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肾移植与妊娠
自从1958年,人类完成第1次肾脏移植,加之免疫抑制治疗的逐步完善,使更多的肾功能衰竭患者生命延长、生存质量提高.对于年轻生育期的女性患者在肾脏移植后,当身体状况逐渐好转趋于平稳时,就会渴望能有生育的机会.世界上报道的肾移植术后妊娠案例发生在1958年,首次报道于1963年,肾脏的供体来源于其同卵双生的姐姐,移植后妊娠,终剖宫产分娩一男婴[1].
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妊娠合并急性肾功能损伤的诊断与治疗
急性肾功能损伤(acute kidney injury,AKI)既往称为急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),是孕产妇严重的合并症之一,也是危及母婴生命的重要原因[1],诊断和治疗及时与否严重影响母婴安全.妊娠合并AKI病因复杂,病情危重,因此,产科医师急需重视该病的诊断及治疗.
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妊娠期肾盂肾炎的诊断和治疗
妊娠期间10％ ～ 20％的肾盂肾炎患者是在孕早期确诊,大部分发生在孕中期和孕晚期,主要与孕中晚期生理性肾积水和尿液淤滞有关.1％～4％妊娠妇女发生急性肾盂肾炎,高达20％ ～ 40％的无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria)孕妇会发展为肾盂肾炎[1-3].早期治疗无症状菌尿能够使急性肾盂肾炎的发生率降低90％[2].妊娠期急性肾盂肾炎如未及时有效治疗,易发展成脓毒症(sepsis),病死率高,需要对妊娠期肾盂肾炎尽早正确诊治[2].
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妊娠合并慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为基本临床表现的疾病.该病起病方式不同,病情迁延,可有不同程度的肾功能减退,甚至发展为慢性肾衰竭.妊娠合并慢性肾小球肾炎发病率约占住院分娩的0.03％ ～0.12％[1].妊娠时肾脏的负担加重,以往确诊患有慢性肾小球肾炎者,通常建议避免妊娠.近年来随着内科治疗手段不断发展,高危妊娠监护手段的增多及质量的提高,妊娠合并慢性肾炎的病例逐年增多,且妊娠成功率亦明显增加.
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妊娠合并肾结石的诊断与治疗
妊娠合并肾结石较其他产科并发症少见,人群中的发病率为1/(200～2000)[1-2].妊娠合并肾结石不仅能引起患者肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等,还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症,此外,肾结石还与尿路感染、肾盂肾炎、肾积水、输尿管积水等密切相关[3-6].由于妊娠期禁用放射线检查,且有时该病容易漏诊或被误诊为其他急腹症,因此,如何安全有效地诊断与治疗肾结石是目前产科医生及泌尿外科医生所面临的难题.现就妊娠合并肾结石的形成机制、临床表现、诊断及治疗作一阐述.
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早产危险因素的研究
目的 研究早产的危险因素,为临床进行早产危险人群的筛查提供依据.方法 回顾性分析广州医学院第三附属医院2008年1月至2009年12月间收治的724例(早产组)早产病例资料,其中自发性早产病例427例,医源性早产297例;选取同期足月分娩患者500例(对照组)进行对照研究,采用x2检验和logistic回归分析,筛选出早产的高危因素.结果 (1)2008年1月至2009年12月分娩总数6109例,早产724例,早产发生率11.85％,其中自发性早产占59％,医源性早产占41％.(2)自发性早产的危险因素是胎膜早破71.19％ (304/427)、多胎妊娠21.55％ (92/427)、臀位22.95％ (98/427)、子宫畸形3.04％ (13/427)、宫颈机能不全0.70％(3/427).(3)医源性早产的危险因素是子痫前期41.08％(122/297)、妊娠合并内外科疾病29.63％ (88/297)、多胎妊娠27.61％(82/297)、胎盘因素26.60％(79/297)、妊娠期糖尿病23.57％(70/297).(4)早产的高危因素为经产(OR =4.428)、胎膜早破(OR =5.149)、子痫前期(OR=2.637)、多胎妊娠(OR=13.958)、前置胎盘(OR=14.586)、妊娠合并内外科疾病(OR =2.677)、妊娠期糖尿病(OR =3.719)、胎儿生长受限(OR=14.378)、臀位(OR=3.663)、体外受精-胚胎移植妊娠(OR=5.658).结论 应控制早产高危因素,避免或延迟早产的发生,从而改善母婴预后.
