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开胸术后重症肺炎诊治分析
开胸术后普通肺炎比较,重症肺炎临床表现和影像学表现典型、绝大多数患者容易获得病原学证据,从而诊断准确,是心胸外科围手术期处理的重点.因此,加强对重症肺炎的研究,是研究和控制心胸外科重症监护室HAP发生、演变和预后的一种重要手段.
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特发性男性不育药物治疗的相关问题
自从1992年发明卵细胞浆内单精子注射(ICSI)治疗男性不育以来,对难治性男性不育的治疗取得突破性进展,过去曾广受关注的经验性治疗方法正逐渐淡出人们的视野,但传统方法理应受到高度重视,药物作为传统治疗方法是重要的手段之一,并往往被首先采用.药物治疗男方因素引起的不育,首先应该找到引起不育的真正原因,并根据原因对症下药.遗憾的是,到目前为止对很多男性不育的真正病因并不能确定,临床经常诊断的所谓无精子症、少弱畸形精子症等,也只是对精液分析结果进行病理分类,并不能确切知道精液产生这样病变的原因.所以,尽管治疗男性不育的药物种类很多,也多为经验性治疗.药物治疗应注重适应证与治疗时机的选择、药物联合应用、针对不同病因的综合治疗以及与辅助生殖技术(ART)的适时链接.
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消化不良两种治疗模式SF-36和Glasgow评分及临床经济学评价
目的探讨经验性治疗(症状-HP检验-治疗)和胃镜检查后治疗(症状-内镜或内镜+B超检查-治疗)两种治疗模式的消化不良Glasgow评分(Glasgow dyspepsia severity score)和简化36医疗结果研究量表(Medical outcomes study short-form 36 即SF-36)评分及临床经济学评价的差别.方法对门诊就诊的年龄≤45岁具备腹痛或不适、餐后饱胀感、腹胀、呃逆、早饱、恶心、食欲不振、呕吐、烧心感、嗳气、返酸等一系列症状之中的一种或一种以上症状且无报警症状的病人209例,随机分为经验性治疗和胃镜检查后治疗两组,并随访12个月,比较两组间在治疗前、治疗后1个月及12个月的SF-36和Glasgow评分和后两者的直接经济费用.结果治疗前的两组SF-36评分的躯体机能综合评分(PCS)、精神机能综合评分(MCS)和Glasgow评分均无统计学差异,经过两种模式的治疗后均有显著改善,但从组间比较来看,仅SF-36中的MCS有显著差异,PCS和Glasgow评分无论是短期或长期均无明显差异.临床经济学评价两组在近期直接治疗费用有统计学显著性差异(P＜0.05),但远期直接治疗费用无统计学差异.结论经验性治疗在两组病人中无论是从生活质量的改善或者消化不良症状的改善还是远期费用来看,与胃镜检查后治疗比较,均无统计学显著差异.故认为经验性治疗在一定条件下与胃镜检查后治疗同样安全有效,且可避免病人胃镜检查痛苦,可作为符合该条件的病人尤其是惧怕接受胃镜检查病人的首选治疗模式.
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肺部真菌感染的治疗药物(一)
早期治疗侵袭性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的关键,但确诊十分困难.预防性及经验性治疗将导致耐药菌增多,故何时开始抗真菌治疗存在较大争议.
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抗菌药物的经验性治疗
合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用合适的药物及治疗方案.但细菌培养和药敏试验需数天出结果,在致病菌尚未明确前,为及时治疗感染性疾病,医师通常根据患者临床资料先大致推断可能的致病菌,并给予"抗菌药物经验性治疗".
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氟康唑经验性治疗17例拟诊老年肺真菌病院内感染患者疗效分析
目的 探讨氟康唑对老年肺真菌病院内感染拟诊患者的治疗.方法 对2011年3～9月17例住院老年肺真菌病院内感染拟诊患者进行经验性治疗并对疗效和不良反应进行研究.结果 氟康唑对本组老年肺真菌病院内感染患者的临床治愈率为70.6％；总有效率为94.1％；不良反应发生率为5.9％,无严重不良反应发生.结论 氟康唑对拟诊老年肺真菌病患者进行早期经验性治疗具有较好的疗效和安全性.
