等治疗,患者症状于2日后缓解 .例2 患者男性,67岁,有冠心病史4年,常规ECG检查示窦性心动过缓(HR 57次/分)伴紊乱性房性心律.Holter检查示窦性心动过缓伴短阵房性心动过速、室性心动过速,窦性停搏 >4 s.遂经左锁骨下静脉穿刺安置VVI起搏器(Medtronic Sigma SS103型).起搏电压3.5 V ,起搏心率60次/分,手术经过顺利.患者于术后14 h左右出现阵发性腹痛、腹胀,术后一直无排气.检查腹部膨隆,下腹部压痛,无明显固定压痛点,叩诊呈高度鼓音,肠鸣音高亢 ,可闻及气过水音.ECG、胸透正常.腹部透视示整个肠腔积气,以下腹部明显.经程控起搏电压至2.0 V、禁食、补液、导泻、腹部轻按摩、热敷等处理后,症状于1天后缓解.讨论起搏器安置术后可发生多种并发症,但尚无引起肠梗阻的报道 .此2例患者均在起搏器安置术后10余小时出现典型肠梗阻症状(痛、吐、胀、闭),但与麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻不同,肠鸣音亢进,腹透无液气平.经程控降低起搏电压及其它的适当处理后,病人转归良好.ECG检查起搏器起搏、感知功能正常,可排除心肌穿孔、心包填塞.起搏器安置术后并发肠梗阻的确切机理不清,可能由于起搏器导管及起搏脉冲刺激心肌,机体的敏感性及反应性过高,少数患者可能由于反射性迷走神经张力增高,胃肠蠕动过强,胃肠动力失常,从而诱发肠梗阻,此种肠梗阻可视为一种"动力性”肠梗阻.另外,术中使用局麻药物及术后卧床有可能导致麻痹性肠梗阻,但与本报道2例患者所发生的肠梗阻表现不符.在起搏器安置术后患者出现腹胀、腹痛等症状,应考虑到并发肠梗阻可能,一旦发生可通过程控起搏电压、导泻、清洁灌肠、腹部按摩、热敷,严重时可用胃肠减压、肛管排气等方法处理.
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床边左锁骨下静脉穿刺紧急心脏临时起搏45例体会
目的探讨对严重缓慢心律失常、尖端扭转型室性心动过速(Tdp)伴阿-斯综合征、心跳骤停时紧急心脏起搏抢救的新方法.
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左锁骨下静脉穿刺致导丝拔出困难1例
患者女,38岁,入院诊断为"左上肺结核?左上肺癌?",拟在静吸复合全麻下行开胸探查术.术前胸部CT示"左上肺见约3.7 cm×3.2 cm阴影,边界清楚,密度不均,纵隔及锁骨上下淋巴结未见肿大".术前体检锁骨上下也未扪及淋巴结,既往有1型精尿病史.患者入室后常规监测和麻醉诱导插管成功后,拟选择左锁骨下静脉进行深静脉穿刺.患者去枕仰卧,头正中位,肩关节下垫一薄枕,上肢自然垂于体侧,使锁骨稍向前,以便于锁肋间隙张开.
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幼儿右室流出道起搏1例报告
1 临床资料女性患儿,31个月,10.5kg.2年前体检发现心脏杂音,超声心动图检查获提示膜部窜间隔缺损,无口唇及肢端紫绀、呼吸困难及浮肿等表现.2010年8月2日入住我院心外科.术前心电图示窦性心动过速,心率145次/min;超声心动图示室间隔膜郜瘤并缺损;肝肾功能未见异常.2010年8月6日全麻下行室间隔缺损修补术.术中心脏复跳后心电监护示完全性房室传导阻滞.行心外膜临时心脏起搏.心室起搏频率70次/min.治疗观察1个月后房室传导功能仍未恢复,心电图仍示完全性房室传导阻滞,交界性逸搏心律,心室率40~50次/min.20lO年9月7日全麻下经左锁骨下静脉穿刺植入永久性心脏起搏器(Medtronic,Sigma SS303).起搏方式VVlR,心室电极采用Medlronic 5076主动螺旋激素电极导线,电极固定于右室流出道.低限起搏频率程控为70次/min,打开频率应答功能.术后随访1个月,植入切口愈合良好,起搏器起搏、感知功能正常,无并发症发生.