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产后溶血性尿毒症综合征六例临床分析
目的 探讨产后溶血性尿毒症综合征(postpartum hemolytic uremic syndrome,PPHUS)的临床表现、实验室检查、诊断、治疗及预后.方法 采用回顾性研究方法对南京医科大学附属苏州医院2008年1月至2011年12月期间收治的6例PPHUS患者的临床资料进行分析.结果 6例PPHUS患者均于剖宫产术后1d左右出现无尿和急性肾功能衰竭,实验室检查呈微血管病性溶血性贫血、进行性血小板减少改变,经连续性静脉-静脉血液滤过、血浆置换、血液透析、输注冰冻血浆、肾上腺皮质激素、抗感染以及降压等综合治疗,1例治愈出院;5例好转出院,其中4例出院后随访3～6个月,肾功能均恢复正常,另一例治疗中自动出院,自行转院治疗,随访6个月,留有肾功能损害.结论 PPHUS较罕见,属临床危急重症,早期诊断,及时正确治疗,有助于改善PPHUS患者预后.
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Syncytin-2 mRNA及其受体MFSD2 mRNA在正常妊娠及子痫前期胎盘组织中的表达研究
目的 检测syncytin-2 mRNA及其受体MFSD2 mRNA在正常妊娠及子痫前期胎盘组织中的表达及其与子痫前期发病的关系.方法 分析2010年3月至2011年12月就诊于广州医学院第三附属医院住院分娩46例孕妇资料,正常妊娠组(21例),子痫前期组(25例).在剖宫产术中采集产妇胎盘组织,采用实时荧光定量PCR法检测胎盘组织中syncytin-2 mRNA及其受体MFSD2mRNA的表达,两组表达水平的比较采用t检验.结果 Syncytin-2mRNA及其受体MFSD2 mRNA在正常妊娠组及子痫前期组患者胎盘组织中均有表达.在子痫前期组,两种指标分别为5.59±0.29和0.79±0.08;在正常妊娠组,两种指标分别为6.99±0.62和0.83±0.10.两组中,syncytin-2 mRNA表达水平差异有统计学意义(t=2.331,P=0.029),MFSD2 mRNA表达水平差异无统计学意义(t=0.258,P=0.778).结论 胎盘组织syncytin2 mRNA表达下调可能与子痫前期发病密切相关,其受体MFSD2 mRNA与子痫前期发生无相关性.
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肌萎缩侧索硬化症合并妊娠一例并文献分析
目的 研究肌萎缩侧索硬化症合并妊娠的临床特征及处理方法.方法 回顾分析中山大学附属第一医院收治的1例及文献报道的13例肌萎缩侧索硬化症合并妊娠患者的临床表现、孕期处理及妊娠结局.结果 14例肌萎缩侧索硬化症合并妊娠患者,共有16例次分娩资料.临床表现主要为:6例呼吸功能不全,5例四肢肌无力,3例产后死于呼吸衰竭;分娩结果中有6例次早产,5例次足月分娩,1例次治疗性流产,另有4例次文献报道缺乏分娩孕周资料,所有病例均无因产科并发症而导致死亡.结论 呼吸衰竭是导致肌萎缩侧索硬化症孕产妇死亡的主要原因,围产期需多学科合作,严密监护,及时处理相关并发症.
