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连续性血液净化对心脏术后多脏器功能障碍综合征患者炎性介质和氧化应激的影响
目的 前瞻性观察连续性血液净化(CBP)对心脏术后多脏器功能障碍综合征(MODS)存活者与死亡者炎性介质和氧化应激指标的影响.方法 16例心脏术后MODS伴ARF的患者使用HF700型聚砜膜血液滤过器行CBP治疗,8例存活(A组),8例死亡(B组);分别在治疗前(0h)和治疗后2、6、12、24和48h取血检测两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-4、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)和总抗氧化能力(TAC)等指标的变化.结果 CBP治疗2h后A组促炎因子TNF-α、IL-6迅速下降,24h后IL-8明显下降,而死亡组治疗过程中上述炎性介质水平较治疗前无明显变化;两组抗炎因子IL-4在CBP治疗过程中较治疗前有所下降,但无明显统计意义.A组TAC在CBP治疗6h后明显下降,MDA在12h后明显下降,SOD在24h后明显下降;B组SOD、TAC在治疗2h后即开始明显下降,MDA在48h的治疗过程中持续保持高水平,较治疗前无明显下降.结论 CBP有助于改善MODS患者促炎因子与抗炎因子的平衡,减轻炎性损伤.CBP能改善MODS患者的氧化应激,减轻氧化损伤.在CBP治疗过程中,TNF-α、IL-6、IL-8、MDA浓度持续高水平及SOD早期下降者预后差;动态监测上述指标可能有助于判断心脏术后MODS患者的预后.
关键词: 连续性血液净化 多脏器功能障碍综合征 氧化应激 炎症介质 心脏术后 -
脓毒症吸附炎症介质的治疗
脓毒症是急性肾衰竭的主要病因,也是重症监护病房的主要死亡原因.应用血液净化的方法非选择性地清除多种炎症介质有助于改善脓毒症的临床预后.吸附剂的使用给炎症介质清除技术带来了崭新的治疗选择.
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慢性肾衰竭中细胞因子及与左心功能
近年来,一些研究表明,炎症细胞因子水平的增高在慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)患者营养不良、炎症和心血管动脉粥样硬化的恶性循环中起着核心的作用,促炎症因子白细胞介素-1β(interleukin-1beta, IL-1β)、白介细胞素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha, TNF-α)参与机体炎症和免疫应答的调节,是导致肾功能不全及其心血管并发症发生、发展的重要炎症介质.本文就慢性肾衰竭时血清细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α的浓度变化及其与左心室功能的关系作一简述.
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连续性血液净化在非肾脏疾病中的应用
近年来,连续性血液净化(CBP)技术蓬勃发展,已广泛用于各种复杂性急性肾衰竭(ARF).到现在,CBP的临床应用范围已远远超过了肾脏替代治疗领域,扩展至非肾脏病领域,成为各种危重病救治中多器官支持疗法(MOST)手段之一,在国内外的重症监护病房(ICU)中得到普遍应用.CBP在非肾脏病中的应用并非间歇性血液透析(IHD)的一种简单改良,非肾脏病危重患者的治疗不同于一般肾脏病,前者病情往往危重,不仅需行血液净化,还需彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质,实现内环境的稳定.这是CBP治疗非肾脏疾病的理论基础.本文就CBP在非肾脏疾病中的临床应用综述如下.
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重症监护中的连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是近年来发展迅速的一种治疗技术,初用于急性肾衰竭的肾脏替代治疗,与间断血液透析治疗相比,CRRT具有显著的代表性:①对血流动力学影响小,故重症患者伴血流动力学不稳定不能接受血液透析治疗者,可成功的接受CRRT;②膜的生物相容性好,膜的孔径大,对中分子物质清除有效;③膜具有吸附作用:④可同时使用高流量置换液和透析液,以对流和弥散两种方式清除溶质.为此CRRT除可替代肾脏功能,清除过多的水、尿毒症毒素,纠正水、电解质及酸碱平衡外,还可清除中分子物质,清除细胞因子和炎症介质.使用范围已扩展到败血症、挤压综合征、肝功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征等.
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连续性肾脏替代治疗技术在全身炎症反应综合征的应用
从20世纪80年代,临床工作者开始对重症监护病房患者多脏器功能衰竭的高发生率和高死亡率进行研究,针对脓毒血症进行了较多的研究.随着研究的深入,人们认识到脓毒血症患者发生多脏器功能衰竭的过程中,除感染所造成的损害外,机体的反应及生成的炎症介质在加重疾病的过程中起了重要作用.1991年,美国胸科医师学会和危重医学会共同召开会议规范了全身炎症反应综合征和脓毒血症的定义.随着在脓毒血症和多脏器功能衰竭中起重要作用的一些炎症介质的确定,除以往的传统治疗方法外,临床医生开始尝试使用下调炎症介质的方法改善脓毒血症和多脏器功能衰竭的预后.经过20年的探索,目前对全身炎症反应综合征和脓毒血症的治疗已取得了一定的进展,在此对其做一介绍.