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中西医结合经验性疗法对功能性便秘患者临床疗效及生活质量的影响
目的:观察中西医结合经验性疗法治疗功能性便秘的临床疗效及对生活质量的影响.方法:将40例患者给予中西医结合经验性治疗4周,观察治疗前、疗程结束时、随访1周、1个月、3个月的便秘情况,并予评分量化比较；采用便秘患者生存质量量表(PAC-QOL)自评量表评定治疗前及随访3个月患者生活质量的改变.结果:随访3个月,痊愈6例,显效9例,有效10例,无效15例,治愈率15.0％,总有效率62.5％；随访3个月,便秘主要症状积分较治疗前有明显减低(P＜0.05),与随访1个月相比无明显差异性；随访3个月,PAC-QOL自评积分较治疗前明显减低(P＜0.05),但与健康人群比较仍偏高(P＜0.05),与便秘症状成Pearson正相关(P＜0.05).结论:中西医结合经验性疗法治疗慢性功能性便秘具有相对稳定的中远期疗效,能显著提高患者生活质量.
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慢性咳嗽经验性诊治体会
慢性咳嗽是临床常见症状,因慢性咳嗽就医的患者约占呼吸科门诊的14％～23％.长期咳嗽可影响日常工作和生活,夜间剧烈咳嗽影响睡眠,严重者引起声音嘶哑和声带损伤,甚至导致咳嗽晕厥综合征,给患者带来生理和心理的痛苦[1].我国地域辽阔,东西部地区经济发展不平衡,医疗资源分布不平衡,很多基层医院不具备上述相关检查设备,且很多患者经济条件有限,受上述条件的制约,在我国很多地区难以开展病因学诊断和治疗,只能进行经验性治疗.因此,通过对经验性治疗的深入研究,探索病因分布情况确定经验性治疗的有效方法,以进一步提高经验性治疗的有效率,对提高我国慢性咳嗽的诊治水平有重要意义.
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社区获得性肺炎诊断和治疗指南临床应用调查及490例病例分析
目的 了解临床医师对社区获得性肺炎诊断和治疗指南(简称指南)的认识、执行情况以及是否按照指南诊治对预后的影响.方法 在北京6家医院的医生中进行对指南的认识以及实施情况的问卷调查,同时回顾性分析2002年1月1日至2003年12月31日北京5家医院因社区获得性肺炎(CAP)住院的490例患者的资料,结合指南对其经验性治疗及转归进行分析.结果 发放问卷250份,收回224份,回收率为89.6%,有效问卷210份.除了肺炎链球菌,大多数医生对其他病原体,特别是非典型病原体在CAP中的地位认识很局限.被调查的呼吸科医生中按照中华医学会呼吸病学分会制定的指南进行诊治的仅占46.0%(97/210).82.4%(173/210)的医生根据具体情况有选择地给予初始经验性用药.79.5%(167/210)的医生常规进行病原学检查,84.3%(177/210)的医生认为病原学检查对选用抗生素很有帮助.被调查的490例病例中,非典型病原体感染占6.7%(33/490).初始经验性治疗总有效率为84.5%(414/490),与中华医学会呼吸病学分会指南和美国胸科学会(ATS)指南所建议的初始治疗方案相符合的病例分别占46.7%(229/490)和26.7%(131/490).按照指南治疗和不按照指南治疗的有效率比较无明显区别.依据病原学治疗与不依据病原学治疗的治愈率没有明显区别.结论 真正按照中华医学会呼吸病学分会指南进行分组治疗的患者所占比例较小,然而绝大多数患者治愈,按照与不按照指南治疗的有效率没有明显区别;抗生素有过度应用之嫌,需要进一步推进指南的应用.