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15-羟廿碳四烯酸对子痫前期脐动脉环的收缩作用及机制
目的 探讨15-羟廿碳四烯酸(15-HETE)在子痫前期患者的离体脐动脉环的作用.方法 分析2011年1月至6月期间,就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院28例孕妇资料,正常妊娠组12例,子痫前期组16例.在剖宫产术中胎儿娩出后,立即收集脐带用于脐动脉张力研究.采用组织浴槽血管环法观察15-HETE对两组患者离体脐动脉环的收缩作用.两组脐动脉环血管张力和脐动脉环收缩力的比较采用两样本均数￡检验进行统计学处理.结果 (1) 15-HETE以浓度依赖方式(10-8～ 10-6 mol/L)使游离脐动脉环张力增加,在子痫前期组,血管张力值分别为145.37±7.65,205.42±4.99,268.00±6.25,而正常妊娠组的张力值为107.41±3.90,127.83±5.23,140.04±6.57.因此,15-HETE对子痫前期脐动脉环张力作用更为明显,与正常妊娠组相比差异有统计学意义(t=-12.769,-31.909,-48.856;P＜0.05).(2)脐动脉的血管收缩作用在正常妊娠组被10-6 mol/L硝苯地平阻断前后的血管张力值为140.04±6.57和128.89±6.16(t=3.087,P＜0.05);子痫前期组脐动脉的血管收缩作用被10-6 mol/L硝苯地平阻断前后的血管张力值为268.00±6.25和166.96±3.42(t =40.419,P＜0.05).(3)脐动脉的血管收缩作用在正常妊娠组被1,4,5-三磷酸肌醇(IP3)受体阻断剂2-氨基乙基二苯硼酸酯(2-APB)阻断前后的血管张力值为140.04±6.57和91.87±3.33(t =20.491,P＜0.05);子痫前期组脐动脉的血管收缩作用被IP3受体阻断剂2-APB阻断前后的血管张力值为268.00±6.25和93.14 ±4.97(t =58.804,P＜0.05).结论 在子痫前期,15-HETE可能通过增加细胞内钙离子浓度导致脐动脉的收缩.
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凶险型中央性前置胎盘手术治疗23例临床研究
目的 探讨治疗凶险型中央性前置胎盘减少出血的手术方法及治疗规范.方法 采用回顾性研究方法分析2009年1月至2011年9月佛山市妇幼保健院收治的23例凶险型中央性前置胎盘产妇的手术方法和治疗结局.结果 23例患者中保留子宫19例,包括13例无胎盘植入和6例非穿透性胎盘植入患者,通过胎盘边缘切口剖宫产术结合子宫动脉上行支结扎、植入病灶局部切除、宫缩剂、B-Lynch缝合术等止血措施保留了子宫.切除子宫4例,均为穿透性胎盘植入患者,次全子宫切除术2例,全子宫切除术2例.23例患者平均出血量为(750±355)ml,其新生儿均存活.结论 应用子宫胎盘边缘切口结合预防性结扎子宫动脉上行支和(或)髂内动脉及子宫B-Lynch缝合术等止血方法,对减少凶险型中央性前置胎盘手术中出血有较好的效果.
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妊娠合并肝癌的临床分析
目的 分析妊娠合并肝癌患者的临床资料及生化指标特点,以提高临床诊断率.方法 收集2008年7月至2012年6月在中山大学附属第三医院妇产科确诊的9例妊娠合并肝癌患者的临床资料,对其影像学资料、生化指标、治疗经过以及出院随访资料进行分析.结果 9例妊娠合并肝癌患者,早期临床表现并不典型,肝功能仅显示轻～中度异常,2例在中孕期确诊肝癌,7例在晚孕期确诊.治疗方法包括肝动脉栓塞、介入治疗和肝脏肿物切除;孕妇结局不佳,有5例合并肝癌破裂出血,随访期间患者存活4例,死亡3例,失访2例;9例患者彩色多普勒超声的声像图均为肝硬变声像;生化指标显示,9例患者HBsAg均阳性,体内乙型肝炎病毒DNA不同程度复制;肝癌血清学标志物的甲胎蛋白升高显著,α-L-岩藻糖苷酶则无明显升高.结论 妊娠合并肝癌早期诊断较困难,预后差,慢性乙型肝炎后肝硬变是肝细胞癌高危人群,重视高危人群的肝脏超声检查及血清甲胎蛋白的测定是提高诊断率的重要措施.