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采用连续性血液净化救治心脏术后合并重症急性肾衰竭患者的护理
心脏手术由于应用体外循环,会引起血流动力学的改变,激活炎症因子,患者易并发急性肾功能衰竭(ARF)等,其发生率为2%~5%,病死率高达45%~100%.而近年来由于连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)技术发展成熟,已经成为救治心脏术后合并急性肾功能衰竭的有效手段.对复杂性ARF患者进行肾脏替代治疗的目的是维持水电解质、酸碱和溶质的稳定;防止肾脏进一步损伤;促进肾脏功能的恢复;为其他支持疗法创造条件.CBP治疗特点是血流动力学稳定,能清除炎症介质,改善心肺功能,有利于心脏手术患者的恢复,提高生存率.首都医科大学附属北京安贞医院透析科从2004年1月~2005年5月,应用CBP救治心脏术后合并重症急性肾衰竭79例,现报道如下.
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血液灌流-透析对肾衰竭外周血肿瘤坏死因子α的影响
肾衰竭是临床常见的危重症,尽管已加强对肾衰竭的防治工作,但仍有很多需要努力之处,比如急性肾衰竭的病死率仍高达49%~71%[1].故积极探索新的治疗途径仍很迫切.已有研究发现肾衰竭时,体内一些炎症介质如TNF α水平升高并参与炎症的发生发展,导致肾组织损伤进一步加剧[2],若能有效的清除此类中大分子炎症介质,可从发病机制环节改善机体内环境,保护肾组织,促进恢复,改善预后.本文即是探讨血液灌流-透析对外周血TNF α的影响.
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CRRT患者血管通路血流量不足的原因分析及护理对策
连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)通过缓慢、持续、等渗的方式不断从机体中清除尿毒症毒素、炎症介质和多余的水分,调节内环境稳定,已成为危重症疾病救治的重要手段之一.建立和维护有效的血管通路是CRRT顺利进行的前提.目前常用的血管通路是中心静脉临时透析导管(Temporary dialysis catheter,TDC).血流量不足是TDC常见的并发症之一,常导致透析不充分,加速体外循环凝血,甚至引起导管相关血流感染,严重者危及患者生命.
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床旁血液滤过治疗重症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)是外科临床上多见的急腹症,早期即可迅速发展为休克和多脏器功能障碍综合征(MODS),病死率高达40%左右,随着近年来SAP发病机制的研究深入,各种炎症介质的致病作用逐渐被认识到[1].
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高容量血液滤过的临床应用及新理论
尽管还缺乏循证医学证据的支持,高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)仍被视为合并急性肾损伤(acute kidney injure,AKI)危重患者,特别是脓毒症相关患者的一种治疗手段,且在某些中心使用较为普遍.HVHF应用的主要理论基础在于炎症介质及细胞因子在这些患者的疾病病理生理过程中起重要作用;通过对流及吸附等血液净化方法清除这些致病性物质可能有利于患者急性状态的缓解,从而为临床有效性治疗创造条件及赢得时间.由于传统血液滤过(置换剂量1~2 L/h)对炎症介质及细胞因子的对流清除效果不理想,提高置换剂量,采用高通量滤器(即HVHF)成为必然选择.目前定义HVHF为置换剂量超过35 ml/(kg·h),通常需达到75~120 ml/(kg·h)[1].
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血液净化进展值得重视的两个趋向
随着血液净化(CBP)技术的进展,临床应用有两个明显发展趋势,一是CBP治疗适应症涉足非肾病领域,其二是CBP在治疗炎性疾病中取得了令人瞩目的进展.血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质,调节血管活性物质,改善免疫系统功能,排除异常代谢产物和细胞裂解物,减轻组织水肿,纠正酸碱状态异常和电解质紊乱,改善组织供氧和器官功能,所以近10多年CBP在临床非肾病领域和炎性疾病中的应用引起很多学者的重视.
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血液净化从肾脏替代向多器官功能支持的演变
血液透析和透析膜的发展已经跨越近一个世纪的时空.1977年Kramer等在血液透析的理论和实践基础上提出连续动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床,1982年美国FDA批准CAVH在ICU中应用.1992年,Grootendorst首次建立内毒素引起猪休克模淹,证实高容量血液滤过(HVHF)可以减少脓毒症休克患者的血管活性药物剂量.1998年Tetta等证明连续性血浆滤过吸附(CPFA)提高对细胞因子和炎症介质的清除率.2001年Mitzner 报道,临床应用分子吸附再循环系统(MARS)治疗肝衰竭.纵观连续性肾脏替代治疗的发展大致分三个阶段:连续性动(静)脉-静脉血液滤过(CAVH或CVVH),主要针对急性肾衰竭;连续性血液净化(CBP),适于治疗重症急性肾衰竭或合并多脏器功能衰竭以及非肾病疾病;多器官支持系统,临床治疗范筹扩展为多器官功能衰竭(MOF),无论是否合并肾衰竭.
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尿素动力学模型及连续性血液净化治疗剂量的确定
连续性血液净化治疗方法(CBP)目前使用范围日趋广泛,不同的治疗目的,有不同的剂量要求.内环境紊乱的纠正可能需要治疗剂量小,重症患者以清除炎症介质为主要目的,则需要高容量血液滤过治疗.