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多重耐药时代经验性治疗的抗菌药物定位
细菌耐药已成为全球不容忽视的问题.抗生素选择性压力是导致和加速耐药性产生的主要因素,包括不适当的选用抗菌药物、药物剂量或疗程不足及抗菌药物质量低劣等[1].为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,有效控制细菌耐药,2011年我国制定了“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”和“抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)”[2-3].2012年,为进一步巩固2011年专项整治成果,制订了“2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”[4].新方案不仅提出要加大抗菌药物临床应用相关指标的控制力度,同时还要对2011年度院、科两级抗菌药物使用率及使用强度的应用情况开展调查.总之,限制和减缓细菌的耐药性已成为当务之急,而降低抗菌药物的使用率和使用强度已成为我国抗生素管理的核心内容.
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本期导读
本刊2016年39卷第4期发表的“中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南（2016年版）”中明确将成人社区获得性肺炎分为细菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎及病毒性肺炎，强调了病毒感染在成人社区获得性肺炎发病中的重要性及针对性治疗。为此，本刊总编辑刘又宁教授在总编随笔栏目中对这一问题进行了进一步的解读，文章中提到“迄今为止，世界各主要学术团体发布的成人社区获得性肺炎指南中都未深入探讨病毒的病因学价值，主要原因可能是现有方法很难肯定检出的病毒就是社区获得性肺炎的致病原。笔者也认为，即使在非流行季节，成人也会发生病毒所致的原发性社区获得性肺炎。儿童，特别是5岁前，病毒在社区获得性肺炎中的重要性要超过细菌，随着年龄增长，病毒减少、细菌增多也是公认的事实。但＇折点＇是多大年龄，是否随着老龄化病毒又重新增多，这些问题都不清楚，所有这些基本问题都还有待进一步研究，结论不能先于必要的研究而得出，特别是我们自己的工作尚十分薄弱。非常重要的现实问题是，当经验性治疗成人社区获得性肺炎时，应当选择抗生素，抗病毒药，还是二者联用。笔者个人观点是，除非在特定病毒流行期间（如流感、禽流感、腺病毒等），一般还是选择单用抗生素，只有儿童轻症社区获得性肺炎，临床又很符合病毒感染者才能单用抗病毒药。除流感病毒外，对于社区获得性肺炎常见的其他病毒，更没有任何有效药物。”该文对于深入探讨病毒性感染在社区获得性肺炎中的地位及其治疗起到了抛砖引玉的作用，同时在“论坛”栏目中也发表了曹彬撰写的“关注成人社区获得性肺炎中病毒性肺炎的诊治”一文，欢迎大家阅读并参与讨论。
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社区获得性肺炎治疗中的几个重要问题
1 初始治疗中的抗菌药物选择问题社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的初始抗菌药物治疗均为经验性治疗,初选择的抗菌药物恰当与否对患者(尤其是重症患者)的预后和总体诊疗费用均会产生很大影响,如何在保证疗效的同时避免广谱抗生素的滥用一直是备受关注的问题.
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抗感染经验性治疗与靶向治疗的统一及其实践
一、问题的由来每种抗微生物药物均有其特定的抗微生物谱,即使广谱或所谓超广谱抗生素仍不能覆盖所有细菌,因此临床抗感染治疗应根据病原体选择具有高度针对性或敏感的抗生素,即靶向治疗(target therapy).正因如此,感染性疾病的分类也发生了变化,如肺炎,逐渐摒弃按解剖学分类,转为按病原学分类,这无疑是感染性疾病及其治疗的一大进步.但是,临床实践中并不总是能够实现上述理想治疗目标,抗生素经验治疗(empiric therapy)成为初治疗的基本手段,而某些感染在临床上始终难以明确病原,整个治疗过程只能是经验性的.这就形成当前抗感染治疗领域中理想与现实之间的矛盾,由此引发微生物学家、抗菌药物学家同临床学家间的争论.如何认识经验性治疗与靶向治疗的争论及在实践中怎样将二者统一起来是推进抗生素合理应用、改善临床疗效、减少细菌耐药的重要一环.