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正常妊娠和子痫前期对肾脏的影响研究进展
正常妊娠时,孕妇肾脏可以发生一系列生理性改变,包括集合系统血管舒张、肾脏体积稍增大等形态学改变,肾血流量增大、肾小球滤过率增高、血浆渗透压降低和轻微的低钠血症等功能性改变.子痫前期(preeclampsia,PE)是导致肾脏损伤常见的疾病之一,主要表现为孕20周后的高血压、肾小球滤过率降低和蛋白尿[1].现将正常妊娠和PE对肾脏结构、功能、预后以及相关疾病影响的研究进展综述如下.
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危急重症孕产妇肾功能的保护
在妊娠期,为适应胎儿生长、发育的需要,母体各器官系统将发生相应的代谢和功能的改变,尤以心、肺、肝、肾为甚.正常的肾脏功能是维持妊娠的重要前提,某些病理妊娠如常见的妊娠期高血压疾病(尤其是重度子痫前期)、产科失血性休克、妊娠期急性脂肪肝等都会涉及肾功能的损害,甚至并发肾功能衰竭,是危及母婴生命的产科危急重症之一.因此,保护病理妊娠患者肾脏功能对降低孕产妇和围产儿死亡率与病残率、改善母婴结局至关重要.
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未足月胎膜早破的处理
未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)的处理关键包括预防感染、促胎肺成熟和抗早产,延长孕龄,降低早产相关的新生儿并发症.大多数文献不支持对PPROM的患者使用宫缩抑制剂时限超过48 h,认为可能增加感染几率.但是研究发现新生儿并发症主要是不成熟造成,而非感染.但若感染的风险超过早产并发症的风险,应考虑终止妊娠.具体流程是"CVDD":确定诊断(confirming the diagnosis),确定孕周(validating gestational age),确定胎儿宫内状况(documenting fetalwellbeing),确定分娩方式(deciding on the mode of delivery)[1].
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美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读
美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)在2012年6月发表了"狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南"[1].该指南在临床实践中具有重要的指导意义,现结合文献复习对其中妊娠期合并狼疮性肾炎部分进行解读,可能具有一定的局限性,因而需要结合实际情况,根据个体化原则应用指南.
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缩宫素对大鼠产后出血肾脏缺血再灌注损伤病理改变和抗氧化机制的影响
目的 探讨缩宫素对妊娠大鼠产后出血致肾脏缺血再灌注损伤的保护作用及其可能的机制.方法 将妊娠足月Wistar大鼠随机(随机数字表法)分为3组,每组30只.即缺血再灌注组、缩宫素处理组和对照组.建立大鼠产后失血性休克再灌注模型,观察肾脏的病理组织学改变并检测血中肌酐(Cr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)的水平和肾组织中丙二醛(MDA)、过氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽-过氧化物酶(GSH-PX)3种抗氧化损伤指标的活性.各组间指标的比较采用SNK法分析.结果 (1)缺血再灌注组肾脏间质灶状出血,肾小球萎缩,肾小管肿胀;缩宫素处理组肾脏间质出血明显减轻,肾小球及肾小管结构基本正常.(2)缺血再灌注组Cr(151.58±14.31) μmol/L,BUN(48.73 ±2.48)mmol/L;缩宫素处理组Cr(83.43 ±4.67) μmol/L,BUN(37.57±0.50) mmol/L;两组比较差异有统计学意义(q=3.1551,3.1526;P ＜0.05).(3)缺血再灌注组,肾组织中MDA(0.88 ±0.13) nmoL/mg,SOD(28.54±1.31) U/mg,GSH-PX(2.94±0.24) U/mg;而缩宫素处理组MDA(0.12 ±0.56) nmol/mg,SOD(52.23±2.29) U/mg,GSH-PX(5.83±0.14) U/mg,两组比较差异有统计学意义(q=3.8293,3.1232,2.9756;P ＜0.05).结论 缩宫素对产后失血性休克大鼠再灌注后的肾脏病理改变和肾功能具有一定的保护作用,其机制可能与抑制脂质过氧化反应有关.