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长春新碱、环磷酰胺与甲基泼尼松龙三联治疗系统性红斑狼疮临床分析
目的 分析长春新碱、环磷酰胺与甲基泼尼松龙三联治疗系统性红斑狼疮的临床效果.方法 选择2008年5月-2013年5月间我院收治的系统性红斑狼疮患者60例为研究对象进行分析,随机分为对照组和研究组,对照组患者应用泼尼松龙和环磷酰胺进行治疗,研究组在此基础上加用长春新碱,对比观察治疗前后患者SLE-DAI评分、血肌酐(scr)、24 h尿蛋白含量、血清蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、补体(C)各项指标变化情况.结果 治疗3、6个月后,两组患者SLEDAI评分、BUN、Scr、24 h尿蛋白含量均下降,C3、C4、ALB均上升,治疗前后对比差异具有统计学意义(P<0.05),研究组改善效果更为显著,组间对比差异具有统计学意义(P<0.05),不良反应对比差异无统计学意义(P>0.05).结论 长春新碱、环磷酰胺与甲基泼尼松龙三联治疗系统性红斑狼疮临床效果好,能有效抑制淋巴细胞活化,降低炎症介质水平,阻止病情进展,有助于改善患者的远期预后.
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炎症介质高迁移率族蛋白B1的研究进展
高迁移率族蛋白B1(high mobility group box1,HMGB1)为细胞内的一种非组蛋白,分子量约30 kDa,因其在聚丙烯酰胺凝胶电泳中的高迁移性而得名.
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血清铁蛋白水平在慢性病毒性肝炎中检测意义的研究进展
铁蛋白是铁的主要贮存蛋白,对调节铁的储存代谢和体内平衡至关重要。研究发现,铁蛋白参与体内许多不同的生理和病理过程,如可以作为铁转运系统转运铁到脑和其他器官[1]、可以作为信号分子促进炎症介质表达和肝纤维化[2]等。铁蛋白广泛存在于肝脏当中,其血清学检测水平的变化与肝脏疾病关系密切。因此,国内外许多学者已经开始关注并研究铁蛋白在肝脏相关疾病特别是病毒性肝炎中的血清检测情况,以期为疾病的诊断及判断预后提供新的依据。现就血清铁蛋白( serum fer-ritin,SF)在慢性病毒性肝炎中检测意义的研究进展作一综述。
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应用大鼠创面感染模型研究肛周脓肿创面愈合机制
目的:应用大鼠创面感染模型探讨肛周脓肿创面愈合的机制。方法建立大鼠创面感染模型模拟肛周脓肿疾病,通过免疫组化方法计数新生毛细血管及成纤维细胞,通过ELISA法检测血清炎症介质水平,分析创面愈合机制,终通过SPSS 20.0统计软件分析各组数据差异。结果实验组大鼠7 d 后创面组织新生毛细血管数及成纤维细胞数均明显低于对照组(t=4.122,P=0.000;t=1.926,P=0.035),14 d后新生毛细血管数及成纤维细胞数均明显高于对照组,差异具有统计学意义(t=4.993,P=0.000;t=1.916,P=0.036)。实验组在造模7 d、14 d后创面愈合率明显低于对照组,差异具有统计学意义(t=23.633,P=0.000;t=31.594,P=0.000)。造模后3 d、7 d、14 d实验组大鼠血清5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PEG2)、组胺水平均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。实验组大鼠创面愈合时间明显长于对照组,差异具有统计学意义(t=4.403,P=0.000)。结论创面的愈合有赖于新生血管及成纤维细胞形成,通过抑制炎症介质释放达到抗炎作用。
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急性胰腺炎细胞凋亡的分子调控
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)具有较高的发病率和病死率,15%~25%患者可进展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),多伴发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能衰竭 (multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等严重并发症,SAP的病死率高达10%~24%[1],但到目前为止还没有治疗SAP的有效办法.炎症和实质细胞死亡是AP的标志,既往AP的研究多集中在细胞因子及炎症介质上,胰腺腺泡细胞凋亡作为AP发病过程中一个主要病理反应,受许多蛋白的调控.在目前重症胰腺炎治疗效果不佳的情况下,研究胰腺炎发病时介导胰腺腺泡细胞凋亡的蛋白水平调控,对于寻找新的治疗靶点,开发新的治疗策略有重要意义.
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普通肝素对高迁移率族蛋白1介导的内皮细胞损伤的保护作用
高迁移率族蛋白1(high mobility group box-1 protein,HMGB1)是一个丰富的DNA结合蛋白,通常驻留在细胞核中,是真核细胞核内的非组蛋白染色质结合蛋白,在维持核小体结构的稳定和DNA重组、复制、修复及基因转录中发挥着重要作用[1]。作为一种新的潜在晚期炎症介质,HMGB1参与了脓毒症发生的病理生理过程并起着重要作用。血管内皮细胞不仅是脓毒症受损的靶细胞,还通过多种生物学功能参与靶器官的损伤。炎症应激时,内皮细胞会释放HMGB1,促进细胞因子和黏附分子的表达,参与全身炎症反应,继而导致多器官功能障碍[2]。