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以经验性治疗为主的慢性咳嗽诊治研究
目的 通过经验性治疗为主的慢性咳嗽症治方法的研究,探索易于临床广泛推广应用的慢性咳嗽诊治方法提供帮助.方法 研究对象为具备以下特征的患者:①慢性咳嗽超过8周;②X线胸片正常;③正在或近期服用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin convirting enzyme lngibitors,ACEI)类药物;④胸部恶性肿瘤;⑤慢性心肺疾病;⑥目前吸烟大于10支/d;⑦有粉尘和职业刺激物质接触史.进行相关病史采集及支气管激发试验后,根据经验性治疗结果进行相关疗效评价及病因学分析.结果 101例患者接受了随访.失访35例.支气管激发试验阳性率为28.7%(29/101例).拟诊咳嗽变异型哮喘(cough variability asthma,CVA)30例(29.7%,30/101例),针对性治疗有效率77.8%;拟诊上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)54例(53.5%,54/101例),经验性治疗有效率57.4%;拟诊胃食道相关性咳嗽(gastro-esophageal regurgitation cough,GERC)17例(16.8%,17/101 例),经验性治疗有效率76.4%.经以上流程诊治后,症状缓解>1/3为有效,其治疗总有效率为66.3%(67/101).结论 以经验性治疗为主的策略治疗有效率高,诊疗费用低,适合在中国等发展中国家推广.
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男性骨质疏松症：诊断和治疗
一、诊断方法及其诊断意义 凡符合下述3条之一者作骨密度检查：①轻微外伤后骨折，查体发现脊椎骨折。②骨X线片 的骨质丢失征象。③相关于骨质疏松的各种危险因子。骨密度(BMD)正常者应定期随访复查B MD。BMD降低值>1.0 SD者，仍缺乏合理诊断的，称为“特发性骨质疏松”，可以考虑骨活 检，也可考虑作经验性治疗。 T值(T-score)是男或女性骨峰值的标准差(SD)。各国均借用WHO关于女性骨质疏松的定义， 男性骨密 度减少量≤1.0 SD者为正常；>1.0 SD为骨量减少；≥2.5 SD为骨质疏松症，伴1个以上 部位骨折为严重骨质疏松。 1.病史、查体、常规和骨代谢转化率的生化检查 骨痛见于重症骨质疏松或伴骨折者。有时出现肌无力。骨质疏松症尽管比较严重，可无任何 症状。查体可见驼背，偶见甲状旁腺腺瘤。
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克林霉素在治疗腹腔内感染中的应用
腹腔内感染为常见的外科感染,其处理原则为外科治疗及合理应用抗生素.Wilson和Faulkner[1]依据腹腔内感染的发生部位及病因将其分为三类:(1)上消化道疾病所致腹腔内感染(upper gastrointestinal tract infection, UGI),其中包括胆囊炎、胆管炎、胃及十二指肠溃疡穿孔、膈下脓肿、非特异性腹膜炎等.(2)各种类型的阑尾炎(complicated appendicitis, CAPPX),其中包括坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔、阑尾炎性腹膜炎、阑尾脓肿等.(3)下消化道疾病所致腹腔内感染(lower gastrointestinal tract infection, LGI),其中包括远端回肠及结肠穿孔、继发于回、结肠功能紊乱的腹腔内脓肿、远端回肠及结肠的坏死、继发于回、结肠功能紊乱的腹膜炎等.在临床实践过程中,由于感染的确切部位通常难以完全肯定,而且短时间内细菌培养及药敏试验无法指导临床抗生素的选择,故腹腔内感染的抗菌治疗通常为经验性治疗.
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老年真菌性败血症16例临床分析
目的 探讨老年真菌性败血症的临床特点,可能的相关因素,病原菌分布及预后,为临床诊治提供参考.方法 收集2006年1月-2010年12月干部病房16例真菌性败血症患者的临床资料进行回顾性分析.结果 真菌性败血症占同期所有诊断败血症的15.09％;高龄、严重的基础疾病、长时间住院、应用广谱抗菌药物、留置静脉导管及体腔引流管等为可能相关因素;治愈率为68.75％.结论 重视老年真菌性败血症的检测及尽早开始有效经验性抗真菌治疗,有利于改善患者的预后.
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急性白血病患儿合并败血症病原学及临床特点分析
目的 探讨急性白血病(AL)合并败血症患儿的病原学特点和临床相关因素,为临床合理使用抗菌药物提供科学依据.方法 收集2008年6月-2011年6月240例AL血培养阳性患儿病例,并回顾性分析其病原学特点、感染部位、感染相关因素、治疗及转归.结果 AL合并败血症患儿检出前3位病原菌依次为大肠埃希菌占23.33％、表皮葡萄球菌占11.67％、肺炎克雷伯菌占10.83％;革兰阴性菌对碳青霉烯类抗菌药物敏感率为100.00％,革兰阳性菌对万古霉素及利奈唑胺敏感率为100.00％;发热6h内及时经验应用抗菌药物疗效显著(P＜0.05);中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且粒细胞缺乏持续时间≥7d患儿败血症发生率显著升高(P＜0.05).结论 AL合并败血症患儿检出的病原菌革兰阴性菌多于革兰阳性菌,其与粒细胞缺乏持续时间密切相关,早期经验性应用抗菌药物十分重要.
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联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验性治疗
目的评价经验性联合抗生素治疗粒细胞缺乏伴发热感染的临床效果.方法结合分析我院2001年1月至2003年12月间病原菌流行病学资料,把202例接受预处理或化疗后粒细胞缺乏期感染患者分3组给予经验性治疗:碳青酶烯类抗生素联合万古霉素治疗组84例、单用碳青酶烯类抗生素治疗组78例和头孢类抗生素或喹诺酮类治疗组40例.结果碳青酶烯类联合万古霉素有效率为93%,碳青酶烯类单药组66%,头孢类或喹诺酮类组有效率为30%.结论结合G+菌分离率和致病率逐年升高特点,碳青酶烯类抗生素联合万古霉素一线治疗粒缺期感染可能是有效的治疗策略.
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伏立康唑治疗造血干细胞移植患者侵袭性真菌病的对照研究
目的：比较伏立康唑用于经验性治疗与诊断驱动治疗在造血干细胞移植（HSCT ）患者侵袭性真菌病（IFD）的疗效、安全性及治疗费用。方法对2011年2月－2014年3月接受HSCT的患者随机分为经验性治疗组121例，诊断驱动治疗组119例，观察两组患者自预处理开始至移植共60 d临床资料，对于预处理后粒细胞缺乏期应用广谱抗菌药物治疗4d以上仍持续发热的患者，应用伏立康唑经验性治疗或诊断驱动治疗，对其治疗结果进行分析。结果经验性治疗组和诊断驱动治疗组患者总体生存率分别为95．0％和93．3％（ P＝0．607），因伏立康唑无效退出的患者经验性治疗组和诊断驱动治疗组退出率分别为14．3％和29．0％；因应用伏立康唑发生不良反应退出的患者经验性治疗组和诊断驱动治疗组退出率分别为10．2％和3．2％；两组患者不良反应发生率及因不良反应而退出率差异均无统计学意义；但临床诊断和确诊 IFD的患者分别为2．5％和9．2％（ P＝0．029）。结论与经验性治疗相比，诊断驱动治疗虽然增加了IFD的诊断率，但未降低总体生存率，并且显著降低了抗真菌治疗的治疗率。
